口腔主治医师考试 相关专业知识 第四章 口腔正畸学.docx

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口腔主治医师考试相关专业知识第四章口腔正畸学

第四章　口腔正畸学

　　一、定义

　　口腔正畸学：

　　研究错（牙合）畸形病因机制、诊断分析及预防和矫治

　　错（牙合）畸形

　　绝大部分是儿童生长发育过程中由于先天遗传因素或后天环境因素，疾病、不良习惯、替牙异常等影响牙、颌骨、颅面正常发育，导致牙排列不齐、上下牙弓间的（牙合）关系异常、上下颌骨大小形态位置异常

　　发病机制

　　牙量与骨量、牙与颌骨、上下牙弓、上下颌骨、颌骨与颅面之间不协调

　　也可生长发育完成后因外伤、牙周病等原因而造成错（牙合）畸形

　　二、患病率

　　乳牙期51.84%，替牙期71.21%，恒牙期72.92%

　　三、临床表现

　　个别牙错位

　　近中错位、远中错位、唇（颊）向错位、舌向错位、低位、高位、旋转、斜轴、易位

　　临床表现

　　牙弓形态和牙排列异常：

牙弓狭窄、腭盖高拱；牙列拥挤、牙列疏松；牙弓、颌骨、颅面关系异常。

　　前牙深覆（牙合）、前牙深覆盖。

　　前牙反（牙合）、双颌前突。

　　前牙开（牙合）、一侧反（牙合）。

　　四、危害性

　　局部危害

　　影响牙颌面的发育

　　影响口腔健康

　　影响口腔功能

　　影响容貌外观

　　全身危害

　　咀嚼功能明显降低

　　引起消化不良及胃肠疾病

　　影响外观

　　影响社交及职业选择

　　造成精神和心理异常

　　五、矫治方法

　　预防矫治

　　阻断矫治

　　一般矫治

　　外科矫治

　　矫治方法

　　预防矫治

　　在牙、颌、颅面的胚胎发育和后天发育过程中，各种先天或后天的环境因素均可影响其发育而造成错（牙合），采取各种预防措施来防止各种错（牙合）的发生

　　阻断矫治

　　错（牙合）是在儿童生长发育过程中形成，错（牙合）发生的早期，通过简单的方法进行早期矫治，阻断错（牙合）向严重方向发展，将牙、颌、面的发育导向正常称为阻断矫治

　　一般矫治

　　最常用，可摘矫治器、固定矫治器、功能矫治器等

　　外科矫治

　　生长发育完成后，严重的骨性错（牙合）用外科手术矫治

　　正颌外科或外科正畸

　　六、矫治器

　　固定矫治器目前世界应用最广泛为方丝弓矫治器

　　可摘矫治器较多用于预防性及阻断性矫治器

　　功能性矫治器主要特点是矫治牙的矫治力主要来源于患者口颌系统肌力

　　七、矫治标准：

个别正常（牙合）

　　八、矫治目标：

平衡、稳定、美观

　　正常（牙合）

　　个别正常（牙合）

　　轻微错（牙合）畸形，对生理过程无大妨碍，都可列入正常（牙合）

　　此正常范畴内的个别（牙合）彼此不同

　　理想正常（牙合）

　　Angle提出的，保存全副牙齿，牙齿在上下牙弓排列的很整齐，上下牙尖窝关系完全正确，上下牙弓（牙合）关系非常理想

　　Andrews正常（牙合）标准

　　1.磨牙关系上6近中颊尖咬合于下6近中颊沟；同时上6远中颊尖远中斜面咬合于下7近中颊尖的近中斜面

　　2.牙齿近远中倾斜（冠角、轴倾角）正常的冠角大都为正值

　　3.牙齿唇（颊）-舌向倾斜（冠倾斜、冠转矩）

　　4.旋转无

　　5.间隙无

　　6.牙（牙合）曲线下颌Spee曲线；上颌补偿曲线

　　颅面部的生长发育

　　一、概述

（一）颅面和口腔生长发育与错（牙合）畸形关系

　　彼此影响，互为因果，相互制约

（二）颅面和口腔生长发育的规律

