范本排放污染物许可证申请表工业.docx

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范本排放污染物许可证申请表工业

排放污染物许可证申请表

申请单位：

福州合嘉有限公司（公章）

填表日期：

2008年1月5日

申请单位基本情况

单位全称：

福州合嘉有限公司

法人代表：

王某某联系电话：

xxxxxxxxxx

传真号码：

xxxxxxxxxxx

环保负责人：

张某某联系电话：

xxxxxxxxxx

单位地址：

福州设区的市鼓楼县（市、区）华林乡、镇及街（道、路）12号

邮政编码:

xxxxxxxxxxxxx

地区代码:

xxxxxxxxxxxxxxx

单位类别码:

x隶属关系码:

x企业规模码:

x

注册类型码:

xxx行业代码:

xxx

申报登记码:

xxxxxxxxxxxxxxxx

废水污染物排放申请内容

排污口

（编号）

Ws-0xxxx

排放去向

（代码）

GC-010000

年废水排

放量（吨）

20000

最大日废水

排放量（吨）

200

年排放天数

365

污染物名称

化学需氧量

氨氮

石油类

悬浮物

有效期内

年排放量（吨）

xx

xx

xx

xx

最大日排放量（公斤）

排放浓度

所有排污口排放的污染物浓度

不超过国家和地方规定的排放标准

有效期末

最大日排放量（公斤）

排放浓度

所有排污口排放的污染物浓度

不超过国家和地方规定的排放标准

填表人：

xx审核人：

xx负责人：

xx

废气污染物排放申请内容

排放口

（编号）

FQ-0xxxx

污染物名称

烟尘

粉尘

SO2

有效期内

年排放量（吨）

xx

xx

xx

最大日排放量（公斤）

排放浓度、速率

所有排放口排放的污染物浓度、速率

不超过国家和地方规定的排放标准

有效期末

最大日排放量（公斤）

排放浓度、速率

所有排放口排放的污染物浓度、速率

不超过国家和地方规定的排放标准

填表人：

xx审核人：

xx负责人：

xx

固体废物排放申请内容

固体废物

名称

最低综合利用率（%）

处置（贮存）地点

年排放量

（吨）

废铁渣

100

定点销售

xx

所有固体废物

填表人：

xx审核人：

xx负责人：

xx

噪声排放申请内容

时段

临近中高考期间

（每年5月7日至7月10日）

其它期间

（每年7月11日至次年5月6日）

昼间

（不含午间）

夜间及午间

昼间

（不含午间）

夜间及午间

边界噪声限值

dB（A）

60

50

最高突发性噪声峰值dB（A）

填表人：

xx审核人：

xx负责人：

xxx

注：

“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。

污染物排放削减方案简要说明

由企业根据实际情况填写

污染物排放削减方案简要说明（续）

申请事宜有关说明

废水污染物排放审批意见

允许排污口

（编号）

以下各页由审批单位填写

允许排放去向

每年最大允许

排放废水量

吨

每天最大允许

排放废水量

吨

污染物

污染物名称

化学需氧量

氨氮

石油类

悬浮物

每年最大允许

排放量（吨）

每天最大允许

排放量（公斤）

允许排放浓度

所有排污口排放的污染物浓度

不得超过国家和地方规定的排放标准

有效期末最大

允许排放量

（公斤/天）

经办人：

审核人：

负责人：

废气污染物排放审批意见

允许排放口

（编号）

污染物

污染物名称

烟尘

粉尘

SO2

每年最大允许排放量（吨）

每天最大允许排放量（公斤）

最大允许排放

浓度、速率

所有排放口排放的污染物浓度、速率

不得超过国家和地方规定的排放标准

有效期末最大

允许排放量

（公斤/天）

经办人：

审核人：

负责人：

固体废物排放审批意见

固体废物

名称

最低综合利用率（%）

允许处置（贮存）地点

最大允许排放量（吨/年）

所有固体废物

经办人：

审核人：

负责人：

噪声排放审批意见

时段

临近高考期间

（每年5月7日至7月10日）

其它期间

（每年7月11日至次年5月6日）

昼间

（不含午间）

夜间及午间

昼间

（不含午间）

夜间及午间

边界噪声限值

dB（A）

最高允许突发性噪声峰值dB（A）

经办人：

审核人：

负责人：

注：

“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。

审批意见有关说明

公示记录

公示媒体：

公示时间：

年月日

公示反映：

签发记录

签发人（签章）：

：

签发日期：

年月日

签发证号：

环[]证字第号

领证人（签章）：

领证日期：

年月日

填写说明

1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。

有条件的打印亦可。

2、单位全称必须与单位公章完全一致。

3、基本情况、申请内容、削减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写。

排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。

有效期末排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。

4、审批意见和审批意见有关说明由颁证的环保行政主管部门填写（其中《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第九条第一款所列单位，由设区的市环保行政主管部门填写初审意见）。

5、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是已领取过《排放污染物临时许可证》且符合《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第十条规定条件要求的单位。

6、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须交还旧证，同时提供《营业执照》（复印件）一份、《排放污染物申报登记变更与年审表》一式四份、近期污染物排放与控制审计书面意见一份、《建设项目环境影响评价报告书（表，或登记表）》一份（备查）。

7、各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供的材料等进行严格审核。

不符合要求的，一律退回申请单位，待材料齐全且符合要求后方可受理。