职业卫生申报表.docx
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职业卫生申报表
附件3：
职业卫生示范企业申报表
申报单位（盖章）
法定代表人（签名）
主管部门
申报日期
目录
1.用人单位基本情况表
2.用人单位机构组织图（另附）
3.主要工艺描述及生产工艺流程图（另附）
4.主要工种描述（另附）
5.有毒有害因素分布图（另附）
6.使用原材料清单（另附）
7.有毒有害因素监测结果汇总表（另附）
8.防护设施台帐（另附）
9.个人防护用品台帐（另附）
10.职业病人清单（另附）
11.应急救援预案（另附）
12.职业卫生管理制度（另附）
13.职业病防治工作总结报告（企业）（另附）
14.职业卫生示范企业自评分表
15.初审意见
16.组现场评审意见
17.领导小组审查意见
一.用人单位基本情况表
申报单位
邮编
申报单位地址
传真
法定代表人
电话
职业卫生负责人
电话
职业卫生监管部门
电话
企业规模*
企业注册类型*
行业分类*
行业主管部门
全年总产值
万元
全年总利税
万元
年末职工人数
生产工人数
接触职业病危害因素人数
接触职业病危害
因素女工人数
职业病病人数
年内新增职业病病人数
全年职业卫生工作
总费用
万元
其中
1．防护设施费用
万元
2．个人防护用品费用
万元
3．职业病诊断治疗费用
万元
4．监测仪器设备费用
万元
5．宣传培训费用
万元
6．接受监督费用
万元
7、参加评审费用
万元
主要职业病危害
建厂时间
填表部门
填表人
注*：
见填表说明
二.用人单位机构组织图
三.用人单位主要工艺描述及生产工艺流程图
四.主要工种描述
五.用人单位有毒有害因素分布图
六.使用原材料清单
七.有毒有害因素监测结果汇总表
八.防护设施台帐
九.个人防护用品台帐
十.职业病人清单
十一.应急救援预案
十二.职业卫生管理制度
十三.职业病防治工作总结报告（企业）
十四.职业卫生示范企业自评分表
十五.职业卫生示范企业自评分表
项目
内容
扣分依据
得分
备注
1、
组织机构和规章制度建设
（110分）
1.1设立职业病防治领导机构
1.2设置职业安全卫生管理机构
1.3配备专职或兼职的职业卫生专业人员
1.4建立健全职业卫生管理制度
1.5设置岗位操作规程
1.6建立健全职业卫生档案
1.7建立健全劳动者健康监护档案
1.8建立、健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度
1.9确保职业病防治管理必要的经费投入
1.10依法参加工伤保险
1.11申报职业病危害项目
2、
材料和设备管理
（25分）
2.1在可能产生职业病危害的设备的醒目位置设置警示标识和中文警示说明
2.2使用、生产、经营可能产生职业病危害的化学品，有中文说明书
2.3有毒物品的包装有警示标识和中文警示说明
3、
作业场所管理
（40分）
3.1有害和无害作业分开
3.2可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，设置报警装置
3.3可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，配置冲洗设备
3.4放射工作场所配置报警装置
3.5高毒作业设置淋浴间
3.6高毒作业设置更衣室
3.7高毒作业设置物品存放专用间
4、
作业场所职业病危害因素的监测
（20分）
4.1专人负责职业病危害因素日常监测
4.2检测、评价结果存入用人单位职业卫生档案
5、
履行告知义务
（60分）
5.1在醒目位置公布有关职业病防治的规章制度
5.2签订劳动合同，并在合同中载明可能产生的职业病危害及其后果
5.3场所职业病危害因素监测、评价结果告知
5.4告知劳动者职业健康体检结果
5.5对于患职业病或职业禁忌症的劳动者企业应告知本人
6、
防护设施和个人防护用品（50分）
6.1职业病防护设施配备齐全并建立台帐
6.2按标准配备符合防治职业病要求的个人防护用品并有记录
7、
职业健康监护
（60分）
7.1按规定组织上岗前的职业健康检查
7.2按规定组织在岗期间的职业健康检查、禁止安排有职业禁忌症的劳动者从事接触职业病危害的作业
7.3按规定组织离岗时的职业健康检查
7.4调离并妥善安置有职业健康损害的劳动者
7.5职业健康监护档案符合要求，并妥善保管
7.6对遭受急性职业病危害的劳动者进行健康检查和医学观察
7.7不安排未成年、孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业
7.8禁止使用童工
7.9对从事接触职业病危害的作业劳动者，给予适当岗位津贴
8、
职业病危害事故的应急救援
（25分）
8.1建立健全职业病危害事故应急救援预案
8.2应急救援设施完好
9、
职业卫生培训（30分）
9.1对上岗前的劳动者进行职业卫生培训
92定期对在岗期间的劳动者进行职业卫生培训
10、
职业病诊断与病人保障
（30分）
10.1及时向卫生行政部门报告职业病人及疑似职业病人
10.2向所在地劳动保障部门报告职业病人
10.3安排疑似职业病人进行职业病诊断
10.4安排职业病人进行治疗、定期检查、康复
10.5妥善安置职业病人
11、群众监督
（50分）
11.1建立工会组织
11.2设立工会劳动保护监督检查网络
11.3开展群众监督活动
11.4平等协商，签订集体合同
合计得分（总分500分）
十六.初审意见
镇（街道）审查意见：
（盖章）
年月日
十七.现场评审意见
现场评审意见：
年月日
十八.评选领导小组审查意见
《职业卫生示范企业申报表》填表说明
一、企业规模：
根据原国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏中填入相应代码。
参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。
表1企业规模代码表
代码
企业规模
代码
企业规模
1
特大型
5
中二型
2
大型一档
6
小型
3
大型二档
7
其它
4
中一型
二、企业注册类型：
按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。
事业单位不填写此项。
表2企业注册类型代码表
代码
企业注册类型
代码
企业注册类型
110
国有企业
160
股份有限公司
120
集团企业
170
私营企业
130
股份合作企业
190
其它企业
140
联营企业
200
港、澳、台商投资企业
150
有限责任公司
300
外商投资企业
三、行业分类：
按国家标准《国民经济行业分类》（GB4754-2002）划分。
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