　　生长：

细胞增殖和细胞间质增大，形态变化

　　发育：

细胞脏器功能上的分化和完成

　　生长发育的规律

　　构成生物体的各部位和组织系统同期并非同样比率生长发育

　　1.一般型（I型）肌肉、骨骼、身高体重、颌面部均呈‘S'状进行

　　2.神经系型（II型）脑、脊神经系统、颅底6岁左右发育到90%

　　3.性器官型（III型）睾丸、卵巢等与神经系统相反，青春期后显示明显

　　4.淋巴系统型（IV型）胸腺、淋巴等12岁达顶峰，以后下降20岁达正常

　　1.机体生长的快速期与慢速期

　　2.颌面部生长的四个快速期

　　第一快速期：

3w-7m乳牙萌出

　　第二快速期：

4-7y第一恒磨牙萌出

　　第三快速期：

11-13y第二恒磨牙萌出

　　第四快速期：

16-19y第三恒磨牙萌出

　　快速期之间是缓慢期。

第二、第三快速期对正畸临床意义较大

　　中国儿童：

女平均9-10岁男12-13进入青春迸发期

　　牙列与（牙合）的发育

　　（三）替牙间隙及乳恒牙牙量补偿

　　替牙间隙=（III+IV+V）-（3+4+5）

　　上颌0.9-1mm下颌1.7-2mm

　　①乳牙有适当牙间隙

　　②恒切牙萌出偏唇

　　③尖牙间牙弓宽度增宽

　　④双尖牙偏颊，增加牙弓宽度

　　⑤乳恒牙大小比例协调

　　⑥替牙间隙调节作用

　　（四）影响（牙合）发育的因素

　　正常（牙合）的建立，不仅有赖于牙齿的正常发育、正常萌出及正常功能，还有赖于牙槽骨、颌骨及整个颅面部的正常发育，也依赖机体的整体发育。

　　还要受到遗传、先天、代谢、营养，内分泌等因素和外围环境的影响，是一个多因素广泛联系而复杂的过程。

　　（五）乳磨牙终末平面的类型对恒磨牙关系的影响

　　1.垂直型　利于下颌第一恒磨牙的近中移动，形成中性关系

　　2.近中型　轻度的下颌第一恒磨牙的近中移动，仍可形成安氏一类关系

　　3.远中型　极易造成上颌第一恒磨牙建（牙合）形成远中关系

　　（六）暂时性错（牙合）的表现

　　由于恒牙的萌出及乳牙的替换，可有下列现象出现，一般可在生长发育中自行调整，不需要矫治。

　　1.上颌左右中切牙之间在萌出早期出现间隙。

　　2.上颌侧切牙初萌时，牙冠向远中倾斜。

　　3.恒切牙萌出初期，可能因较乳牙大，出现轻度拥挤现象。

　　4.上下颌第一恒磨牙建（牙合）初期，可能为尖对尖（牙合）关系。

　　5.上下恒切牙萌出早期，可出现前牙深覆（牙合）。

　　错（牙合）畸形的病因

　　分为遗传因素和环境因素两大类

　　根据环境因素发生的不同时间性，可分为先天因素和后天因素

　　此处仅叙述口腔不良习惯导致错（牙合）畸形的临床表现及形成机制

　　口腔不良习惯约占各类错（牙合）畸形病因的1/4。

　　一、吮指习惯

　　儿童在2～3岁前有吮指习惯，4～6岁后逐渐减少自行消失

　　影响因素：

吮指部位、颊肌收缩的张力及吮吸时姿势

　　吮拇指：

前牙圆形开（牙合）畸形，上颌牙弓狭窄，上前牙前突，开唇露齿，并伴有后牙反（牙合）

　　吮小指或示指：

一般形成局部小开（牙合）

　　长期吮指习惯诊断重要标志：

胼胝，手指弯曲

　　二、舌习惯

　　舔松动乳牙、乳牙残根或初萌出恒牙，长期持续形成伸舌或舔牙习惯

　　伸舌习惯：

局部开（牙合），间隙成梭形，舌前伸下颌前移，造成下颌前突畸形

　　舔牙习惯：

替牙期常用舌尖舔初萌下前牙或松动乳牙，致下前牙唇倾，牙列间隙，甚至前牙反（牙合）

　　舔牙习惯同时发生在上下前牙双牙弓或双颌前突畸形

　　三、唇习惯

