海口市医疗机构许可证年审.docx
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海口市医疗机构许可证年审
海口市医疗机构许可证年审
申报审批服务表
申报单位：
（盖章）
负责人：
（签名）
编号：
填表日期：
年月日
印制单位：
海口市卫生局
医疗机构年审校验审批登记表
机构盖章：
填表日期：
20年月日
医疗机构名称
执业许可证号
房屋建筑面积
注册资金
法定代表人/主要负责人
执业人数
医师人
护士（师）人
执业地址
诊疗科目
以上内容由医疗机构填写并加盖印章
2012年1月1日至
2012年12月31日
违规处罚情况
核准诊疗科目
科室审查意见
签名：
年月日
分管领导意见
签名：
年月日
局长审批意见
签名：
年月日
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构主要负责人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位
地址
电话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事关系
所在单位
（章）
年月日
身份证复印
本医疗机构印章法定代表人印章：
主要负责人印章
年月日
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.
3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。
9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、表4出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
表1医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）
所有制形式
（1）国营
（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作
（5）其他（）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）
医疗机构地址
邮政编码
电话
传真
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
m2
面积
建筑
m2
面积
建筑面积中
m2
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
表2人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
生
药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
人员
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
人员
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
人员
放射技
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
术人员
工程技
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
术人员
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
人员
教学
教授
副教授
讲师
助教
人员
财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
人员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
表3仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
（1）伽玛刀
（10）r一照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
大
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
型
（4）头部CT
（13）碎石机
仪
（5）钴一60治疗机
（14）彩色多普勒成像仪
器
（6）加速器
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
设
（7）500mAX光机
（16）血液透析机
备
（8）800mAX光机
（17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000mA以上X光机
普
通
设
备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
表4上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊
疗人次
急诊诊疗人次
入院病
人人次
床位周
转次数
出院者平
均住院日
床位使用
率（％）
家庭病床
（张）
出诊人次
国家拨款
业务
集
捐
贷
其
收入
来源
经常性拨款
专款
收入
资
款
款
他
（万元）
业务收
药品费
检查费
手术费
住院床位费
挂号费
诊查费
其他
入分类
（万元）
人员开支
支出
基本工资
奖金补贴
药品购置
设备购置
消耗品购置
维修
其他
（万元）
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计
口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理
口后勤管理口财务管理口人事管理口其他
附表1.4.4（范例）
海口市医疗机构许可证年审
申报审批服务表
申报单位：
（盖章）
负责人：
（签名）
编号：
填表日期：
年月日
印制单位：
海口市卫生局
医疗机构年审校验审批登记表
机构盖章：
填表日期：
2012年11月30日
医疗机构名称
海南南方佳人医疗美容门诊部
执业许可证号
400102460106417035
房屋建筑面积
300m2
注册资金
200万
法定代表人/主要负责人
魏廷晏
执业人数
医师5人
护士（师）5人
执业地址
海口市国贸大道金融花园
诊疗科目
美容外科、美容皮肤科
以上内容由医疗机构填写并加盖印章
2012年1月1日至
2012年12月31日
违规处罚情况
无
核准诊疗科目
科室审查意见
签名：
年月日
分管领导意见
签名：
年月日
局长审批意见
签名：
年月日
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构主要负责人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位
地址
电话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事关系
所在单位
（章）
年月日
身份证复印
本医疗机构印章法定代表人印章：
主要负责人印章
年月日
医疗机构校验申请书
申请单位海南南方佳人医疗美容门诊部（章）
法定代表人魏廷晏（章）
（主要负责人）陈小利
登记号
（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.
3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。
9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、表4出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
表1医疗机构简况
医疗机构名称海南南方佳人医疗美容门诊部
开业日期2011年7月
登记号（医疗机构代码）
所有制形式
（1）国营
（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作
（5）其他（3）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员
（1）
医疗机构地址海口市国贸大道金融花园A幢102-103号铺面
邮政编码
电话XXXXXXXX
传真XXXXXXXX
法
定
代
表
人
姓名魏廷晏性别□男
女
主
要
负
责
人
姓名陈小利XX年X月性别
男□女
出生年月XX年X月专业
出生年月XX专业
职务董事长职称
职务业务院长职称副主任医师
最高学历
最高学历
占地
300m2
面积
建筑
300m2
面积
建筑面积中
m2
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式
门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数0
牙科诊椅数0
备注
表2人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
生
药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
人员
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
人员
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
人员
放射技
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
术人员
工程技
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
术人员
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
人员
教学
教授
副教授
讲师
助教
人员
财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
人员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
表3仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
（1）伽玛刀
（10）r一照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
大
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
型
（4）头部CT
（13）碎石机
仪
（5）钴一60治疗机
（14）彩色多普勒成像仪
器
（6）加速器
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
设
（7）500mAX光机
（16）血液透析机
备
（8）800mAX光机
（17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000mA以上X光机
普
通
设
备
二氧化碳激光治疗机
半导体激光治疗仪
掺钕钇铝石榴石激光治疗机
Medlitec6
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
表4上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊
疗人次
急诊诊疗人次
入院病
人人次
床位周
转次数
出院者平
均住院日
床位使用
率（％）
家庭病床
（张）
出诊人次
137
0
0
0
0
0
0
0
国家拨款
业务
集
捐
贷
其
收入
来源
经常性拨款
专款
收入
资
款
款
他
（万元）
0
0
10.44
0
0
0
0
业务收
药品费
检查费
手术费
住院床位费
挂号费
诊查费
其他
入分类
（万元）
1.28
09.16
0
0
0
0
0
人员开支
支出
基本工资
奖金补贴
药品购置
设备购置
消耗品购置
维修
其他
（万元）
13.70
31.70
7
1.10
0.80
1.10
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
760
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计
口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理
口后勤管理口财务管理口人事管理口其他
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