河南省医院管理综合评价细则医院感染管理.docx
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河南省医院管理综合评价细则医院感染管理
河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理35分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
1、依据《医院感染管理办法》（2006年卫生部令第48号）建立医院感染管理组织和规章制度
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1、成立医院感染管理委员会，主任委员由院长（或者主管医疗工作的副院长）担任，成员符合《医院感染管理办法》要求，履行职责。
查看医院正式文件
2、健全和完善医院、医院感染管理科和科室三级医院感染管理组织体系，分工明确、任务落实到位。
查看医院正式文件
3、医院感染管理委员会建立有会议制度，主任委员参加会议；定期研究、协调和解决本单位有关医院感染管理方面的具体问题（≥1次/半年）。
查制度及会议记录，内容详实
4、设立由院长或主管医疗工作的副院长直接领导的医院感染管理科（办公室）
查看医院正式文件
5、每250张病床配备1名专职人员（专职人员是指专门从事医院感染监测、控制与管理，而不另外从事与医院感染监控无关工作的人员）
查看医院正式文件，并到有关部门了解医院核定床位数
6、专职人员须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训
查验省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》
做不到不得分
做不到不得分
每年少开一次会议扣0.5分，主任委员未参加或会议未研究本院具体问题一次各扣0.3分
做不到不得分
每少配备一人扣0.5分，扣完为止
一人无培训证书扣0.5分，可以倒扣分
河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理35分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
2、医院感染管理科（办公室）有年度工作计划并实施
3、医院感染管理科（办公室）落实目标管理责任制
4、根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，结合本院实际修订和完善并执行医院感染管理、消毒隔离等制度
5、各科室建立医院感染管理小组，成员组成合理、职责明确；实施科主任负责制，落实医院感染管理各项规章制度
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1、按照年度工作计划做好日常工作，有实施、有评价、有总结
查医院感染管理科（办公室）有关资料及其完成情况
2、加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染、多重耐药菌感染等医院感染控制重点项目的监测与管理，年度监测计划中有关于此项工作安排的内容、有实施方案、监测方法并开始实施。
查看有关资料，并到相关科室查看
目标性监测规范及操作流程、手术部位感染监测规范及操作流程、呼吸机相关肺炎监测流程、中心静脉导管相关血流感染监测流程、导尿管相关泌尿道感染监测流程、高危新生儿医院感染监测流程见附件11～15
目标责任书须结合本院、本科实际，职责明确
查目标管理责任书相关内容及完成情况
随机抽查2个临床科室，了解医院感染管理和消毒隔离制度是否结合本院、本科室实际制定及执行情况；医院感染管理科（办公室）监督、管理、指导情况；是否针对存在问题制定整改措施及措施落实情况
随机抽查2个临床科室，查看医院感染管理小组名单；询问小组成员对本科室医院感染管理相关制度熟悉情况、组织科室学习和落实各项措施情况、针对检查中存在的问题制定改进措施并实施的情况，有记录且内容详实
无计划不得分，一项内容不完善扣0.5分，扣完为止
监测计划无相关内容不得分，未按计划进行监控与管理扣0.5分
做不到不得分
一个科室一项做不到扣0.5分
一个部门一项做不到扣0.5分
河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理35分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
6、依据《医院感染管理办法》要求开展有效的医院感染病例前瞻性监测
7、执行医院感染病例报告制度。
发现疑似医院感染病例，应由主管医师24小时内上报医院感染管理科（办公室）
8、执行医院感染暴发及突发事件监测、报告、调查与控制制度。
针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后有书面的分析与总结
（医院感染暴发：
同一科室在短时间内发生的同一部位、同种同源感染≥3例）
