版项痹病中医诊疗方案.docx

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版项痹病中医诊疗方案

项痹病（神经根型颈椎病）中医诊疗方案

一、病名

中医病名：

项痹病

西医病名：

神经根型颈椎病

二、诊断

（一）疾病诊断

参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

1．具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。

2．椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验阳性。

3．影像学所见与临床表现基本相符合。

（二）疾病分期

1．急性期：

临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

2．缓解期：

临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。

3．康复期：

颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。

（三）证候诊断

1．风寒痹阻证：

颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2．痰湿阻络证：

头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。

舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

3．血瘀气滞证：

颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

4．气虚血瘀证：

颈臂刺痛，痛处固定，上肢麻木乏力，头晕目眩，面色晦暗。

舌质淡暗有瘀斑，苔少，脉细涩。

5．气血亏虚证：

头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。

舌淡苔少，脉细弱。

6．肝肾不足证：

眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。

舌红少苔，脉弦。

（四）鉴别诊断

1．肩凝病：

以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。

2．落枕：

因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。

三、治疗方案

（一）针灸疗法

1、血瘀气滞证

治法：

行气活血，通络止痛。

针刺取穴：

颈夹脊天柱?

?

玉枕

大杼、肩髃曲池?

?

外关后溪膈俞

双侧取穴，肩髃、曲池外关用泻法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

艾灸取穴：

大杼膈俞

双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。

打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟。

每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

2、风寒痹阻证

治法：

祛风散寒，通络止痛。

针刺取穴：

颈夹脊天柱?

?

玉枕

大杼、肩髃曲池?

?

外关后溪至阳

双侧取穴，、曲池外关用泻法，大杼、后溪用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

艾灸取穴：

大椎至阳

双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。

打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟。

每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

3、痰湿阻络证

治法：

祛湿化痰，通络止痛。

针刺取穴：

颈夹脊天柱?

?

玉枕

大杼肩髃曲池?

?

外关后溪脾俞

双侧取穴，肩髃、曲池外关用泻法，、脾俞用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

艾灸取穴：

脾俞

双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。

打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟。

每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

4、肝肾亏虚证

治法：

补益肝肾，通络止痛。

肾阳虚证：

针刺取穴：

颈夹脊天柱?

?

玉枕

大杼、肩髃曲池?

?

外关后溪脾俞

肾俞百会

双侧取穴，大杼、脾俞、肾俞用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

艾灸取穴：

脾俞肾俞

双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。

打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

5．气血亏虚证

治法：

益气温经，和血通痹。

针刺取穴：

颈夹脊天柱?

?

玉枕

大杼、肩髃曲池?

?

外关后溪膈俞

脾俞百会

双侧取穴，膈俞、脾俞用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

艾灸取穴：

膈俞脾俞

双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。

打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟。

每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天

6.气虚血瘀证

治法：

益气活血，通络止痛。

针刺取穴：

颈夹脊天柱?

?

玉枕

大杼、肩髃曲池?

?

养老后溪膈俞

脾俞

双侧取穴，肩髃、曲池外关用泻法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

艾灸取穴：

大杼膈俞

双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。

打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟。

每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。

（二）手法

1．松解类手法

（1）基本手法：

头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等。

（2）通调督脉法。

（4）牵引揉捻法。

（5）拔伸推按法。

2．整复类手法

（1）旋提手法。

（2）定位旋转扳法。

（3）旋转法。

（4）其他颈椎微调手法：

冯氏脊柱（定点）复位法、龙式手法、达摩堂犀牛望月手法等。

（三）牵引疗法

（四）其他外治法

中药贴敷、熏蒸、刮痧、拔罐、针刀疗法、穴位埋线、穴位注射、中频电、微波针、磁热疗法等。

（五）辨证选择口服中药汤剂

1．风寒痹阻证

方药：

羌活胜湿汤加减。

组成:

羌活15g独活15g藁本10g防风10g

炙甘草6g川芎12g蔓荆子10g

水煎至400ml，早晚分次服。

2．痰湿阻络证

治法：

祛湿化痰，通络止痛。

方药：

半夏白术天麻汤加减。

组成：

制半夏9g白术12g天麻15g茯苓15g

橘红12g甘草6g

水煎至400ml，早晚分次服。

3．血瘀气滞证

治法：

行气活血，通络止痛。

方药：

桃红四物汤加减。

组成：

熟地黄20g当归15g白芍12g川芎10g

桃仁10g红花9g

水煎至400ml，早晚分次服。

4.气虚血瘀证

治法：

益气活血，化瘀通络。

方药：

补阳还五汤加减。

组成：

黄芪30g归尾10g赤芍12g地龙6g

川芎12g桃仁12g红花9g

水煎至400ml，早晚分次服。

5．气血亏虚证

治法：

益气温经，和血通痹。

方药：

黄芪桂枝五物汤加减。

组成：

黄芪20g芍药12g桂枝12g生姜10g

大枣10g

水煎至400ml，早晚分次服。

6．肝肾亏虚证

治法：

补益肝肾，通络止痛。

方药：

肾气丸加减。

组成：

熟地黄20g怀山药15g山茱萸10g丹皮10g

茯苓12g泽泻10g桂枝12g附子6g（先煎）

水煎至400ml，早晚分次服。

特色协定方：

采用清代名医钱文彦《伤科补要》补肾壮筋汤合陈无择三因司天方之丑未年备化汤加减：

组成：

熟地20g当归20g怀牛膝20g杜仲20g

五加皮20g续断20g山萸肉9g白芍10g

茯苓12g葛根30g桑寄生30g菟丝子10g

骨碎补20g木瓜15g附子9g乌梅9g

水煎至400ml，早晚分次服。

（六）辨证选择中成药：

根据辩证选择盘龙七片、壮骨伸筋胶囊、颈痛颗粒、仙灵骨葆胶囊、珍牡肾骨胶囊、云南白药胶囊、大活络丸、小活络丹、疏血通注射液、注射用血塞通、注射用银杏达莫、注射用灯盏花素等中成药口服或静滴。

