新生儿监测方案.docx
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新生儿监测方案
黄冈市中心医院
新生儿（ICU）医院感染目标性监测方案
一、监测目的：
1、监测新生儿医院感染发病率
2、建立新生儿医院感染数据比较体系
3、发现医院感染流行和暴发
4、评价控制效果
二、监测对象：
监测单位可以是新生儿室也可以是新生儿ICU,为住进新生儿室（ICU）的所有新生儿；入新生儿室（ICU）超过48小时发生的感染或转出到其它病房后48小时确定的感染均属新生儿感染。
三、监测指标：
将新生儿按出生体重分为四组：
≥2500g、1501-2500g、1001-1500g、≤1000g。
监测总体医院感染率，不同出生体重新生儿医院感染率，以及不同出生体重新生儿脐中心静脉插管、呼吸机的使用率及其相关感染率。
四、器械相关感染定义：
（一）呼吸机相关肺炎（VAP）
感染前48小时使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。
（二）血管导管相关血流感染（CRBSI）
病人留置血管导管或拔除血管导管48小时出现的菌血症或真菌血症，并伴有发热（T＞38C）、寒颤或低血压等感染表现；≤1岁的病人有发热（T＞38C，肛温），或低体温（T＜37C，肛温），或呼吸暂停，或心动过缓。
除血管导管外，无其他明确的感染源。
除上述临床表现之外，诊断成立至少还应具备以下各项中的一项：
1、导管半定量细菌培养阳性（＞15CFU/导管尖端5cm）或者导管定量阳性（＞10CFU/导管段），并且与外周静脉血培养（至少1次）分离到的病原菌相同。
2、同时从血管导管、外周静脉抽血送细菌定量培养，前者与后者细菌浓度比例＞3:
1
3、同时从血管导管、外周静脉抽血送细菌培养，导管所取血样培养出现阳性的时间（自动血培养仪的报阳时间）比外周静脉血早2小时以上。
对于常见皮肤共生菌，如棒状杆菌属（除白喉杆菌外）、芽孢杆菌属（除炭疽杆菌外）、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属，需要不同时间、采集2次或2次以上血培养均阳性才能确诊。
如血液中1次或1次以上培养出金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、假单胞菌、克雷伯菌属、假丝酵母菌等，即可确诊。
（三）导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）
感染前48小时使用过导尿管，出现泌尿道感染的临床症状和体征；或者无症状，且尿培养革兰阳性球菌数≥104CFU/ml,革兰阴性杆菌数≥105CFU/ml.
五、监测方法：
（一）、前期准备工作
1、制定新生儿ICU医院感染监测及干预方案；向主管院长汇报开展监测工作的意义，取得院长的支持，保证工作能够顺利开展。
2、监测开始前对微生物室及新生儿ICU主任说明工作的意义和方法，取得支持和配合。
（二）医务人员的教育和培训
1、对监测科室的医务人员进行医院感染相关知识的培训，掌握器械相关感染诊断标准及使用器械指征和置管部位的选择，执行正确的置管方法和置管后的护理。
2、使用海报、宣传手册和卡片等手段广泛宣传教育，提高监测科室感染控制意识。
3、确保新生儿ICU护理质量，以减少器械相关感染的发生率。
（三）各级人员职责与任务
1、医生①严格掌握使用器械的指征、置管部位、正确的置管方法。
②发生或怀疑医院感染时，应重视标本送检及相关的检查。
中心静脉置管病人无须常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。
③正确填写检验报告申请单。
④根据微生物学药敏结果选择抗菌药物治疗。
⑤发生医院感染病例时及时上报医院感染管理科。
2、护士①每日晨8时（或午夜12时）登记新生儿ICU病人日志。
②观察病人生命体征及插管部位变化。
如留置中心静脉导管病人出现插管部位疼痛，不明原因发热或其他提示发生局部或血流感染迹象时，应检查插管部位，并报告主管医生。
③记录导管置入和拔除的时间以及操作者。
④加强导管和置管部位护理，如对于中心静脉导管（短期导管）每2日更换一次纱布敷料，每3-7日更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染时应更换敷料。
⑤当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。
标本应在采集后1小时送往微生物室（厌氧菌培养要在10分钟送检）。
3、微生物室工作人员