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1、规范开展前瞻性全面综合性监测（开展医院发病率监测＜2年），须做到有监测、分析、总结及反馈
查看过去一年的医院感染管理科（办公室）监测资料
2、须开展现患率调查及目标性监测（限于有效的全面综合性监测已开展≥2年）。
查看过去一年医院感染管理科（办公室）监测资料
（1）每年至少进行一次现患率调查，有计划、有实施、有总结。
医院感染现患调查实查率≥96%、现患率≤10%
（2）针对年度现患率调查中发现的问题选择目标性监测内容。
应定期进行分析、反馈、效果评价，落实改进措施，有阶段总结和终结报告。
每项目标性监测时间≥1年
查看医院感染病例报告制度
随机抽查2个科室的运行病历，查看感染病例上报情况
1、查看医院感染暴发及突发事件监测、调查、报告与控制制度
现场抽查6名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各2人），了解对医院感染病例、感染暴发定义的认知程度
2、查阅医院感染管理科（办公室）监测资料或细菌室登记报告资料，了解过去一年是否发生医院感染暴发事件，是否针对暴发事件进行监测，是否在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门和CDC
未开展监测不得分，一项不完善扣0.5分
目标性、现患率调查仅做一项扣2分，一项内容不完善扣0.5分
无制度不得分，一例未上报扣0.5分，扣完为止
无制度不得分；一人认知不清楚扣0.2分
未针对暴发事件进行监测不得分，核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报事件倒扣5分，发生后果严重、影响恶劣的严重医院感染事件单项否决
河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理35分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
9、强化临床科室消毒、灭菌效果及重点部门必要的环境卫生学监测。
医院感染管理科（办公室）对标本采集的方法适时进行技术指导和培训，并定期或不定期进行抽检。
专职人员和临床科室要共同对不达标监测结果进行原因分析，并有追溯记录
10、医院感染管理科（办公室）定期（3～6月）分析、总结医院感染监测资料，并向临床科室及有关部门反馈、向医院感染管理委员会报告
11、加强职业卫生安全防护工作，保障职工安全
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1、医院感染管理管理科（办公室）对标本采集的方法等指导到位。
监测结果不达标时应有原因分析、改进措施、措施实施后的效果评价及追溯监测，再次监测符合要求并有记录
提问临床科室医护人员相关标本的采样方法；查看监测结果及追溯记录，记录详实
2、当怀疑医院感染暴发与环境卫生学相关时，须及时采集相关标本并采取措施以改进环境质量
查看医院感染管理科（办公室）相关记录
3、临床科室新增设空气净化设施使用前，应及时进行相关的环境卫生学监测，监测结果须达标
查器械科购入记录、医院感染管理科（办公室）监测记录，并到相关科室查看
4、使用中的紫外线灯管辐照强度常规监测须1次/半年
查看使用科室紫外线消毒日常监测记录及医院感染管理科（办公室）紫外线灯管辐照强度监测、反馈记录
查看医院感染管理科（办公室）对监测结果的分析、总结报告，及向临床科室信息反馈记录资料
制定职业卫生安全、职业暴露防护及上报制度、暴露后处理流程；按程序上报并处理，必要时对暴露者进行追踪
查看制度、职业暴露登记及处理记录，了解制度落实情况及对发病情况的追踪
未指导扣0.5分，一次未追溯扣0.5分
做不到不得分
做不到不得分
做不到不得分
无总结和反馈不得分，本年度缺一份扣0.5分
缺一项扣0.3分，仅有登记但无定期追踪扣0.5分
河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理35分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
12、医院感染管理科（办公室）须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核
13、贯彻落实卫生部《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（卫办医发〔2008〕130号）要求，加强多重耐药菌医院感染控制工作，建立和完善对多重耐药菌的监测，预防和控制多重耐药菌的传播
14、医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求
15、依据《医院感染管理办法》要求，加强医务人员医院感染管理知识培训
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抽查临床科室的样品与器械科、药剂科核对购入产品的相关证件及招标记录
1、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌的医院感染控制工作，建立和完善目标性监测
