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前列腺癌诊治指南权威

复旦大学肿瘤医院

前列腺癌诊疗指南

目录

一、前列腺癌流行病学和中国发病趋势3

二、前列腺癌的诊断8

（一）、前列腺癌症状8

（二）、前列腺癌诊断8

（三）、前列腺癌分期14

三、前列腺癌治疗18

（一）、观察等待治疗18

（二）、前列腺癌根治性手术治疗19

（三）、前列腺癌外放射治疗22

（四）、前列腺癌近距离治疗26

（五）、试验性前列腺癌局部治疗30

（六）、前列腺癌内分泌治疗33

四、前列腺癌的随访40

（一）、前列腺癌治愈性治疗后的随访40

（二）、前列腺癌内分泌治疗后的随访43

五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治45

（一）、根治术后复发的诊治46

（二）、前列腺癌放射治疗后复发的诊治49

六、激素非依赖性前列腺癌治疗53

（一）、激素非依赖前列腺癌的概念53

（二）、疗效评估方法53

（三）、激素非依赖前列腺癌的治疗54

七、前列腺癌骨转移的治疗56

（一）、骨转移的诊断56

（二）、前列腺癌骨转移的临床表现57

（三）、前列腺癌骨转移的治疗57

（四）、前列腺癌骨转移治疗后的随访58

一、前列腺癌的流行病学和中国的发病趋势

2002年全球有679,000例前列腺癌新发病例，占所有肿瘤新发病例的11.7％，位列常见肿瘤的第5位和男性肿瘤的第2位。

但是前列腺癌发病率的地区分布并不均衡，在发达国家前列腺癌占肿瘤新发病例的19％，而在发展中国家仅占5.3％[1]。

中国是前列腺癌发病率较低的国家，2002年的标化发病率为1.6/10万，远低于美国的124.8/10万[2]。

然而近年来国内部分发达地区的前列腺癌发病率迅速升高，上海1997－1999年的发病率较1985－1987年增加了3.5倍[3]。

1前列腺癌的流行病学

1.1发病率和死亡率

前列腺癌发病率最高的地区是北美和斯堪的纳维亚半岛，大部分亚洲国家都是低发病率地区。

1993－1997年美国黑人的标化发病率达到了185.7/10万，是同期上海市民的60倍[4]（见图1）。

虽然绝对数差别很大，但是近30年来前列腺癌发病率在大部分国家都有明显的升高。

1978年至1997年美国黑人的前列腺癌发病率上升了92.8％，同期新加坡华人的发病率增加了88.4％[4]。

美国前列腺癌发病率的增高明显受到了PSA筛查的影响：

1986年随着PSA检查技术的广泛使用，发现了许多无症状的前列腺癌患者，使得前列腺癌发病率迅速上升，并在1992年达到高峰，随后由于早期筛查的缘故发病率出现下降，1995年以来保持缓慢增长[5]。

