病案质量管理制度.docx

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病案质量管理制度

病案质量管理制度

病历质量、病案管理工作制度与岗位职责第一章:

病历书写规范

一、病历书写必须遵守客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

内容应符合卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、浙江省卫生厅《浙江省病历书写规范》和《浙江省住院病历质量评分标准》的相关规定。

二、病历书写统一应用蓝黑或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

三、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。

非专业名词的数量词一律应用阿拉拍数字书写。

四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

五、书写药名使用中文通用名，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。

六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

七、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。

疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

八、住院病历书写规定

1、病案首页填写按照《三门县人民医院病案首页填写说明》书写。

2、病案医嘱单按照医嘱制度相关规定进行填写。

3、住院病历必须记录为患者制定的具体和可行的诊疗计划（包括）

首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成;入院录由经治医师在24小时内书写，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。

转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成;死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

日常病程记录:

对病情危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;一级护理患者每天记录病程一次;对病情

稳定的患者，至少3天记录一次病程记录;专项的知情告知书（72小时知情谈

话、输血谈话、有创操作谈话等）、有创记录、手术记录、术前小结和阶段小结

不能代替日常病程记录。

知情谈话目录（注意签字人的合法性）:

入院72小时谈话、病情重大变化、手术

前中后谈话、麻醉谈话、冰冻切片谈话、重要药物（激素、化疗、抗凝溶栓、抗

病毒药物、抗结核或其他）、自动出院等;贵重药物和材料（200元以上材料）、

自费药物和材料、新技术新项目、输血和血制品（包括白蛋白和丙球）、临床路

径;

有创目录:

1.三腔二囊胃管

1.喉内镜

2.鼻内镜检查

3.胃镜

4.结肠镜检查

5.支气管镜检查术

6.膀胱镜尿道镜检查

7.内镜下治疗技术

8.风险较大的导尿

9.体外碎石

10.鼻窦穿刺

11.腹腔穿刺术

12.肺穿刺

13.深静脉穿刺置管术

14.胸腔穿刺术

15.腰椎穿刺术

16.肝穿刺术

17.骨髓穿刺术

18.膀胱穿刺

19.膀胱穿刺造瘘术

20.肾穿刺

21.大推拿

22.经皮肝脏肿瘤射频消融

23.口腔科:

拔牙、正畸、修复、牙体填充24.体表脓肿切开引流术

25.小清创手术

26.气管插管

27.气管切开术

28.刮宫术

29.后穹窿穿刺术

30.其他可能对患者有较大风险的创伤性措施。

4、主管医师为住院患者制定具体可行的诊疗计划，根据病情及检查结果调整诊疗计划，内容记录在住院病历中，诊疗计划包括适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂、升压药物和肿瘤化疗药物等特殊药物的使用。

5、门急诊检查的各种检查报告单归入门急诊病历，门急诊检查报告结果必须记录入入院录的辅助检查中。

住院期间的各种检查报告单归入住院病历，按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。

6、电子住院病历书写应符合卫生部《电子病历基本规范》和三门县人民医院《电子住院病历管理规定》要求，电子住院病历内容入院录、首次病程录、术前小结、术前讨论、术后首程、有创纪录、手术记录、辅助检查结果和各种谈话告知书应在书写后立即打印，病人出院时全部文书应打印成纸质病历，未实施电子签名时在打印病历后应用手工签全名。

7、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录;行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救或行政查房时，按照行政职务记录。

8、手术和有创操作前，主管医师需向患者说明，征得患者同意并签字，签字同意书归入住院病历，谈话必须由一助以上医师执行;手术记录和有创记录必须由一助以上医师书写。

9、住院病历涉及急诊手术的文书记录按照本院《急诊手术管理规定》执行。

10、住院病历按照以下顺序进行排序:

10.1运行病历:

1）、血糖监测表;2）、近1-2天护理记录;3）、体温表;4）、医嘱单（长期医嘱在前）;5）、入院录;6）、首次病程录;7）、病程记录;8）、各种知情谈话单;9）、手术其他文书;10）、其他护理记录单;11）、各种检查结果报告单（X线、CT、MRI、心电图等）;12）、检验单（体液检验等按时间黏贴）;13）、告知书和授权书。

10.2归档病历:

1）、病案首页;2）、入院记录;3）、病程记录（按时间）;4）、出院记录;5）、知情谈话单（按日期，包括72小时谈话、有创操作谈话、激素谈话和输血谈话等）;6）、各种审批单、手术麻醉谈话、7）、麻醉记录单;8）、手术安全核查单;9）、手术护理记录单;10）、手术记录;11）、护理入院录;12）、一般护理记录单;13）、危重护理记录单;14）、血糖监测表（或其他重要

检测表）;15）、会诊记录单;16）、各种检查结果报告单（X线、CT、MRI、心电图等）;17）、检验单（体液检验等按时间黏贴）;18）、长期医嘱单;19）、临时医嘱单;20）、体温表;21）、其他医疗文书（告知书、授权书）。