①接收标本时应初步确认标本是否合格。
②在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测，如痰标本，痰液涂片镜检应见到鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野和白细胞＞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：
白细胞≤1:
2.5；免疫细胞和粒细胞缺乏病人见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在。
③严格遵守检验操作规程，如中心静脉导管的定量和半定量培养，或者血培养定量细菌培养；细菌培养阳性后，立即进行革兰染色，报告所见即初步意见；传代培养后进行初步药敏试验并报告；在进行菌种鉴定及标准药敏试验后书面报告。
血培养若培养阴性时，第3日报告1次，之后3日若有阳性可以补发报告。
④用计算机打印结果报告时，标本名称应严格按照送检单填写。
4.医院感染监控专职人员
①对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义与诊断标准。
②持续观察ICU病人，在病人转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。
③查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，向医生、护士了解情况，根据病人临床症状体征、相关检查（胸部X线检查、微生物学检测）结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。
如确定是，填写新生儿ICU医院感染病例监测表。
④负责检查新生儿ICU护士填写的“新生儿ICU病人日志”（每日填写，避免遗漏），并做好临床科室与微生物室之间的协调工作。
⑤输入医院感染监测数据，每3月小结，观察与感染相关的因素，提出临床干预措施。
⑥将监测数据反馈给监测科室，不断改进质量。
（四）标本采集方法
医护人员应高度重视临床疑似感染病例标本送检率，提高送检标本的合格率，正确掌握标本的采集时机和方法以及送检时限，及时发现疑似病例。
1.CRBSI标本采集方法临床医生首先判断血管导管是否仍有保留的必要性。
按血管导管保留与否分别采取不同的方法采集标本。
（1）需要保留血管导管时：
血管导管采血一套加外周静脉采血1-2套。
（2）不需要保留血管导管时：
1-2个不同部位采集外周静脉血1-2套加血管导管尖端5cm半定量培养。
（3）标本采集方法：
①手卫生：
无明显污染时使用快速手消毒剂擦手。
②抽血部位皮肤消毒：
宜采用75%乙醇、碘酊或≥0.5%氯己定乙醇消毒穿刺部位皮肤，待干再抽血，皮肤消毒围直径为5cm，穿刺部位消毒后不得再触摸。
③血管导管采血：
宜用75%乙醇、碘酊或≥0.5%氯己定乙醇消毒器械接头。
④血培养瓶口消毒:
75%乙醇消毒，待干。
⑤采血量：
成人每瓶10ml，小儿酌减。
⑥血管导管尖端5cm采集：
穿刺部位使用皮肤消毒剂消毒后拔除血管导管，使用无菌剪刀剪取导管尖端5cm置入血琼脂营养平皿送检。
⑦血样接种到培养瓶中，轻轻摇匀，以防血液凝固，尽快送至检验科微生物实验室，无须冷藏。
⑧两套血标本的采血间隔时间≤10分钟，并分别标记采血部位。
2.痰培养标本采集方法
（1）病人能自行留痰者：
让病人漱口后，采集用力咳出气管深处的痰液与无菌集痰器，盖好瓶盖送检。
最好为清晨第一口痰，避免唾液。
（2）无法咳痰或不合作者：
协助病人取适当卧位，由下向上叩击病人背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接负压吸引器和无菌吸痰管。
按吸痰法将痰吸入无菌集痰器，加盖送检。
注意严格无菌操作；无菌集痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。
3.尿标本采集法
（1）中段尿：
使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10-50ml。
（2）导管尿：
含碘消毒剂消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管尿10ml。
采集后尽快送检。
4.其他标本采集按要求收集。
（五）调查登记方法
1.医院感染监控专职人员定期到选定的新生儿ICU，对监测起始时间已住进新生儿ICU和此期间新进入ICU的所有病人进行调查，观察每个病人医院感染发生情况，
2.感染病例发现方法同医院感染发病率调查方法。