同期上海、台湾和新加坡三个亚洲发达地区的肿瘤发病率资料显示：

近20年时间，三个地区前列腺癌的发病率分别增加了3.3倍、8.5倍和4.8倍[3,6,7]（见图2）。

目前新加坡和台湾的前列腺癌发病率都在15/10万以上，位列男性常见肿瘤的前６位。

虽然美国和中国的前列腺癌发病率差异显著（高达78倍），但是前列腺癌死亡率的差别要小得多（16倍）。

由于PSA筛查和治疗手段的进步，1998－2002年美国的前列腺癌死亡率为30.3/10万，并且仍处在下降趋势中。

而亚洲地区的死亡率变化趋势和发病率变化相接近，1978年至1997年新加坡华人的前列腺癌死亡率增加了173.7％。

死亡率和发病率的比值是反映肿瘤致死性的指标，虽然美国前列腺癌的发病率和死亡率都位居前列，但死亡率和发病率的比值低于亚洲国家且逐渐降低。

1.2临床特点

由于PSA筛查的广泛使用以及公众对前列腺癌认知度高，美国75％的前列腺癌患者仅有PSA的异常，91％的患者病变局限。

90年代以来美国前列腺癌患者的5年生存率在90％以上。

而国内大部分患者是以尿路症状或骨痛而就诊，一项多中心研究显示：

仅6.2％的患者是由于PSA升高而被发现，就诊患者的PSA中位数为46.1ng/ml[8]。

由于大部份患者病变已为晚期，长期预后不佳，1988－1995年上海前列腺癌患者的5年生存率仅为36.5％[9]。

2前列腺癌的危险因素

2.1年龄和种族

前列腺癌的发病情况与年龄密切相关，美国70％以上的前列腺癌患者年龄大于65岁[10]。

据美国癌症协会统计：

39岁以下的男性发生前列腺癌的几率为0.01％，40－59岁的几率为2.58％（1/39），60－79岁的几率达14.76％（1/7）[10]。

国内也呈现高年龄组发病率高的分布，1997－1999年上海75岁以上前列腺癌患者占总数的51.2％[11]。

除了年龄，不同种族的前列腺癌发病率的差异也很大。

美国黑人前列腺癌的发病率最高，达到185.7/10万，是美国白人发病率（107.79/10万）的1.7倍，比中国上海居民（2.97/10万）高出几十倍。

2.2遗传因素

家族史是前列腺癌的高危因素，一级亲属患有前列腺癌的男性的发病危险是普通人的2倍，并且当患病亲属个数增加或亲属患病年龄降低时，本人的发病危险随之增加。

值得注意的是，遗传因素的作用在年轻患者中体现更为明显[12]。

台湾地区的一项回顾性研究显示：

6%的前列腺癌患者有阳性家族史，而发病年龄小于70岁的患者中9.1%有阳性家族史[13]。

前列腺癌家族聚集性的原因包括：

基因易感性、暴露于共同的环境因素或仅由发病率高偶然引起。

遗传流行病学的研究发现：

单卵双生子的前列腺癌同病率明显高于双卵双生子，提示遗传因素在发病中占有重要地位[14]。

1996年对前列腺癌高危家族的基因组研究首次将前列腺癌可疑位点定位于1号染色长臂，称为HPC1基因座[15]。

进一步的研究发现位于HPC1基因座的RNASEL基因在部分连锁家族中出现种系突变，导致其基因产物（核糖核酸分解酶）的表达异常，使前列腺细胞凋亡失控[16]。

然而RNASEL基因的突变仅占遗传性前列腺癌的一小部分，前列腺癌发生过程中复杂的基因作用机制仍不清楚。

重要基因的多态性是导致前列腺癌基因易感性的另一个原因，研究较多的有雄激素受体（AR）、维生素D受体（VDR）、细胞色素P450（CYP）和２型5α还原酶（SRD5A2）的编码基因[17]。