　　1.咬下唇习惯　上前牙唇倾、前突并出现上颌牙列间隙

　　阻碍下牙弓及下颌骨向前发育，形成下前牙拥挤、前牙深覆盖、下颌后缩、开唇露齿等畸形

　　2.咬上唇习惯　形成机制与咬下唇者相反，可形成前牙反（牙合），上颌前牙舌倾、下颌骨前突及近中错（牙合）等畸形

　　3.覆盖下唇习惯　前牙严重覆盖，加重上前牙唇倾程度，下颌远中错（牙合）

　　例题

　　造成前牙开（牙合）表现的因素不包括

　　A.吮指

　　B.口呼吸

　　C.咬笔

　　D.咬上唇

　　E.后牙牙槽骨高度发育过度

『正确答案』B

『答案解析』口呼吸可造成腭盖高拱，而不是前牙开（牙合）。

　　最常见原因：

口腔不良习惯

　　异常吞咽：

　　上颌前突，下颌后缩，前牙开（牙合）

　　四、偏侧咀嚼习惯

　　一侧后牙区不存在后牙咬合关系

　　下颌骨经常向咀嚼侧偏斜，下颌中线也偏向咀嚼侧

　　咀嚼侧的咬合关系趋于远中关系，而废用侧的咬合关系趋于近中关系

　　长期会引起颜面部结构骨性不对称

　　五、咬物习惯

　　咬物往往固定在牙弓的某一部位，导致局部开（牙合）畸形

　　六、睡眠习惯

　　面部结构的不对称

　　Angle错（牙合）分类法

　　一、第一类错（牙合）—中性错（牙合）

　　上下颌骨及牙弓近、远中关系正常，磨牙关系为中性关系

　　若口腔内全部牙齿排列整齐而无错位，即称为正常（牙合）；

　　若有错位者，则称为中性错（牙合）或第一类错（牙合）。

　　第一类错（牙合）可表现有前牙拥挤、上牙弓前突、双牙牙突、前牙反（牙合）及后牙颊、舌向错位等。

　　二、第二类错——远中错（牙合）

　　下牙弓及下颌处于远中位置，磨牙为远中关系

　　若下颌后退1/4个磨牙或半个前磨牙的距离，即上下第一恒磨牙的近中颊尖相对时，称为轻度远中错（牙合）关系或开始远中错（牙合）

　　若下颌或下牙弓处于更加远中的位置，完全的远中错（牙合）关系

　　第二类第一分类：

磨牙为远中错（牙合）关系，上颌前牙唇向倾斜

　　第二类第一分类，亚类：

只有一侧磨牙为远中关系，另一侧为中性关系

　　第二类第二分类：

磨牙为远中错（牙合）关系，还有上颌前牙舌向倾斜

　　第二类第二分类，亚类：

只有一侧磨牙为远中关系，另一侧为中性关系

　　第二类第一分类的症状可表现为上颌前突、前牙深覆盖、深覆（牙合）、开唇露齿等

　　第二类第二分类的症状可能有内倾型深覆（牙合）、面下部过短、颏唇沟较深

　　三、第三类错——近中错（牙合）

　　下牙弓及下颌处于近中位置，磨牙为近中关系

　　若下颌前移1/4磨牙或半个前磨牙的距离，即上第一恒磨牙的近中颊尖与下第一恒磨牙远中颊尖相对，称为轻度近中错（牙合）关系或开始近中错（牙合）。

　　第三类，亚类：

一侧磨牙为近中错（牙合），而另一侧为中性关系。

　　第三类错（牙合）可表现为前牙对刃、反（牙合）或开（牙合）、上颌后缩或下颌前突。

　　错（牙合）畸形的检查诊断与矫治方法

　　一、模型检查的内容

　　1.拥挤度分析

　　2.替牙期拥挤度的预测

　　3.牙齿大小协调性—Bolton指数分析

　　4.牙弓形态测量分析

　　5.牙槽及基骨的测量分析

　　拥挤度分析

　　轻度（I度拥挤）：

牙弓拥挤在2-4mm之间

　　中度（II度拥挤）：

4-8mm之间

　　重度（III度拥挤）：

>8mm

　　正畸矫治牙列拥挤总原则是：

减少牙量或增加骨量

　　最常见的牙齿移动方式：

倾斜移动

　　整体移动所需力量是牙倾斜移动所需的2-3倍

　　◆前牙深覆盖分度：

　　正常0-3mm;

