门诊部手术知情同意书.docx

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门诊部手术知情同意书

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门诊部手术知情同意书（共8页）

长江门诊部包皮环切术知情同意书

患者姓名：

　性别：

　年龄：

　婚姻状况：

　门诊号：

术前诊断：

手术指征：

拟定手术名称、方式：

拟定麻醉方式：

术前准备及防范措施

拟定手术日期：

年月日

包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。

患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。

严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。

包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。

根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。

现告知如下：

1.麻醉意外及局麻药过敏；2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位置及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。

一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。

术后注意事项：

1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。

6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。

以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。

患者／法定监护人签字：

　　　谈话医生签字：

日期：

年月日日期：

年月日

联系电话：

医院咨询电话：

2881199

长江门诊部阴茎背神经阻断术知情同意书

患者姓名：

　性别：

　年龄：

婚姻状况：

门诊号：

术前诊断：

手术指征：

拟定手术名称、方式：

拟定麻醉方式：

术前准备及防范措施

拟定手术日期：

年月日

早泄通过各种治疗无效，排除有勃起功能障碍等其他疾病的原发性早泄，可以采用阴茎背神经阻断术治疗。

阴茎背神经阻断术在保证阴茎背神经总体功能正常的前提下，通过阻断支配阴茎头的部分阴茎背神经的分支，降低阴茎头的超常敏感性，提高射精阈值，延长射精的潜伏期，达到治愈原发性早泄的目的。

如包皮过长则先行包皮环切术，手术安全、快速、微创、但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。

现告知如下：

□1、伤口出血、感染□2、阴茎感觉通路、阴茎神经分枝多,病人的机体状态等因素影响效果　　　　□3、短期性功能不理想，恢复缓慢。

●术后注意：

1、术后应减少活动，最好卧床休息72小时，减少局部水肿，以利刀口愈合2、术后常规消炎等对症治疗。

3、为防止夜间勃起，可穿宽松肥大的内裤，盖松软的被子还可适当加抗勃起的药物。

4、遵照医生的意见按时到医院换药。

最好在术后三周可以进行淋浴。

5、术后1个月内禁止过性生活。

6、少数人在术后15天左右龟头会有轻微麻木感。

7、一旦有意外如出血等情况应该立即与手术医生联系，以便及时处置。

以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义。

我决定做此手术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。

患者签字：

谈话医生签字：

日期：

年月日日期：

年月日

联系电话：

医院咨询电话：

2881199

长江门诊部人工流产及清宫术同意书

姓名：

　　　　年龄：

　婚姻状况：

　妊娠时间：

　　　人流次数：

　门诊号：

术前诊断：

拟定手术名称、方式：

拟定麻醉方式：

术前准备及防范措施：

拟定手术日期：

年月日

人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。

一、人工流产综合征：

常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。

二、宫腔内组织残留：

如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。

三、空吸、漏吸：

早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。

甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。

如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。

四、子宫穿孔：

常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。

五、大出血：

子宫肌瘤合并妊娠、畸形子宫、宫腔组织残留发生机化、过期流产、葡萄胎在人流、刮宫、清宫时均易引起大出血。

六、宫颈或宫腔粘连：

由于人工流产术为负压吸引及人工钳刮操作，可能损伤宫颈或宫腔内膜，如术前有生殖器炎症，术后感染，人工流产过多发生率会越高。

七、不孕症：

少数人流产后会出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连及术后感染致盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕

妇科医生已将以上手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义。

我决定做此手术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。

同时建议医生将刮出组织送病检，以明确诊断。

受术者签字：

医生签字：

身份证号码：

日期：

年月日日期：

年月日

●温馨提示：

①术后应预防感染及促子宫收缩治疗。

②腹痛或阴道出血者请随诊。

③注意休息；营养饮食；忌生冷；术后1月内禁性生活及坐浴；无生育要求者请注意避孕，有生育要求者建议避孕半年后再孕。

④术后1月门诊复查，若有不适请随诊。

手术情况

备注：

术后有关注意事项如已告知清楚，请在此签字：

年月日

莆田长江门诊部咨询电话：

2881199

长江门诊部人工流产及清宫术记录

姓名：

年龄：

职业：

住址：

电话：

本次妊娠情况：

停经天妊娠反应：

有无

高危因素：

哺乳：

是否

月经史：

经型岁天经量：

少中多痛经：

末次月经：

年月日

孕育史：

孕次阴道产次剖宫产次自然流产次人工流产次

药物流产次末次终止妊娠时间：

年月日

既往史：

药物过敏史：

体格检查：

血压mmHg脉搏次/分体温℃心肺

妇科检查:

外阴阴道宫颈

子宫体附件其他

辅助检查:

妊娠试验性白血球×10°/L

B超:

孕囊大小cm

诊断：

处理：

检查者：

手术经过：

术前宫颈准备：

有无麻醉方法：

子宫位置子宫大小术前宫颈深度cm扩张宫颈号至号

吸头号负压mmHg吸引时间分秒刮匙周

吸出胚囊大小

出血量ml刮宫无有

术中特殊情况

处理：

药物

休假天

人流术后放置节育器型号规格其他

施术者：

手术日期：

年月日

长江门诊部放置宫内节育器手术知情同意书

姓名：

年龄:

生育状况:

末次月经:

门诊号:

妇科检查：

外阴阴道宫颈

子宫位置大小质地活动度附件其他

辅助检查：

血常规

白带常规：

清洁度滴虫念珠菌

尿妊娠试验

B超:

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：

长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；了解了宫内节育器的主要种类及特点。

医生已向我说明放置宫内节育器手术术中、术后可能发生：

子宫损伤、感染、节育器脱落、节育器嵌顿、异位、移位、带环受孕、出血、月经紊乱、月经量增多宫内节育器放置失败。

因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，同意施行宫内节育放置手术。

以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义。

我自愿放置宫内节育器术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。

受术人签名：

身份证号码：

日期：

年月日

联系电话：

医师签字：

日期年月日

咨询电话：

2881199

放置宫内节育器生殖健康处方

姓名年龄日期

放置术后请您注意：

一、休假天；

1周内避免从事重体力劳动；

2周内禁止性生活和洗盆浴，防止逆行感染；

3个月内在月经期或大小便时，注意节育器是否脱落。

二、放置宫内节育器后可能有少量阴道出血，短期有下腹部不适，大多数人会很快消失。

发生下列情况请及时检查治疗：

●阴道不规则出血或停经后腹痛、白带异常、发热等情况；●阴道出血量多；

●发现宫内节育器脱落；●月经过期有怀孕可能；●节育器移位；

●您感觉放置宫内节育器后短期内出现其他异常情况。

三、放置宫内节育器后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期复查，确定是否有移位、脱落及妊娠。

四、所选择宫内节育器型号?

O预计放置O年，到期应及时更换。

绝经后半年至一年内取出。

放置带尾丝宫内节育器者，经期不使用阴道棉塞。

五、其他注意事项：

放置宫内节育器不能防治性传播疾病，有性病危险时应同时使用安全套。

长江门诊部宫颈修复术手术知情同意书

患者姓名：

　　　年龄：

　　婚姻状况：

　　生育状况：

　　门诊号：

术前诊断：

拟定手术名称、方式：

因患下列宫颈病变拟行微波治疗。

①宫颈糜烂（Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度单纯型颗粒型乳突型）②宫颈息肉③宫颈肥大④宫颈腺囊肿⑤宫颈管炎⑥宫颈陈旧性裂伤⑦宫颈子宫内膜异位症⑧宫颈上皮内瘤变（CINⅠ级Ⅱ级）医生将如实告知患者及家属以下情况，如同意行宫颈修复术请签字。

一、宫颈修复术适应症：

慢性宫颈炎（宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈管炎）；宫颈子宫内膜异位症；轻、中度宫颈上皮内瘤变（CINⅠⅡ级）。