有医院感染病例填写“新生儿ICU医院感染病例监测表”，医院感染包括所有感染部位。
3.新生儿ICU医院感染病例监测表的填写见表：
6-2
4.新生儿ICU日志填写:
由新生儿ICU护士填写新生儿ICU病人日志（表6-1），每日8AM或每夜12时填写，避免遗漏。
每日登记进入新生儿ICU新住进病人数；每日住在新生儿ICU病人数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管病人数，上月末日住新生儿ICU病人数。
上月末日住新生儿ICU病人数指上月最后一日未移出新生儿ICU的病人数；新住进病人数指当日新住进新生儿ICU的病人人数；住在病人数指当日住在新生儿ICU的病人人数，包括新住进和已住在新生儿ICU的病人人数；中心静脉插管、导尿管插管和使用呼吸机的病人数指当日使用该器械的病人数。
表6-1
新生儿室（ICU）新生儿日志监测月份：
201年月
上月末不同出生体重组别的新生儿数：
≤1000g1001-1500g1501-2500g＞2500g
日
期
BW≤1000g
BW1001-1500g
BW1501-2500g
BW＞2500g
新住进新生儿数
住在新生儿数
使用呼吸机数
脐中心静脉插管数
新住进新生儿数
住在新生儿数
使用呼吸机数
脐中心静脉插管数
新住进新生儿数
住在新生儿数
使用呼吸机数
脐中心静脉插管数
新住进新生儿数
住在新生儿数
使用呼吸机数
脐中心静脉插管数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
合计
表6-2
新生儿医院感染病例监测表
一、基本情况
新生儿编号入院日期201年月日
病历号：
出院日期201年月日
姓名：
住院天数日
性别：
男女年龄天
出生体重≤1000g1001-1500g1501-2500g≥2500g
诊断：
1、
2、
3、
转归：
治愈、好转、无变化、恶化、死亡、其他
二、医院感染情况
感染日期：
感染部位：
相关侵入性操作
（1）年月日
（1）
（1）脐/中心静脉插管使用呼吸机
（2）年月日
（2）
（2）脐/中心静脉插管使用呼吸机
三、病原学检查
（1）标本送检日期：
201年月日病原体
敏感药物：
耐药药物：
（2）标本送检日期：
201年月日病原体
敏感药物：
耐药药物：
（3）标本送检日期：
201年月日病原体
敏感药物：
耐药药物：
调查者登记日期年月日
表6-3新生儿ICU病人日志（举例）
日期
新住进病人数
住在病人数
使用呼吸机病人数
中心静脉插管病人数
导尿管插管病人数
1
3
11
2
3
11
2
5
13
2
13
3
5
13
2
2
12
4
5
12
1
2
11
5
6
13
3
2
12
…..
总计
100
367
105
127
357
注：
中心静脉包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、PICC（经外周穿刺的中心静脉导管），如果病人有1个以上的中心静脉导管，只记录1次。
填写月报表要求：
1）所有容都须填写，即所有空白处都必须记录好正确的数据。
2）记录好数据报告的年月。
3）每月的第一天，记录每个出生体重组患者的数目。
4）月的每一天在“新入院病人”一栏记录每个出生体重组新入高危新生儿病人数目。
5）月的每一天在“住院天数”一栏记录当日每个出生体重组病人数目。
6）月的每一天按出生体重组，分别记录脐导管和/或中心血管导管、呼吸机数目。
7）在每天的相同时间获得新入院人数，住院人数及使用各类器械人数。
8）月末，统计各出生体重组每个栏目下的数目以获得该月新入院患者总数，高危新生儿的总住院天数，脐导管和/或中心血管导管使用日总数，呼吸机使用日总数。
该月某一出生体重组有危险因素是病人总数把当月第一天该出生体重组处于高危新生儿患者数与当月新入人数相加获得某一出生体重组具有危险因素的患者总数。
9）次月的第一天，记录高危新生儿中每个出生体重组的患者数目。
5.新生儿ICU月总结根据新生儿ICU日志形成新生儿ICU病人月总结，它可提供处在某种危险因素（即新生儿ICU）的人群资料，在计算各种率时使用。
由医院感染监控专职人员
进行新生儿ICU月总结。
包括：
本月新住进病人数指在本月新住进新生儿ICU的病人数，表6-3为100人。
本月病人数指上月末住在新生儿ICU的人数加上本月每日新住进ICU病人人数的总数，表6-3为110人。
本月住在ICU病人总日数，即本月每日住在ICU病人人数之和，表6-3中未367日。
本月呼吸机使用病人数、本月中心静脉插管病人日数、本月导尿管插管病人日数指本月使用该器械的病人住ICU日数，本例分别为105、127、357.