　　Ⅰ°深覆盖3-5mm;

　　Ⅱ°深覆盖5-8mm;

　　Ⅲ°深覆盖大于8mm。

　　◆前牙开（牙合）分度：

（上下切牙切缘垂直距离）

　　Ⅰ°开（牙合）0-3mm;

　　Ⅱ°深覆盖3-5mm;

　　Ⅲ°深覆盖大于5mm

　　常见牙移动类型

　　1.倾斜移动最常见

　　2.整体移动冠根同向等距

　　3.压低\伸长移动

　　4.旋转移动最困难最易复发

　　5.牙转矩

　　决定牙移动方式的是：

力偶矩\力

　　牙根特发性吸收与矫治力无关

　　二、X线头影测量分析

　　X线头影测量

　　牙颌、颅面各标志点描绘出一定的线角进行测量分析，对牙颌、颅面的检查、诊断由表面形态深入到内部的骨骼结构中

　　评价颅面发育最稳定的参考部位：

前颅底（SN平面）

　　X线头影测量的作用：

　　1.研究颅面生长发育

　　2.牙颌、颅面畸形的诊断分析

　　3.确定错（牙合）畸形的矫治设计

　　4.研究矫治过程中及矫治后的牙颌、颅面形态结构变化

　　5.外科正畸的诊断和矫治设计

　　6.下颌功能分析

　　三、乳牙期矫治适应证（3～6岁）

　　1.前牙反（牙合），下颌前突

　　2.后牙反（牙合）

　　3.严重深覆（牙合），远中（牙合）

　　4.凡妨碍颌、面正常发育及功能的不良习惯所造成的开（牙合）、下颌前突等错（牙合）畸形

　　乳牙反（牙合）最佳矫治年龄：

3-5岁

　　四、替牙期矫治适应证（7～12岁）

　　牙列咬合不稳定，变化快，诊断较难，轻度错（牙合），功能发育影响不大可观察

　　1.前牙反（牙合）

　　2.后牙锁（牙合），反（牙合）

　　3.第一恒磨牙严重错位

　　4.个别牙严重错位（包括因多生牙而引起的）

　　5.上下牙弓间关系错乱

　　6.不良习惯未破除造成的各类错（牙合）

　　7.上中切牙间隙在尖牙已萌出而不能关闭者

　　五、恒牙期（12～18岁）

　　第二恒磨牙在12岁左右萌出，为矫治最好时期

　　牙弓及面部宽度改变甚微，牙合发育达最后阶段

　　诊断较明确而肯定

　　六、乳牙期和替牙期错（牙合）的矫治方法

（一）活动矫治器

　　1.（牙合）垫式活动矫治器　纠正前牙反（牙合）

　　及解除咬合锁结

　　2.带翼扩弓活动矫治器　具有翼板，能同时扩大上下牙弓

　　3.螺旋器分裂基托矫治器　根据正畸螺旋器所在部位作用不同

　　4.平面导板矫治器　适用于矫治前牙过高后牙高度不足的低角型深覆（牙合）

　　5.斜面导板矫治器　适用于上颌正常、下颌后缩的远中错（牙合）

（二）功能性矫治器　可摘矫治器，本身并不产生任何机械力，固位一般不严格，其作用是通过改变口面肌肉功能促进发育和颅面生长

　　2.功能性矫治器的适应证

（1）病因学：

主要适用于口面肌肉功能异常所引起的功能性错（牙合）畸形，也能矫治部分早期骨性错（牙合）

　　主要机制是通过促进口颌系统功能状态为牙（牙合）及颅面的发育提供有利环境。

（2）矫治时机：

　　青春生长迸发期前1～2年开始，并持续整个迸发期

　　中国儿童女性平均9～10岁，男性平均12～13岁进入青春迸发期

　　主要使用对象为替牙期患者，乳牙期和恒牙早期也可以使用

　　当面部生长接近完成时其疗效明显受限

　　恒牙列期矫治错（牙合）的最好时期：

