三级医院护理质量保障与持续改进评审标准版.docx

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三级医院护理质量保障与持续改进评审标准版

护理质量保障与持续改进评审标准

建立扁平高效的护理管理体系，建立护理质量与安全管理

委员会，依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常

规和操作规程，实施护理质量管理工作。

【概述】

扁平化护理管理体系可有效提高管理效率。

医院应当建

立与医院规模、任务和组织目标相适应的护理管理体系，实

行三级或者两级管理层级；通过护理管理委员会，定期研究护

理质量问题、推进护理质量改进；根据国家法律法规、行业标准、

指南，制定护理制度、工作常规和操作规程，持续更新护理质

量评价标准，对医院护理质量实行全程管控。

【细则】

2.6.99.1建立简捷高效的护理管理体系。

在本单位护理

管理委员会的指导下，实行三级或二级管理层级，明确各级

护理管理岗位任职条件。

有护理工作发展规划、年度计划，符

合医院总体规划和护理学科发展方向并有效执行，有总结评

价。

2.6.99.2建立护理管理委员会。

委员会成员应当包含与

护理工作密切相关的部门，并制定委员会职责和工作制度，

定期研究护理质量与安全问题，提出改进策略并落实。

2.6.99.3根据法律法规、行业标准、指南制定医院护理

制度、护理常规和操作规程，定期修订。

并根据科室执行落实

情况，开展护理质量管理工作，有监测、分析、反馈，指导改进。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工

