住院病历检查评分标准.docx
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住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：
住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：
评分：
复核得分：
病历等级：
甲○、乙○、丙○
病案号：
上级医师：
主治○、副高○、正高○住院医师：
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
理由
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
一般项目1
般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项
主诉2
1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
1
2．主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史8
1．起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项
3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果（其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整）
疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录）
1.5/项
5．一般情况（饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
0.5/项
6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史3
1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3．药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史1
1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史
个人史描述有遗漏
0.5
2．婚育史：
婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5/项
家族史1
1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5/项
患方签字
*病史有患方签字确认
*无患方签字确认
单项否决
*签字确认者非病史陈述者或被授权委托者
单项否决
体格
检查5体格
检查5
1．项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；
1/项
2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3．专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
辅助检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断3
1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写
2
2．有医师签名
缺医师签名
2
3．*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
*无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项否决
首次病程记录5
1．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
*首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录
单项否决
2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
2
3．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够
4
4．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
上级医师首次查房记录5
1．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成（主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
）
*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成（主治医师未在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>未在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
）
单项否决
2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
3．记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似
4
日常上级医师查房记录5
1．按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的
2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者
3/次
2．主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次
3．按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3/次
日常病程记录15
日常病程记录15
1．记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次
2．按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病情稳定至少每三天一次）
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
2/次
对危重患者未按规定时间记录病程记录者
3/次
3．记录重要及异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录重要及异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4．记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明并分析原因
1/次
有明显配伍禁忌、严重违反用药原则及剂量规定
单项否决
5．ICU患者所有诊疗活动，均要有主治或以上人员主持
所有医嘱均要求有主治或以上人员主持进行的记录
1/次
6．记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况；病情发生变化又无相关知情同意书的无沟通记录或不规范，病程记录中无沟通记录描述
2/次
7*普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成
*无会诊意见；未在发出申请后24小时内完成；会诊时间颠倒
单项否决
8．会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
1/次
9．病程中应记录会诊医师的姓名职称、会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊医师的姓名职称、会诊意见及执行情况
1/次
10*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
*无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项否决
11．有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名、职称
2/次
*操作者无该操作的授权操作资质
单项否决
12．已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
2/次
13．输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，有处理及原因分析。
输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷
1/次
14．*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
单项否决
15．*抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致
*无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
单项否决
抢救记录有缺陷（例如抢救失败患者死亡，未记录家属及代理人对尸检的
态度和意见；未记录在现场的患者亲属姓名及关系及他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
）
1/项
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2/项
16．对确诊困难或疗效不确切的病例及时组织讨论并规范记录
入院7天内诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院、本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例等未进行病例讨论。
5/次
17．病重病危患者有病危、重患者讨论及护理记录
缺病危、重患者讨论或护理记录
单项否决
18．*交、接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
*无交、接班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
单项否决
*交班与接班记录，转出与转入记录雷同
单项否决
19．出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的记录
2
20药品不良反应与药害事件如实记录于病历中
药品不良反应与药害事件于病历中无记录
1/项
21．超说明书用药符合规定
病程记录中病程记录中有关于超说明书用药的分析和患者知情同意的记录
2/项
22．其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情扣分
围手术期记录10
围手术期记录10
1．术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，并结合术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的汇总综合分析，体现病情评估，并有对知情同意告知情况的记录
无术前小结或有缺项、漏项等
2/项
2．*择期三级及以上手术应有手术者参加的术前讨论记录（急症手术由手术组讨论<包括电话讨论>后术后补记）
*择期三级及以上手
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