6.临床病情等级评定每月分4次（每周1次，宜相对固定），对当日住在ICU的病人数按“ICU监测病人临床病情分类标准及分值”表6-4进行病情评定。
在每次评定后记录各等级（ABCDE级）的病人数（表6-5）。
在评定时，按当时病人的病情进行评定，与过去的情况以及将来要求出现的情况无关。
有相同诊断的病人，可能不属于同一临床分类级别。
并非所有的病人均受到评定，为了方便，每月定为4周。
表6-4ICU监测病人临床病情分类标准及分值
分类级别
分值
分类标准
A
1
只需常规观察，无须加强护理和治疗（包括手术后只需观察的病人）。
这类病人常在48小时从ICU转出。
B
2
病情稳定，但需要预防性观察，无须加强护理和治疗的病人，例如某些病人因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。
C
3
病情稳定，但需要加强护理和或监护的病人，如昏迷病人或出行慢性肾衰竭的病人。
D
4
病人不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的病人。
如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但尚未出现昏迷、休克、DIC）
E
5
病情不稳定，且处于昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的病人。
表6-5
ICU病人各危险等级病人数
临床病情等级
分值
第1周
第2周
第3周
第4周
A
1
4
3
4
2
B
2
2
2
3
3
C
3
2
3
4
2
D
4
2
3
1
1
E
5
2
1
1
1
五、监测数据统计
1.感染率的表达方式感染率的表达方式有2种，即病例感染发病率和病人日感染发病
率
病例（例次）感染率=
×100%
患者日感染率（例次）=
×1000‰
2.导管使用率及其相关感染发病率
（一）导管使用率的计算
呼吸机使用率=
×100%
中心静脉导管使用率=
×100%
导尿管使用率=
×100%
（二）各类导管相关感染率的计算
呼吸机相关肺部感染率=
×1000‰
中心静脉导管相关性血流感染率=
×1000‰
导管相关性尿路感染=
×1000‰
例：
某月对某新生儿ICU进行监测（见表2），共发生医院感染8例，其中呼吸机相关肺部感染1例，中心静脉插管相关血流感染2例，留置导尿管相关尿路感染3例，胃肠道和手术部位感染各1例。
“新入院患者数”100人，“住在ICU患者日数”为368，“使用呼吸机患者日数”为105日，“使用中心静脉导管患者日数”为127日，“使用导尿管患者日数”为358日则：
1、病例感染率=8/（100+11）×100%=7.21%
2、患者日感染率=8/368×1000‰=21.74‰
3、呼吸机相关肺部感染率=1/105×1000‰=9.25‰
4、中心静脉导管相关血流感染率=2/127×1000‰=15.7‰
5、导尿管相关尿路感染=3/358×1000‰=8.38‰
6、呼吸机使用率=105/368×100%=28.53%
7、中心静脉导管使用率=127/368×100%=34.51%
8、导管使用率=358/368×100%=97.28%
3.感染率的比较为了比较各种ICU的感染率，必须考虑住在ICU的病人病情。
只有根据病情严重程度进行适当调整后，才能具备相同的基础进行比较。
常用的调整方法有ICU病人的病情平均严重程度（ASIS）调整法。
ASIS调整法：
每周按照“ICU监测病人临床病情分类标准及分值”对病人进行评定，评定结果记在“ICU病人各危险等级病人数”中（表6-4,、表6-5）然后计算ICU病人的病情平均严重程度。
其计算方法如下：
平均病情严重程度（分）=每周根据临床病情分类标准评定的病人总分值
每周参加评定的ICU病人总数
调整病人日医院感染率=ICU病人日医院感染发病率
平均病情严重程度
例6-2上例中，该月ICU病人各危险等级人数（表6-5）。
13个病人为A类=13×1分=13分
10个病人为B类=10×2分=20分
11个病人为C类=11×3分=33分
7个病人为D类=7×4分=28分
5个病人为E类=5×5分=25分
共计46个病人，总分值119分，平均病情严重程度（分）=119/46=2.59
调整病人日医院感染率=32.70‰/2.59=12.63‰.