操作。

（一百）护理人力资源配备与医院功能和任务相适应，有

护理单元护理人员的配置原则，以临床护理工作量为基础，根

据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力资

源实行弹性调配。

有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

【概述】

合理的护士人力资源配置，是保障患者安全和护理质量

的基础。

医院应当按照国家相关规定，结合医院规模、功能

和任务，合理配备护理人力，并结合收住患者特点、护理级别

比例、床位使用情况等制订护理单元人力配备原则及弹性调配

方案。

有人力资源调配的应急预案。

【细则】

2.6.100.1护理人力资源配备与医院功能和任务相适应，

有护理单元护理人员的配置原则，以临床护理工作量为基础，

根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力

资源实行弹性调配。

2.6.100.2有人力资源调配的应急预案，并有演练。

2.6.100.3临床护理岗位护士数量占全院护士数量不低

于95%O

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。

（一百零一）护理人员依法执业，实行分层级管理，有护

理人员管理规定、实行岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职

责、岗位技术能力要求和工作标准。

有护理人员在职继续医学

教育计划，保障措施到位，并有实施记录。

【概述】

根据《护士条例》及《护士执业注册管理办法》等规定，对护

士实行依法执业管理，保障患者安全和护士的合法权益。

根据《国

家卫生健康委办公厅关于加强医疗机构护理工作的通知》等要

求，按照“因需设岗、以岗择人、按岗聘用、科学管理”的原则，实

施护理岗位管理。

建立以岗位需求为导向的护士培训机制，保障措施

切实可行。

【细则】

2.6.101.1根据《护士条例》及《护士执业注册管理办法》等相

关法律法规和规定，制定护理人员资质管理制度和审核程序，落实

依法执业。

2.6.101.2实行岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗

位技术能力和工作标准O

2.6.101.3制定护理人员管理规定，根据临床护理能力、

专业技术水平、工作年限、职称和学历等实行分级管理，各层

级护士职业晋升路径及标准清晰。

2.6.101.4根据医院业务发展、岗位需求和护士职业成长

规律制定护理人员在职继续医学教育计划，保障措施到位，

并有实施记录。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。

（一百零二）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并

结合护理难度、技术要求等要素并以考核护理人员实际工作能

力为核心的绩效考核制度，考核结果与护理人员的评优、晋升、薪

酬分配相结合，调动护理人员积极性。

【概述】

护理绩效考核是医院管理部门基于护理工作目标和绩效标

准而采取的一种管理方式，建立符合医院护理工作目标，基

于工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、技术要求等

为要素的绩效考核制度。

并将考核结果与护理人员评优、晋

升、薪酬分配相结合，促进工作改进，达到充分调动护理人

员积极的目的。

【细则】

2.6.102.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结

合护理难度、技术要求等要素为核心的绩效考核制度。

绩效考

核制度应当充分征求护理人员的意见和建议，并能提供多种

途径方便查询。

2.6.102.2考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配

相结合，体现同岗同酬、多劳多得、优绩优酬，调动护理人员

积极性。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈。

（—百零三）依据《护士条例》等相关法律法规和规定，规范

护理工作，落实优质护理服务。

实施责任制整体护理，为患者提

供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

【概述】

以《护士条例》等相关法律法规、行业标准等为依据，结

合医院实际，规范实施以患者为中心的护理，针对患者从入

院、住院、出院等不同阶段的护理需求，提供涵盖生理、

心理和社会等方面的专业化、人性化的责任制整体护理。

【细则】

2.6.103.1依据《护士条例》等相关法律法规和规定，规范

护理工作，落实优质护理服务。

2.6.103.2实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专

业、人性化的护理服务。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、患者访谈。

（一百零四）根据《综合医院分级护理指导原则》《护理分

B（WS/T431-2013）的原则和要求，进行护理分级，并且按护

理级别实施分级护理。

有危重患者护理常规，护理措施落实到

位。

【概述】

按照踪合医院濒通旨导原则》及耕理枷WS/T431-2013）

要求，对患者进行分级护理。

依据疾病护理常规和技术操作规范

等，结合不同级别患者实际状况，实施分级护理。

有医院危重

患者护理常规及工作规范，并落实到位。

【细则】

2.6.104.1根据《综合医院分级护理指导原则》《护理分级

（WS/T431-2013）的原则和要求，进行护理分级。

2.6.104.2按护理级别实施分级护理，护理措施符合患者

实际需要并落实。

2.6.104.3制定危重患者护理常规并落实。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、病历

检查。

（一百零五）护理文书、护理查房、护理会诊和护理病例

讨论制度参照《医疗质量安全核心制度要点》执行。

【概述】

护理文书是护士按照患者护理计划，在实施护理措施过

程中形成的文字、符号、图表等资料，是护士观察病情、执行

医嘱、实施护理措施的客观记录。

医院应当对护理文书的书写、

质控、保存、使用等环节进行管理。

护理会诊是对本科室难以解决的护理问题，需要其他科

室或医院的护士协助提出意见或提供护理的活动。

对疑难病

例或疑难护理问题可通过建立护理查房、护理会诊、护理病例

讨论等方式解决。

【细则】

2.6.105.1护理文书参照《医疗质量安全核心制度要点》

执行。

2.6.105.2护理查房参照《医疗质量安全核心制度要点》

执行。

2.6.105.3护理会诊参照《医疗质量安全核心制度要点》

执行。

2.6.105.4护理病例讨论制度参照《医疗质量安全核心制度

要点》执行。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、现场检查、病历检查、病案检查。

（一百零六）有临床护理技术操作常见并发症的预防与

处理规范。

有紧急意外情况的护理应急预案和处理流程，有培

训与演练。

【概述】

规范临床护理技术操作，预防和处理并发症，是确保患者

安全的基础。

医院应当制定临床护理技术并发症预防规范。

制定紧

急意外情况下的护理应急处理流程，护士知晓本岗位相关的护

理技术并发症和紧急意外情况的预防和处理流程。

【细则】

2.6.106.1制定临床护理技术操作常见并发症的预防与

处理规范。

2.6.106.2制定紧急意外情况如患者突发昏迷、心脏骤停、职

业暴露等的护理应急预案和处理流程。

2.6.106.3定期实施相关培训与演练。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。

（一百零七）按照《医院手术部（室）管理规范（试行》

《医院消毒供应中心管理规范》《新生儿病室建设与管理指南

（试行》和《医疗机构新生儿安全管理制度（试行》，完善手术部

（室）消毒供应中心（室）和新生儿病室等护理质量管理与监

测相关规定及措施，组织实施并持续改进。

【概述】

依据《医院手术部（室）管理规范（试行》《医院消毒供

应中心管理规范》《新生儿病室建设与管塑旨南（试行》和《医院

新生儿安全管理制度（试行》等规定，结合专业特点，完善

护理质量管理制度、指标监测及分析反馈等，持续改进。

【细则】

2.6.107.1按照《医院手术部（室）管理规范（试行》，借

手梧队室）护理质量管理与监测相关规定及措施，组织实施

并持续改进。

2.6.107.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，完善消毒

供应中心（室）质量管理与监测相关规定及措施，组织实施

并持续改进。

2.6.107.3按照《新生儿病室建设与管理指南（试行》

和《医院新生儿安全管理制度（试行》，完善新生儿病室护理质

量管理与监测相关规定例昔施，组织颊^ras。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工

操作、病历检查。