　　第二恒磨牙于12岁左右萌出时

　　（3）错（牙合）类型：

　　主要用于矫正长度不调，既用于安氏Ⅱ类错（牙合），也用于安氏Ⅲ类错（牙合），功能性或轻度骨性Ⅲ类

　　可用于矫正高度不高，对深覆（牙合）效果较好，也可用于开（牙合）

　　可用于后牙的宽度不调，但不适用于牙列拥挤、牙齿错位及拔牙病例

　　矫治器

　　一、矫治器的定义

　　矫治器（appliance）是一种治疗错（牙合）畸形的装置，或称正畸矫治器。

它可产生作用力，或由咀嚼肌口周肌功能作用力通过矫治器使畸形的颌骨、错位牙齿及牙周支持组织发生变化，以利于牙颌面正常生长发育。

　　二、矫治器性能的基本要求

　　1.安全。

矫治器对口腔硬、软组织及颌面部无损害，不与唾液起化学反应，不影响牙颌面的正常生长发育和功能。

　　2.舒适。

矫治器的体积尽量小巧，戴用舒适，显露部分尽量少，对美观影响小。

　　3.卫生。

容易洗刷，便于清洁，不要影响口腔卫生。

　　4.好用。

结构简单、牢固，发挥弹力好，力量易于控制，效果好；应具有稳固的支抗，材料应具有足够的强度，发挥作用力部分应便于调整，有利于控制矫治力的方向和大小。

　　三、矫治器的类型

　　1.根据矫治器的作用目的分类

（1）矫治性：

主动矫治，机械力或口周肌功能力

（2）预防性：

预防可能发生的错（牙合）

　　（3）保持性：

保持牙齿固定在新的位置

　　2.据矫治力的来源分类

（1）机械性：

矫治力来源于人工施加的机械力

（2）磁力性：

永磁材料

　　（3）功能性：

利用咀嚼肌或口周肌的功能作用力

　　3.按固位方式分类

（1）固定矫治器：

粘固于牙齿，患者不能取下

（2）活动矫治器：

附于牙齿或黏膜，患者可取

　　四、各类矫治器的优缺点

（一）活动矫治器

　　1.优点

（1）保持矫治器和口腔卫生

（2）避免损伤牙体牙周组织

　　（3）不影响美观

　　（4）能矫治一般常见的错（牙合）畸形

　　2.缺点

（1）基牙无倒凹者，固位相对差，支抗不足

（2）作用力单一，控制牙移动能力不如固定矫治器，牙齿移动方式多为倾斜移动，整体移动难

　　（3）影响发音

　　（4）异物感、取戴麻烦，活动矫治器需要患者积极合作，否则疗效不佳

　　（5）剩余间隙处理难

（二）固定矫治器

（1）固位良好，支抗充足。

（2）能使多数牙移动，整体移动、转矩和扭转等移动容易。

　　（3）能控制矫治牙的移动方向。

　　（4）能矫治较复杂的错（牙合）畸形。

　　（5）体积小，较舒适。

不影响发音和口语训练。

　　（6）临床复诊加力间隔时间长。

　　（7）疗程较短，患者不能自行将矫治器摘下不戴，所以矫治力得以持续发挥。

　　2.缺点

（1）戴用固定矫治器需特别重视口腔卫生保健。

（2）固定矫治技术相对复杂，临床上椅旁操作时间较长。

　　（3）如力量过大，患者不能自行取戴，容易引起牙体、牙周组织的损害

　　错（牙合）畸形的早期矫治

　　一、预防性矫治

（一）乳牙或恒牙早失

　　一般应采用缺隙保持器维持间隙，以便后继恒牙正常萌出

　　1.缺隙保持器的适应证及要求

（1）乳牙早失，X线片显示后继恒牙牙根尚未发育或形成不足1/2，牙冠上覆盖有较厚的骨组织