11、住院病历要求每页至少有一个书写医师签字。

九、输血记录规定

1.输血结束后，医护人员必须在当日病程记录中及时书写输血记录，内容包括输血指征、输血成份、输血量及输血过程是否顺利，并进行输血后效果评估（症状或检验复查）。

2.于急诊完成输血的未住院的患者输血过程记录在门急诊病历或留观病历上。

血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归急诊科保存。

3.患者在急诊科开始输血并带入病区继续输血，在输血结束后的病程录中记录包括急诊科输血在内的所有输血过程，病案首页上的输血量为急诊输血量与病区输血量总和。

输血前检查、血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归入住院病历。

4.术中输血的，输血过程记录在输血结束后的记录中（可以是手术记录或术后首次病程录）;当患者在急诊科开始输血并转手术室手术（术中继续输血），术后转入病区的，需在输血结束后的记录中记录输血，输血记录的内容要包含急诊科的输血过程，急诊科的输血前检查、血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归入住院病历。

十、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人或授权人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定监护人、近亲属或关系人签字。

十一、门急诊病历门（急）诊病历由首诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由首诊医师填写。

急诊留观记录是急诊科患者因病情需要留院观察期间的记录，首页和留观入院录根据本院要求书写，病程记录、抢救记录、会诊记录、知情告知、有创记录、手术相关书写和输血记录等按照住院病历规范书写，急诊病历应记录患者去向。

十二、试用期医务人员和无执业医师证医务人员书写的病历上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责，签字时应当注出签字时间。

实习医务人员书写的记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。

十三、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务科确认合格后认定本院的病历书写资格。

十四、病历书写均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名;上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。

十五、住院期间因入院时患者姓名填写错误需要修改患者姓名的，需主管护士予以核实后记录入护理记录，更改时间前书写的住院资料姓名不再修改。

门急诊病历患者病历姓名书写错误者由医生在姓名处两条横线划去（保证原姓名清楚），在错误姓名上写上正确患者姓名，并医师签字。

第二章电子病历管理规定

为促进我院电子病历合理应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《浙江省病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《中医电子病历基本规范》、《医院信息系统基本功能规范》、《病历书写基本规范》、《电子签名法》等相关法规、制度的要求，结合我院电子病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下:

第一条:

电子住院病历的内容和运行必须符合卫生部的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》和《中医电子病历基本规范》。

第二条:

电子住院病历建立

1（电子住院病历全院推行后，入院录、病程记录、出院记录内容一律不能再使用其他渠道进行书写（除外中医肝病科）。

2（电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用学习。

3（建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电

子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。

第三条:

电子住院病历完成时限

1（电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成登记入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

2（入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3（首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成;主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

日常病程记录按规定时间完成;转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

4（出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成;死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

5.输血记录在输血结束当日完成。

6.手术相关记录

6.1非急诊手术于手术前必须完成术前相关讨论记录、术前主刀查房、术前小结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。

6.2麻醉医师于手术前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。

6.3急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备。

6.4术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，重新签署手术知情同意书。

6.5手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点;术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。

6.6各类介入手术包括介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。

7（各类医疗文书完成的时间以书写医师、护士完成书写的时间计算。

第四条:

电子住院病历格式要求

1（电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2（电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写;无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文;中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

3（病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定;正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。

4（电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等。

5（在医院未统一使用电子签名之前，医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之左侧签字。

（病程记录中对下述记录必须要填加标题:

首次病程记录、上级医师查房6

记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。

第五条:

电子住院病历签名与修改

1（实习、进修医务人员（未取得我院相应权限）、试用期医务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有执业权限医务人员审阅、修改并签名后方可生效，病历完成时间为有执业医师完成签名的时间。

2（各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。

第六条:

电子住院病历打印

1（电子住院病历必须按时书写，完成书写的电子住院病历要求打印成纸质病历，医师签名后为最终有效病历。

2（电子住院病历要求只能单面打印（知情谈话单除外），打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子

打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。

4（患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成后须即时打印;手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前小结和术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印;转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者和有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

第七条:

电子住院病历权限与维护

1（医务人员应保证所撰写的电子住院病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。

医生个人对电子住院病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2（电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级降低。

相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

3（医务科负责将新来院实习医师名单（含研究生及进修医师）、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科，由信息科进行权限维护。

（新获得执业证书的医师（包括新员工）由医务科负责将人员名单、起止4

时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。

5（本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事科将人员名单报医务科，医务科报信息科进行维护;每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整。

6（科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整。

7（调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。

第八条:

电子住院病历保管

1（电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份;纸质运行病历由所在科室保管，纸质出院病历由病案室保管。

2（信息科须对电子住院病历进行灾难备份。

3（电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。

4（信息科要妥善保护患者的电子住院病历，维护患者的隐私权，对电子住院病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏;需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准。

5（电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准。

任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历。

第九条:

电子住院病历的查询、使用

1（我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责，调用申请人应当按医院《病案复印制度》提供有关证明材料，经医务科审批同意后，才能由信息科提供电子住院病历打印文件，打印文书仅限于病历客观内容，在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请。

2（各科室应严格电子住院病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历，也不得向第三人泄露他人的电子住院病历;严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人。

（电子住院病历可以用于教学、科研，但使用过程不得违反国家保密和法3

律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范。

4（调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请，明确使用内容及范围，报科室主管领导签名后，由医务科审批，信息科协助资料的查询调用，对涉及系统安全及产权保护的内容，信息科有权拒绝。

第十条:

电子住院病历系统修改与补充

1（各科室需对电子住院病历文书系统进行增减的，由所在科室提供书面申请，科室主任或护士长签名，医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后，由信息科依据审批结果对系统进行维护。

2（信息科在收到申请后，对系统的调整原则上于一周内完成，对超出规定时间无法完成的，必须与申请科室及主管部门进行沟通。

3（各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见，修改意见需书面交信息科或主管部门，信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。

第十一条:

罚则

1（非经医务科授权允许，任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历。

2（严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作，发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责，如冒用人经被冒用人许可，则由双方共同承担赔偿责任，医院对此概不负责。

3（违反本办法规定，擅自伪造、破坏或销毁电子住院病历的，由行为人承担相应的全部法律责任和后果，医院有权对行为人进行相应处罚，直至解除劳动合同。

4（私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的，由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。

第十二条:

原医院有关病历管理的规定同时有效，两者出现冲突以本规定为准。

第十三条:

本规定由质控科和医务科负责解释。

第十四条:

本规定自公布之日起施行。

第三章:

病案质量控制相关制度

第一节:

病案质量管理和持续质量改进制度

一.医院的病案质量管理实施全面质量管理，医院对病案质量进行多层次多环节的管理，保证医院病案的终末质量。

二.医院病案质量应符合卫生部的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、我院的《电子住院病历管理规定》和《病历书写规范》等相关规定。

三.医院成立院科两级病案质量控制组织。

医院病案管理委员会负责全院的病案质量管理、标准制定和持续质量改进,定期对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决策。

院级病案质量小组在医院质控科的组织下开展工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考核反馈和持续质量改进;负责实施全院病案质量教育和培训;协助医院病案管理委员会制定病案质量管理标准和制度。

科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质量管理小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。

四.医院对病案质量实施持续质量改进，各级病案质量管理组织对病案质量存在的问题通过整理、计划、执行和监督等手段，不断评价措施效果，及时提出新整改措施并落实，使病案质量循环提高。

五.病案室负责归档病历的收集、整理和统计;对归档病历或入库病历进行有关质量检查、总结和相关质量改进;负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。

第二节医院病案质量考核和反馈制度

一.考核目的:

落实医院病案管理的相关制度，提高医院的整体医疗质量水平。

二.医院病案质量考核对象:

各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。

三.病案质量考核实行院科两级考核制度。

院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核。

四.病案质量考核评分标准为《住院病历质量检查评分表》、《运行病历检查评分表》。

五.质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核。

定期考核安排:

质控科每月25,30号组织院级质控小组和护理部质控人员对病案质量进行全面的质量考核;

院级病历质控小组每月考核病区各个医疗小组的运行住院病历和归档病历，每月考核急诊科运行留观病历和归档留观病历;门诊病历质控人员对门急诊病历实行抽查检查;护理部质控人员负责护理病案质量考核。

六.科室病案质量小组在科主任领导下，考核运行病历和出科归档病历，每月对上述资料进行总结，在科主任和科室质量小组领导下召开每月的病案质量会议进行考核总结、奖惩及持续质量改进。

七.各个考核组织在每月30号-下月2号将病案质量考核结果汇总质控科，医务科负责资料的整理、总结和反馈，根据考核结果进行相应奖惩及召开相关组织决定持续改进措施。

第三节医院病案质量奖惩制度。

一.目的:

配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。

二.医院病案质量奖惩由质控科每月根据院级病案质量考核、护理部病案质量检查结果予以核实后，将奖惩结果报财务科执行。

科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。

三.住院病历奖罚细则:

1病案质量扣罚项目:

分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。

扣款科室为该份病历的出科科室;涉及转科病历的扣罚，如果病历缺陷由于转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受50%，如果经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，则不对出科科室进行处罚;因麻醉科、放射科、检验科及其他辅助科室造成的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%，出科临床科室负责扣罚的30%;一处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加处理。

1.1不合格住院病历（非甲级病历）每份扣500,1000元。

1.2单项扣罚，以下情况出现一项扣200元:

1.2.1入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录;

1.2.3入院录在入院24小时内未完成;

1.2.4入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名;

1.2.5非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录;1.2.6病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者;1.2.7疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的;或死亡病例无讨论记录;1.2.8危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的;

1.2.9缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）;

1.2.10缺授权委托书;

1.2.11缺有创操作记录或缺手术记录;

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹;如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单;

1.2.13发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）;1.2.14病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）;1.2.15