二、术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血。

术后1-2次月经可能出现经期延长，经量增多。

出血量多时，需防治感染及大出血。

三、术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。

在创面尚未完全愈合期间（4-8周）禁盆浴、性生活和阴道冲洗。

四、治疗3个月后复查。

少数患者微波治疗后有引起术后出血、宫颈管狭窄、感染的可能。

重度宫颈糜烂及宫颈管炎一次治疗未愈者，需要二次治疗。

五、若术后常规病理提示送检组织恶变则需改变手术方式行根治术。

六、其他不可预料的情况等。

患者签字：

医生签字：

日期：

　年　月日日期：

年月日联系电话：

辅检情况：

①血常规：

②白带常规：

WBC（）T（）F（）③宫颈刮片细胞学：

（）级温馨提示：

①术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血，此为正常现象。

若出血量增多，超过月经量，需来院随诊。

②在创面尚未完全愈合期间（4-8周）禁盆浴、性生活和阴道冲洗。

③术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。

④3个月后复查。

若有不适请随诊。

⑤长江门诊部妇科咨询电话：

2881199

长江门诊部腋臭手术知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

术前诊断：

拟施手术：

麻醉方式：

手术是一种有风险、有难度的治疗方法，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、疾病的差异及年龄的区别等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预测的原因，本手术有可能发生并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍存在以下医疗风险：

1、腋臭手术尚难达到腋窝完全无臭味的效果，治疗之后又复发。

2、术后出现感染、血肿、皮下积液等并发症，容易造成切口部位裂开，从而影响创口的正常愈合的风险。

3、手术后腋部会遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显。

4、手术有腋毛脱落、色素改变和损伤腋部表浅神经的风险。

腋臭手术后的注意事项：

1、患者需要按照医生的嘱咐，定期去医院复诊换药，以防止伤口出现异常。

2、术后尽量避免剧烈运动，过量排汗，因为这些都可能会发生伤口血肿及部份皮肤坏死，伤口愈合不良的并发症。

3、手术后的两到三天内不要让伤口碰到水，经常保持腋窝部的干燥和清洁。

尽量保持伤口包扎的状态，睡眠不要压住做过手术的胳膊。

4、术后短期内如有少量渗血属正常现象，请不必紧张顾虑，如发现有明显异常情况请与医生取得联系。

5、术后短期时间内，饮食要以清淡为主，酒精类饮品、辣椒、生姜、花椒等过于刺激的食物不要食用，致使皮肤愈合能力下降。

以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已履行了告知义务，我理解其含义。

我决定做此手术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。

本人已认真阅读以上内容，包括第（１）至（６）项，并经过手术医生详细解释，已理解其中含义，经过慎重考虑，要求你院医师施行手术签字为据。

患者签名：

医师签名：

日期：

年月日日期：

年月日

联系电话：

医院咨询电话：

2881199

莆田长江门诊部痔疮手术知情同意书

姓名：

________性别：

____年龄：

____科别：

________门诊号：

术前诊断:

__________________

手术日期______________________手术名称______________________

麻醉方式__________

术前准备及防范措施：

由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：

1.术后伤口感染，致局部疼痛，伤口愈合延长。

2.因个人体质因素，伤口愈合时间延迟。

3.因痔疮复杂不能一次性把全部痔疮切除，需再次手术。

4.痔疮手术不存在根治问题。

术后因各种因素可能再次形成痔疮。

5.肛门狭窄、肛门失禁或并发术后大出血。

痔疮手术后注意事项：

1.为确保手术安全、成功，术后5—7天内，每天需来医院复诊，根据创面大小和病情进行抗感染、清洗创面及后续辅助治疗；2.术后禁食刺激性食物，如酒类、辣椒、牛羊肉、鱼虾等，可进食清淡、纤维素含量高的食物，如绿色青菜，香蕉等以防止大便干结；3.必要时进流食，以控制排便；4.术后排便时，严禁努便和久蹲，必要时可用缓泻剂；

5.术后短期内有轻微疼痛、坠胀感属正常现象，必要时可用止痛剂；6.避免久坐及重体力劳动，做提肛运动，以促进局部血液循环，促进创面愈合；7.术后排便时有少量出血属正常现象，如出血较多属危急情况，必须马上联系本院复诊或就近就医；8.如有其它不解之处或异常现象可随时联系本科医生。

以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已履行了告知义务，我理解其含义。

我决定做此手术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。

患者签字_______________医师签名_______________年月日年月日联系电话：

长江门诊部咨询电话：

2881199