（2）间隙已缩小或有缩小趋势

　　（3）一侧或双侧多数乳磨牙早失，影响患儿咀嚼功能

　　2.常用的缺隙保持器

（1）个别后牙早失：

丝圈式缺隙保持器

（2）下乳尖牙早失：

可用下颌第一磨牙带环附固定舌弓，在舌弓上焊阻挡丝以维持下牙弓长度

　　（3）多数乳磨牙早失：

活动义齿式缺隙保持器保持缺隙并恢复一定的咀嚼功能

　　（4）缺隙开大矫治器：

磨牙已近中移动，缺隙已缩小，活动矫治器推磨牙向远中

　　（5）恒牙早失患者：

可保持缺隙将来义齿修复，也可视情况经正畸治疗用邻牙代替早失牙

　　【例题】

　　下列不属于缺隙保持器的是

　　A.舌腭弓

　　B.缺隙开大矫治器

　　C.颊屏

　　D.丝圈式固定缺隙保持器

　　E.活动义齿式缺隙保持器

『正确答案』C

『答案解析』颊屏属于功能矫治器，不属于缺隙保持器。

（二）乳牙滞留的处理方法

　　1.诊断

　　常见为下切牙和上侧切牙舌向萌出，上尖牙阻生、唇向或异位萌出而相应的乳牙未换

　　2.矫治　先拍X线片→确定有相应恒牙胚存在→尽早拔除滞留乳牙

　　舌活动，恒下切牙可能向唇移到正常位置

　　上侧切牙舌向萌出如已形成反（牙合）以及上尖牙错位萌出，应正畸治疗

　　（三）恒牙萌出异常

　　恒牙早萌；恒牙迟萌、阻生及异位萌出；恒牙萌出顺序异常

　　（四）上唇系带附着异常

　　上中切牙间隙，粗大的唇系带与腭乳头相连，牵拉上唇时切牙乳头区发白X线片检查时可见上中切牙间腭中缝处的牙槽嵴较宽并有倒V形缺口

　　二、阻断性矫治

　　1.乳前牙反（牙合）　

　　早期反（牙合）患儿多为牙性及肌性反（牙合），易形成Ⅲ类骨性反（牙合），应尽早矫治

　　一般在3～5岁进行，如果在6岁半或7岁时治疗常因乳恒牙替换而妨碍矫治

（1）反覆（牙合）浅者：

调磨法

（2）反覆（牙合）中度者：

上颌（牙合）垫式附双曲舌簧活动矫治器

　　（3）反覆（牙合）深者：

下颌联冠式斜面导板或下颌（牙合）垫式联冠斜面导板，斜面应与上切牙长轴呈45°引导上切牙向唇侧

　　（4）反覆盖过大者：

骨性反（牙合），矫形治疗

　　如下颌过长，可先戴头帽、颏兜，抑制下颌骨的生长；

　　如系上颌不足，可用面框前牵引上颌。

　　2.替牙期个别恒切牙反（牙合）的矫治

（1）反覆（牙合）浅者：

咬撬法

（2）反覆（牙合）中度：

上切牙斜面冠导或用上颌（牙合）垫式活动矫治器。

　　3.骨性反（牙合）的早期矫治

（1）上颌骨发育不良者：

面框前牵引矫治器，每侧300～500g的重力前牵引，牵引方向为向前、下与（牙合）平面呈向下约30°角

（2）骨性下颌前突者：

戴头帽、颏兜沿颏联合至髁突连线的生长方向牵引下颌向后，抑制下颌骨的生长；

　　混合牙列期患者：

可用长拉钩改良颏兜抑制下颌生长的同时，前牵引上颌以刺激上颌的生长。

每侧300～500g的重力牵引

　　4.后牙反（牙合）的早期矫治

（1）单侧后牙反（牙合）：

一侧乳磨牙龋坏而长期单侧咀嚼

　　矫治方法包括：

①调（牙合）；②及时治疗龋齿，改正单侧咀嚼习惯；③单侧（牙合）垫式活动矫治器。

（2）双侧后牙反（牙合）的矫治：

①调（牙合）；②如果第一恒磨牙萌出后仍为反（牙合）时，则应选用活动矫治器或固定矫治器进行矫治