（七）运动疗法

颈椎功能训练：

以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操。

（八）对症治疗：

根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

四、疗效评价

（一）评价标准

临床控制：

治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0--1分，疗效指数>90％。

显效：

治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70％，≤90％。

有效：

治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30％，≤70％。

无效：

治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30％。

疗效指数=（治疗前积分一治疗后积分）／治疗前积分×100％

（二）评价方法

临床表现

记分

临床症状、体征分级

颈部疼痛

0分：

无疼痛2分：

轻度疼痛

4分：

中度疼痛6分：

重度疼痛

肩背疼痛

0分：

无疼痛2分：

轻度疼痛

4分：

中度疼痛6分：

重度疼痛

上肢疼痛

0分：

无疼痛2分：

轻度疼痛

4分：

中度疼痛6分：

重度疼痛

上肢麻

0分：

无麻木2分：

偶有麻木，很快缓解

4分：

麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解

6分：

上肢麻木，持续不减，不缓解

颈肩压痛

O分：

无压痛2分：

压痛轻，用力按压才感疼痛

4分：

压痛明显，稍有按压即感痛甚

颈部活动

O分：

正常

2分：

偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者

4分：

颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者

椎间孔挤压

试验

0分：

正常

2分：

神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者

4分：

有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者

感觉障碍

O分：

无肢体感觉异常者

2分：

有肢体感觉异常者

上肢肌力

0分：

肌力5级2分：

肌力3--4级

4分：

肌力0--2级

肌腱反射

0分：

正常2分：

腱反射减弱

4分：

腱反射消失

五、难点分析

项痹病是指因长期低头工作，年老正虚，经气不利等所致，以颈部疼痛麻木，连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。

在中医古籍中，项痹病散见于的“颈筋急”、“颈肩痛”“痹证”、“头痛”、“眩晕”、“项强”等多个病种的论述范畴：

《素问·缪刺论篇》曰：

“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛……”；《类证治裁》中有“肩背痛，不可以顾，此手太阴经气郁不行，宜风药散之”等。

在《金匮要略方论》中张仲景提及“人年五六十，其病脉大者，痹挟背行……皆因劳得之”，这与现代医学认为本病是一种退行性病变的理论相同。

祖国医学认为：

项痹病多由内外多种原因所致，《素问·阴阳应象大论》云:

“年四十，阴气自半也，起居衰矣”；王冰云:

“肝气养筋，肝衰致筋不能动；肾气养骨，肾衰则形体疲极”。

先天禀赋不足，后天失养，常年劳累，房室不节，肝肾亏虚，筋骨失养，关节懈坠，复加风寒外袭，扭挫损伤，气血运行不畅，不通则痛，发为痹病；颈项部上连头颅，下接躯体，位处枢要，尤易受损。

其病因概括为肝肾亏虚、气血不足、外感、外伤、慢性劳损等几方面。

其中肝肾亏虚、气血不足为导致颈椎退行性变的内在因素。

本病临床治疗难点及解决思路如下:

难点一：

急性期患者剧痛难忍，尤其是颈椎间盘突出椎间孔狭窄引起的根性痛，有时单纯中医治疗难以即刻止痛，须配合止痛药物。

解决思路与措施：

1.充分发挥针灸、针刀、中药内服外用的综合作用，采用000主任医师的通经排刺针法以增温经通络止痛之效。

2.开发速效镇痛中药外用制剂。

3.发挥一体化治疗优势，进一步使用现代科技成果，如神经阻滞、臭氧、射频等综合处理，具诊断明确，有典型手术适应者及时手术治疗。

难点二：

伴脑部供血不足所致眩晕、交感神经受压所致心悸、胸闷、恶心等症状者较难缓解。

解决思路与措施：

在辩证论治基础上充分发挥整脊、针刺、艾灸、推拿、针刀、中药内服外用等综合处理，探索应用整脊+分筋理筋手法舒筋活络疗法治疗。

6、康复锻炼

1拔颈椎：

自然站立或者平坐均可，呼吸自然，全身放松，然后缓慢拔直颈椎，头向上顶，使颈椎、脊椎都拔直，保持颈椎拔直的姿势一会后慢慢放松还原。

如图1。

2抬头：

自然站立或者平坐均可，呼吸自然，全身放松，然后缓慢抬头到最大限度，保持抬头的姿势一会后慢慢放松还原。

如图2。

3低头：

自然站立或者平坐均可，呼吸自然，全身放松，然后缓慢低头到最大限度；保持低头的姿势一会后，慢慢放松还原。

如图3。

4左后瞧：

自然站立或者平坐均可，呼吸自然，全身放松，然后头向左转到最大限度目视左后方，保持头向左转的姿势一会后，慢慢放松还原，如图4。

5右后瞧：

自然站立或者平坐均可，呼吸自然，全身放松，然后头向右转到最大限度目视右后方，保持头向右转的姿势一会后，慢慢放松还原，如图5。

6左侧颈：

自然站立或者平坐均可，呼吸自然，全身放松，然后头向左侧肩膀弯曲到最大限度，保持头向左侧的姿势一会后，慢慢放松还原，如图6。

7右侧颈：

自然站立或者平坐均可，呼吸自然，全身放松，然后头向右侧肩膀弯曲到最大限度，保持头向右侧的姿势一会后，慢慢放松还原，如图7。