病房及ICU迎三甲检查标准及细则8修订.docx
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病房及ICU迎三甲检查标准及细则8修订
附件1：
病房检查评分表
日期：
科室：
总分：
项目内容
分
得分
评分说明
1.病房管理有序（总9分）
1.1病房环境安静、整洁、安全、陪探视管理有序，患者穿病员服
3
1.2床单位符合要求，床单整洁平整、无渣屑、污迹血迹
3
1.3病室及床头桌物品摆放整齐，地面清洁无堆放物品
3
2.公示并落实服务项目（总6分）
2.1根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房项目位置公示并遵照落实
4
2.2患者的护理级别与病情和自理能力相符
2
3.护士配备合理（总6分）
3.1依据科室护理工作量和患者病情配置护士，保证护理质量安全
3
3.2病房实际开放床护比≥1:
0.4，每名责任护士平均负责患者数量不超过10个
3
4.实施责任制整体护理（总15分）
4.1改变功能制护理模式，实施责任制排班、落实整体护理，为患者提供连续、全程护理服务
5
4.2责任护士履行基础护理、病情观察、治疗、沟通、和健康指导等工作职责
5
4.3根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工、分层管理，体现能级对应
5
5.规范护理执业行为（总6分）
5.1责任护士全面履行护理职责，为患者提供医学照顾，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，对患者开展健康教育，康复指导，提供心理支持
3
5.2临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与专科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀
3
6.护患关系和谐（总5分）
6.1患者知晓护士长及责任护士，并对护理服务有评价
3
6.2护患互相信任支持，关系融洽
2
7.合理实施排班（总6分）
7.1兼顾临床需要和护士意愿、合理调整排班方式、减少交接班次数
3
7.2调整后排班有利于责任护士为患者提供全程、连续的责任制护理，实行弹性排班
3
8.护理文书书写（总16分）
8.1护理记录悬挂床尾
2
8.2有表格式护理记录单，记录填写准确规范、字迹清晰可辨，记录内容规范，体现专科特点，记录者有执业资格
3
8.3体温单绘制符合要求，3日无大便者给予处理
2
8.4病历排序规范，医嘱单打印清晰，医嘱签字符合要求
2
8.5危重护理记录应用专业术语，及时、正确描述病情变化及治疗效果，填写规范，每班总结并有小结
3
8.6临床路径护理单填写及时规范、无漏项
2
8.7科室间转科有转出、出入交接单，填写规范、无漏项
2
9．随机抽查责任护士分管病人病情掌握（总13分）
9.1患者一般资料及阳性体征检查结果
2
9.2护理问题
3
9.3观察要点（3分）
3
9.4治疗处置（2分）
2
9.5护理要点（3分）
3
10.随机抽查一名责任护士对专科护理常规的掌握（总5分）
11．护理措施落实情况（总23分）
11.1基础护理落实到位（六洁四无、生活不能自理者，基础生活护理由护士亲自完成并及时记录）
5
11.2正确实施给药及用药指导（作用与副作用）
3
11.3患者安全措施落实到位（管道、跌倒、坠床、压力伤、卧位等）有宣教、警示牌、告知书、患者知晓防范措施，评估表填写符合要求
6
11．4健康指导准确、及时（入院、围手术期、出院、检查前注意事项），患者能掌握并叙述。
3
11.5对患者饮食睡眠给予指导、关注
2
11.6各种治疗操作前充分告知，注意保护病人的隐私
2
11.7各种药物阳性标识在床头卡、一栏卡、病历夹有体现
2
12.消毒隔离与医院感染控制（共26分）
12.1病区有方便、完善的洗手设施、设备（洗手池、擦手纸、盒、洗手液、手消毒剂）
3
12.2提问护士长每周洗手物品的消耗数量
2
12.3随机抽查护理人员手卫生的执行情况
3
12.4随机抽查1名护士进行“七步洗手法”
4
12.5各种治疗车应配备手消毒剂
2
12．6现场监测使用中的“84”消毒液浓度是否达标及每日消毒液浓度登记情况，提问护士配置方法
3
12.7医疗垃圾分类处理，无混放
3
