动态考核申请表.docx
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动态考核申请表
附件1
山西省建设工程企业动态考核申请表
（企业）
企业名称：
填表日期：
年月日
山西省住房和城乡建设厅制
企业法定代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《山西省建设类企业动态考核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
（公章）
企业法定代表人：
（签名）年月日
一、企业基本信息
（一）基本情况
企业名称
企业注册地址
营业执照注册号
注册资金
万元
组织机构代码
邮政编码
联系电话
传真
企业性质
成立时间
法定代表人
职务
职称
企业负责人
职务
职称
技术负责人
职务
职称
（二）资质情况
资质类别
资质等级
资质证书编号
有效期
备注
（三）企业经营、技术、财务负责人情况
姓名
年龄
职务
职称
专业
从业时间
备注
（四）专业技术人员情况
注册人员
注册类别
数量
备注
一级建造师
一级临时建造师
二级建造师
二级临时建造师
监理工程师
造价工程师
一级建筑师
一级结构师
二级建筑师
二级结构师
岩土工程师
公用设备（暖通空调）
公用设备（给水排水）
公用设备（动力）
电气（发输变电）
电气（供配电）
化工工程师
非注册人员
高级职称
中级职称
初级职称
技术工人（具备岗位资格人员）
二、注册执业人员情况
序号
姓名
所学专业
注册类别及等级
执业印章号
三、非注册专业技术人员情况
序号
姓名
身份证号
专业
职称
注：
此表填报人员应为满足资质标准要求的高级、中级、初级有职称人员和具备岗位资格的技术工人。
四、考核期内业绩完成情况
序号
项目名称
工程地址
项目主要管理人员
完成时间
（形象进度）
结算金额
（合同金额）
备注
注：
1.金额的单位以万元计。
2.已完工项目填完成时间、结算金额，在建项目填形象进度、合同金额。
五、考核期内业绩完成情况（招标代理机构填写）
序号
工程名称
委托单位
招标代理内容
代理开始日期
代理终止日期
招标代理工程中标金额
（万元）
中标通知
书编号
委托单位联系人
委托单位电话
委托人
评价意见
1
2
3
4
5
6
7
8
9
合计
六、考核期内参加省级重点工程项目建设情况
序号
项目名称
项目所在地
项目主要负责人
合同起止日期
结算金额
（合同金额）
备注
注：
1.金额的单位以万元计。
2.已完工项目填完成时间、结算金额，在建项目填形象进度、合同金额。
七、初审部门审查意见
经审查，该企业申报材料与原件一致□，内容真实有效□。
该企业资质动态考核意见建议为：
合格□基本合格□不合格□
理由：
审查人：
负责人：
（公章）
八、省住房城乡建设厅考核意见
经审查，该企业资质动态考核结论为：
合格□基本合格□不合格□
审查人：
负责人：
（公章）
注：
1.企业资料与原件一致，在□中打√，不一致打×；
2.真实有效，在□中打√，无效打×；
3.考核意见建议，在相应结论后□中打√。
考核意见建议为基本合格或不合格的，要说明理由。
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