以雄激素受体基因为例，其第１个外显子包含编码转录激活域的两个多态性三核苷酸重复序列（CAG、GGC）。

较短的CAG重复长度会导致AR的转录活性升高，增加前列腺癌的患病危险[18]。

国内的研究发现：

中国男性的CAG重复序列的长度大于西方人群；相对于CAG重复长度大于中位值的男性，重复较少者患前列腺癌的危险增加了65％[19]。

2.3饮食因素

病因学的研究提示前列腺癌和西方生活方式相关，特别是与富含脂肪、肉类和奶类的饮食相关。

美国出生的亚裔人群前列腺癌的发病危险与其在美国居住的时间和饱和脂肪酸的摄入量密切相关[20]。

国内的一项病例对照研究也证实前列腺癌患者的脂肪摄入量和脂肪所占的能量比明显高于对照者[21]。

脂肪酸过氧化过程中可产生具有致癌损伤的过氧化物。

研究发现参与脂肪酸过氧化的酶AMACR（α-甲基酰基辅酶A消旋酶）在前列腺癌组织中过度表达，但不存在于正常前列腺组织中[22]。

因为牛肉和奶制品是日常支链脂肪酸的主要来源，前列腺癌中AMACR的上调可能有助于解释西方饮食和前列腺癌的相关性。

除此以外，动物脂肪可能通过影响体内激素水平、在高温烹调加工过程中产生致癌物等途径促使前列腺癌的发生。

流行病学的研究同样提示了许多有前景的预防前列腺癌的食物，如大豆和番茄。

大豆被认为是亚洲国家发病率低的原因之一。

其富含植物类雌激素，在动物实验中能够缩小肿瘤体积并减少PSA的分泌[23]。

番茄中富含一种抗氧化剂――番茄红素，摄入量大的人群相对于较小者减少了16％的患病危险[24]。

2.4激素和其他危险因素

雄激素在前列腺的发育和前列腺癌的进展过程中起关键作用。

在动物实验中，雄激素和双氢睾酮能够诱发前列腺癌。

然而，流行病学研究并未肯定雄激素浓度在前列腺癌患者与对照人群之间存在显著差异。

这可能是由于雄激素的致病作用是在肿瘤形成前数十年间所产生的，同时目前的研究忽略了复杂的激素网络的相互作用。

胰岛素和胰岛素样生长因子（IGF）也是前列腺癌发病的相关因素。

国内的流行病学资料显示：

按胰岛素浓度均分为四组，浓度最高组的人群患前列腺癌的危险为最低组的2.6倍[25]。

IGF-1是一种多肽生长因子，参于调节肿瘤细胞的增殖、分化和凋亡。

前瞻性研究显示：

与IGF-1浓度最低的人群相比，最高组患前列腺癌的相对危险为4.3倍[26]。

近年来，慢性炎症和前列腺癌的相关性成为关注热点。

有性传播疾病或前列腺炎病史的男性的前列腺癌发病危险增高，并且遗传流行病学提示的前列腺癌高危基因是炎症反应的调控基因[27]。

当然，与许多未提及的危险因素一样，炎症的致癌机制仍有待进一步的研究验证。

3中国的发病趋势

国际癌症研究署（IARC）的资料显示2002年中国前列腺癌的标化发病率是1.6/10万，死亡率是1.0/10万，仍然是前列腺癌的低危国家。

当然全国各地前列腺癌发病的差异非常显著，1993-1997年启东的标化发病率为1.09/10万，而台湾为11.89/10万。

国内的相关资料较欠缺，以下我们主要根据上海和北京的流行病学资料，对于国内部分发达地区的前列腺癌发展趋势和可能的危险因素进行探讨。

30年来，上海男性前列腺癌的发病率明显升高，从1973－1975年的1.6/10万升高到1997－1999年的5.3/10万，增加了3.3倍。

2000年的发病率更是达到了7.7/10万，位列男性泌尿生殖系肿瘤的第１位[28]。

北京的情况类似：

从1985年至1995年，城区的前列腺癌发病率增加了2.3倍，北京大学泌尿外科研究所收治的前列腺癌患者占所有病患的比例从50年代的0.6％上升90年代的3.4％（增加了5.7倍）[29]。

同期台湾和新加坡华人的发病率分别增加了8.5倍和4.8倍，已经跨入前列腺癌发病的中危地区。

上海的发病率趋势分为两个阶段：

1973年至1987年，前列腺癌的发病率基本上处在同一水平；20世纪80年代后期开始，前列腺癌发病率呈快速上升趋势，1991年至1999年发病率的年均上升率为14％。

虽然上海目前的标化发病率低于发达地区华人的发病水平，但从发病率趋势来看，上海正处于快速上升期。

对年龄别发病率的分析发现：

60岁以上年龄组的发病率增加均在130％以上，尤以75岁以上明显，75－79岁组增幅达470.2％[11]。

病例的年龄构成中，高年龄组比重逐年增加，1973－1975年75岁以上病例占22.7％，至1997－1999年上升至51.2％。

除了高年龄组的实际发病率上升外，人口的老龄化也是导致高年龄组人口比重增加的重要原因。

1999年上海男性的期望寿命为76.38岁，65岁以上人口的构成已由1972年的5.7％上升至1996年的12.5％。

前列腺癌发病率主要受到PSA筛查和暴露因素改变的影响。

国内的一项PSA筛查研究发现：

50岁以上男性的前列腺癌发病率为0.78％，多为分期较早的病变。

这一结果提示中国的前列腺癌实际发病率并不低[30]。

然而目前国内缺乏前列腺癌的早期诊断，因此仅因PSA异常而发现前列腺癌的患者只占很少的部分。

随着前列腺增生手术治疗的广泛开展，国内前列腺癌发病率的升高与偶发癌的增多有一定关系。

由于缺少PSA筛查，人群暴露因素的变化是国内发达地区前列腺癌发病率迅速升高的主要原因。

随着生活水平的提高，城区居民的脂肪摄入量持续增加，尤其是八十年代中期以来增加更为明显，主要的食物来源中粮食和蔬菜的消费量出现下降，而动物脂肪、肉类的消费量大幅上升。

1996年，上海市区居民各年龄组的脂肪热能占总热能比均超过了30％，其中饱和脂肪酸的摄入量增加最多[31]。

相反，具有保护作用的豆制品蛋白质占总蛋白质的比重下降，1982年占总蛋白质的14.5％，1992年降低到5.4％。

生活方式的变化导致前列腺癌危险因素和保护因素的失衡，在低危人群出现明显的发病率增高的趋势。

由于前列腺癌进展缓慢，致病因素的刺激往往在数十年后才能表现为发病率的增高，因此目前国内的发病趋势必须引起足够重视。

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二、前列腺癌的诊断

（一）、前列腺癌的症状

早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。

骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。

（二）、前列腺癌的诊断

可疑前列腺癌通常由前列腺直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PS