查看医院感染管理科（办公室）目标性监测计划、实施方案、监测记录及有关资料
2、有多重耐药菌医院感染管理制度、消毒隔离措施和相关技术操作规范
3、医院感染管理科（办公室）了解细菌室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性监测情况、耐药菌流行趋势，并根据多重耐药菌监测结果指导临床科室规范落实消毒隔离标准预防措施。
查看细菌室检测结果报告和相关科室制度和措施执行情况
4、医院感染管理科参与抗菌药物临床应用的管理工作，协助药剂科、医务科进行抗菌药物临床应用的监测与管理
查阅相关科室有关资料
查阅过去一年的医院新建、改建和扩建方案，医院感染管理委员会是否进行审查并提出意见
有全院各级各类人员医院感染知识与技能的年度培训计划；有实施、有考核、有记录；培训率＞90％、合格率＞80％
查看文字资料，现场提问医务人员医院感染知识掌握情况
未参加审核不得分
做不到不得分
无制度不得分，缺一项扣0.5分
做不到不得分，记录不详实扣0.5分
做不到不得分
未进行审查不得分，一项未审查扣1分
做不到不得分，一项不达标扣1分；一人回答不全面扣0.5分
河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
一、重点部门基础建设符合要求
执行《综合医院建筑设计规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范》、《心血管疾病介入诊疗技术规范》、《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》以及国家和专业部门颁布的有关设计标准、规范和规定（6分）
建筑布局、区域划分及区域内房间设置、人物及洁污流向符合医院感染控制要求
1、手术室（病房、门诊、介入、眼科）：
（1）每一手术间仅限设置一张手术床
（2）门诊手术室必须分设无菌、隔离手术间；若开展眼科手术须单设手术间
（3）眼科手术室设有准分子手术间的，须执行《医院洁净手术部建筑技术规范》要求
（4）根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施
2、ICU、CCU等重症监护病房的净使用面积≥9.5m2/床，床间距≥1m；有良好的通风设备或空气净化设备
3、新生儿病房分设治疗室、普通、重症及隔离等监护室（区），各病室间的分隔应采用玻璃隔断；设置必备的辅助工作用房。
病床使用面积：
普通病室≥3m2/床，每床间距≥0.8m
监护室（区）≥6m2/床，每床间距≥1m
4、内镜诊室的使用面积≥20m2/间；消毒、灭菌间的设置及通风设施符合规范要求
5、血液净化病房（室）布局合理，分设患者及工作人员通道；三区划分及区域内房间设置符合要求，分设隔离患者净化区；治疗床之间的净距≥1.2米，通道净距≥1.3米，水处理室、复用消毒间通风良好
一个部门不符合要求扣1分，扣完为止
河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
二、重点部门制度健全，管理规范
6
1、执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度
2、严格执行无菌技术操作规程和标准预防措施
3、规范实施职业安全防护各项措施及职业暴露后处理流程
4、接触患者伤口或血液器械、物品一人一用一灭菌；接触粘膜器械、物品一人一用一消毒
5、加强一次性使用医疗用品的管理
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随机抽查2个科室，查看制度并了解医务人员执行情况
随机抽查2个科室，查看制度并了解医务人员执行情况
1、随机抽查2个科室，查看是否根据暴露的危险性，配置必需防护用品
2、随机抽查2个科室2名医务人员现场模拟操作防护措施
随机抽查2个科室，现场查看医护人员执行情况
1、须使用由医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用
医疗用品
随机抽查2～3个科室一次性医疗用品使用及管理情况，抽查样品是否与
器械科备查的生产许可证、经营许可证、产品注册证等相符
2、一次性使用医疗用品严禁重复使用
随机抽查2～3个科室一次性医疗用品使用情况，重点抽查一次性导管、一次性透析器、透析管路、一次性麻醉用具等
一个部门一人一项做不到扣0.5分
一个部门一人一项做不到扣0.5分
一个科室缺一样防护用品扣0.3分
一人不规范扣0.3分
一个科室一项做不到扣0.5分
一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购倒扣5分
核准一处一次性医疗用品重复使用倒扣5分
河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
三、消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测