六、资料比较各科室ICU的资料进行月总结得出各科室ICU医院感染率、器械使用率及其感染率等，将计算的感染率按不同的百分位进行排列，从而可比较出不同ICU病人的各类感染情况。
（一）器械使用率和感染率的百分位数值的解释
1.确定你院器械使用率及其相关感染率
（1）评估你算出的你院的比率和确认比率的变量（包括分子和分母）是和表中的比率是一致的。
（2）查看每个表中的百分位数值（或中间值），在50百分位数值上，有50%的医院比率比中间值高。
（3）确定你院的比率是低于还是高于中间值。
2.确定你院的比率是否是一个高限值
（1）如果超过中间值，确定是否超过75百分位数值，75百分位数值意味着75%的医院有较低的比率，有25%d的医院有较高的比率。
（2）如果比率超过75百分位数值，确定是否超过90百分位数值。
如果超过了，意味着比率是个很高的限值，意味着可能会有问题。
3.确定你院的比率是否是一个低限值
如果数据低于中间值，确定比率是否低于25百分位数值。
25百分位数值意味着25%的医院有较低的比率。
75%的医院有较高的比率。
如果比率低于25白分位数值，确定是否低于10百分位数值。
如果确定是，它就是一个低限值。
可能是因为少报了感染数或是很少使用器械。
注意：
器械相关感染率或使用率应同时监测，这样防护措施才可能有明确的目标性。
例如，你发现呼吸机相关性肺炎率在某一类ICU中持续高于90百分位数值并且呼吸机使用率常规在75和90百分位数值。
因呼吸机对于肺炎是一个显著的危险因素，你就可以明确努力方向，为了降低病房中病人呼吸机相关性肺炎率就要减少使用呼吸机或者减少使用时间。
七、反馈与评估
反馈监测资料，督促医生能及时完成各项检查和检验申请，我医院感染病例的正确诊断提高依据；观察与感染相关的因素，提出临床干预措施；正确掌握器械使用指征，每月评估器械使用的必要性，及早拔除，预防与减少器械相关感染的发生；追踪预防控制措施，持续改进医院感染控制质量。
表6-12-表6-14是器械相关感染的预防控制措施以及拔管指征评估表。
器械相关感染监测流程见图6-1-图6-3
表6-6VAP的预防控制措施及撤机指征评估表
XX科室床号住院号诊断
插管类型：
面罩气管插管气管切开经鼻插管
留置导管时间：
年月日时
一、撤机指征评估
项目
评估容
第
日
第
日
第
日
第
日
第
日
第
日
第
日
第
日
第
日
第
日
撤机前提
肺部感染得到控制
酸碱及水电解质紊乱已经纠正
纠正低蛋白血症
维持适当氧输送能力
解除气道痉挛、保持气道通畅
同时尽可能测定病人自主呼吸能力是否达到以下标准
最大吸气压力＞20cmH2O
最大吸气负压＜30cmH2O
PaO2＞60mmHg（FiO2＜0.35）
PaO
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