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依据卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范》等要求进行监测
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1、使用中消毒剂、灭菌剂须进行化学（浓度）和生物监测
生物监测：
消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月
现场查看使用科室监测记录和检验报告，要求记录项目齐全、内容详实
2、采用消毒剂、灭菌剂浸泡消毒、灭菌的器械定期进行生物监测
生物监测：
消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月
现场查看使用科室监测记录和检验报告，要求记录项目齐全、内容详实
3、须对手术室（门诊、眼科、介入手术室）、产房、重症监护室、新生儿病房（含NICU）、母婴室、血液净化病房（室）、等重点部门的医务人员在接触患者、从事医疗活动前进行手卫生效果监测，监测结果符合《中华人民共和国医院消毒卫生标准（GB15982-1995）》有关规定
日常监测（每季度一次）：
当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测
随机抽查科室监测报告和检验科的检测报告登记
4、压力蒸汽灭菌器及可复用医疗器械、物品的消毒、灭菌效果及生物监测符合要求
现场查看使用压力蒸汽灭菌器的科室监测记录及报告
5、定期进行洁净手术室、洁净病房等的空气、物体表面细菌学监测
现场查看洁净手术室、洁净病房等科室的检验报告，监测项目齐全、内容详实
一个科室一项未监测、不符合要求各扣0.3分，一项内容不详实扣0.5分
河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
四、严格执行手卫生规范
普通科室医务人员实施卫生洗手或手消毒，外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒（4分）
五、医务人员着装符合要求
（2分）
1、接触每位患者或同一患者的不同部位须卫生洗手或手消毒，卫生洗手或快速手消毒操作规范。
临床、重点科室快速手消毒剂消耗量（或领用量）调查表参照附件16
随机抽查临床及门诊等科室的医务人员现场操作
2、可复用洗手液的取液器定期清洁、消毒；使用证件齐全、有效期内的一次性单包装医用洗手液、手消毒剂
随机抽查手术室、产房等
3、医、护人员术前卫生洗手、外科刷手及手消毒操作规范
随机抽查手术室、产房等医护人员现场操作
医务人员进出不同重点部门或科室、不同区域，实施不同诊疗操作时，须按照要求戴工作帽、口罩，更换专用工作服、拖鞋及穿戴所需防护用品
随机查看手术室、重症监护室、产房、血液透析室等
一人操作不规范扣0.5分
一处做不到扣0.5分
一人操作不规范扣0.5分
一个科室一人做不到扣0.5分
河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
六、手术室（20分）
刷手间的设置、刷手池材质及非手动开关、洗手水嘴数量等符合要求，高度适中，符合人体功能学；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒设施（手消毒剂、无菌刷手刷、无菌纱布垫或毛巾等）配备符合要求（协助管理组查）
1、病房手术室、门诊手术室（10分）
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1、须对择期手术患者术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测
查看手术室现病历或病房运行病历或手术登记本
2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间
现场查看手术执行情况或手术登记本
3、急诊手术按感染手术对待
查看手术执行情况或手术登记本
4、麻醉用具定期清洁、消毒或灭菌
5、非一次性使用喉镜等医疗用品应一人一用一消毒；消毒后喉镜不得放置于原包装盒内或裸露存放
现场查看喉镜的清洁、消毒、存放情况
一个科室一例未检测扣0.5分
一个部门一项做不到扣1分
一个部门一项做不到扣1分
一个部门做不到扣1分
一个部门一项做不到扣1分
河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
2、眼科门诊手术室（6分）
（含准分子）
3、介入手术室（4分）
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0.5
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1、须对患者术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。
查看门诊病历或手术登记本
2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg或其他特殊感染患者的手术应安排在每日最后，并对手术间实施终末消毒。
现场查看手术执行情况或手术登记本
3、由本科室处理手术器械须做到：
（1）设置单独的清洗间、器械包装间、灭菌间
（2）配备快速压力灭菌器、热水器、制作纯水设备、烘干器、超声清洗设施等
（3）进行超声清洗时，应根据器械的不同材质选择相匹配超声频率的超声波
（4）器械清洗、灭菌流程同消毒供应中心的工作程序及操作流程
（5）灭菌器工艺、化学、生物监测项目齐全，记录详实
4、手术工作量及器械配置量相符（含准分子）。
查手术登记本和清洗、灭菌登记本
1、必须按照手术室的相关要求实施管理。
现场查看
2、须对患者术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，并记录
查看手术室现病历或病房运行病历
3、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性或特殊感染患者安排在每日最后，并对手术间实施终末消毒。
现场查看手术执行情况或手术登记本
一个部门一例未检测扣0.5分
一个部门一项做不到扣0.5分
一个部门做不到扣0.5分
一个部门缺一种扣0.2分
一个部门做不到扣0.3分
不符合要求不得分
一个部门记录缺一项扣0.2分，不详实扣0.5分
一个部门做不到扣0.5分
做不到不得分
一例未检测扣0.5分
做不到不得分
河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
七、重症监护病房（室）
10
治疗室须独立设置。
治疗室、医护办公室及监护区内（各监护室）设置非手触式洗手及干手设施，洗手液、手部消毒设施，配备符合要求（协助管理组查）
1、严格执行手卫生规范
2、加强重症监护病房（室）管理
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2
接触每位患者或同一患者的不同部位须实施卫生洗手或快速手消毒，操作规范
随机抽查科室医、护人员各1人现场操作
1、入住重症监护室的患者须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测
随机抽查科室的运行病历
2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染者安置在隔离监护室内，实施分组护理
3、使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒与存放符合要求
一人操作不规范扣1分
一例未检测扣1分
一项做不到扣1分
一项做不到扣1分
河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
八、新生儿病房
（含NICU）
6
建筑布局和工作流程合理，人物、洁污流向符合要求。
治疗室、医护办公室及监护区内（各监护室）设置非手触式洗手设施、洗手池、洗手液及干手设施，每床单位配备快速手消毒剂（协助管理组查）
1、须独立设置配奶间、洗澡间；各室的内部设施、物品配置符合要求，管理规范
2、入住NICU的患儿均须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。
隔离新生儿重症监护室须独立设置，实施分组护理；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。
查现运行病历及实施情况
3、奶瓶、奶嘴应一人一用一消毒或灭菌；奶瓶、奶嘴的清洗用具和装放容器保持清洁、干燥
4、保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；眼药水（膏）应固定患儿使用
5、婴儿培养箱（暖箱）的恒温罩、婴儿床垫以及新生儿红外线抢救台等保持清洁、干燥；每日以新鲜蒸馏水更换培养箱水槽内的存水，同时清洁水杯（注水槽）及连接管；每周拆卸婴儿培养箱，使用中性清洁剂彻底清洁所有表面，并采用非醇类消毒剂消毒、清水清洗、擦干备用；患儿出院实施终末消毒
6、保持可复用呼吸机螺纹管、吸氧连接管、面罩及湿化瓶、吸氧头罩的清洁，及时、定期消毒；一次性物品严禁复用
7、凡使用后的监护仪器、设施等严格执行本科室消毒与管理规定，清洁、消毒、灭菌与存放符合要求。
出院患儿用过的所有物品应全部更换，清洁、消毒或灭菌后备用
以下每项做不到扣2分，扣完为止
河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
九、血液净化病房（室）
6
1、依据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、《河南省医疗机构血液净化评审验收标准（试行）》的要求，加强血液净化病房（室）管理
0.5
0.5
0.6
0.6
0.5
0.5
1、血液净化室应设置在清洁、安
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