12.8治疗室、换药室、处置室（室内橱内）物品放置整齐、规范、合理，无过期物品（药、液、物）
4
12.9各种治疗车上下、层擦拭清洁无污渍
2
13.抢救车、固定药品管理（总21分）
13.1抢救车按要求封存（黄不干胶贴打印）每周护士长、分管护士有检查记录
2
13.2抢救车内物品药品处于备用状态。
要求放置有序、各种标识明显，氧气袋、呼吸气囊面罩气量充盈。
4
13.3冰箱定期除霜，严禁存放个人物品。
要求：
各种药品单独、整齐放置，标识明显，冰袋染蓝色
2
13.4毒麻药品专锁、专人、专柜管理，交接双方双签字，数量与账目相符，有使用记录，无过期。
（钥匙由当班接药护士随身保管）
4
13.5精二类药品单独放置，专人、专柜管理，交接双方双签字，数量与账目相符，有使用记录，无过期
3
13.6高危固定药品数量与账目相符，有使用记录，无过期
4
13.7固定普通药品（针剂、口服）数量与账目相符，有交接记录无过期。
2
14．公共区、办公区域清洁卫生（总13分）
（卫生间、水房、洗刷间、各更衣室、护士站、办公室、储藏室、库房等）
14.1无卫生死角、异味，管道通畅
2
14.2物品放置整齐、有序，无私人及无关物品
2
14.3地面干燥清洁，无水渍
2
14．4节约水电，照明设施完好
2
14.5温湿度适宜，有关于跌倒的醒目提醒标识
3
14.6各种家具、仪器设备无灰尘
2
15.科内仪器设备（急救）使用保养（总9分）
15.1科内在册急救仪器设备有使用维护保养登记及简明使用流程
2
15.2随机抽查护士熟练掌握程度
4
15.3随机抽查护士对常见故障的识别与排除
3
16．护理技术操作（总9分）
16.1各项护理技术操作规范
3
16.2操作前有告知程序
3
16.3掌握操作常见并发症的处理措施
3
17、查对制度的落实（总12分）
17.1随机抽查护士在进行治疗、给药过程中的有效查对落实情况
5
17.2腕带佩戴率100%，病人个人信息正确清晰可辩
4
17.3每日每周医嘱核对有记录，提问值班护士医嘱处理、核对、口头医嘱执行流程
3
附件2：
济宁医学院附属医院
护士长资料检查
科室：
日期：
档案盒名称
材料要求
存在问题
1.护理组织管理
1、按照职务、职称依次排列，用“品字组织结构图”
2、护士花名册、个人档案（护士技术档案、执业证书原件、学历学位证复印件、个人进修学习资料等）护士长知晓本部门人员资质与履历要求。
3、护士排班表（2011年）：
体现护士能级管理，绩效有体现。
2.护理质量持续改进
（1）
1、科室护理质量管理小组成员及分工、检查记录；2、《护理质量持续改进记录》；3、《护士长手册》；4、护理部质控检查反馈；
3.护理质量持续改进
（2）
1、《护士长查房记录》（每天六查房、每周跟随主任查房）；
2、科周会记录本；3、公休会
4.护士长例会
1、各期A4纸打印；2眉头有签名；
5.护理常规
1、护理常规；2、药物说明书
6.操作规范应急预案
1、操作规范2、应急预案3、万元仪器使用维修登记
7.绩效考核
1、绩效分配；2；分配细则；3、考勤表；4、医院核算表；5、奖金明细表；6、面谈记录
8.不良事件
1、医院通报的不良事件讨论分析；2、各种负性事件上报表、评估单
9.科室护理人员培训
1、护士培训计划、2、讲座课件；3、考试试卷；4、护理业务查房/病例讨论；5、新技术、新项目、修改的制度、流程、护理文书培训考核6、上岗准入培训、考核
10.培养期护士培训
1、护士培训计划、2、讲座课件；3、考试试卷；
11.优质护理服务
1、优质护理示范工程活动方案（有讨论记录、实施方案、推进计划、效果评价）2、工作标准；检查标准；3、病员手册；4、优质护理服务手册5、新开展护理服务项目（有讨论记录、实施方案、推进计划、效果评价）
12、医院感染管理制度
1、医院感染管理制文件；2、医院下发感染文件
满意度调查表、出院病人一般护理单按要求规范装订妥善保存
提问
1、核心制度2、各班岗位职责、流程3、应急预案4、不良事件（坠床、跌倒、压疮）的评估、上报流程5、危急值上报流程
附件3：
重症医学科护理管理与持续改进（试行稿）
科室检查者日期
评价要素与方法
分值
评价说明
得分
一．护理人员配置比例
护士长具有中级专业技术职务任职资格.
7
配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的护理人员。
7
护士人数与床位数之比2.5~-3：
1
7
在岗护士重症监护领域工作三年比例≤10%
7
二、床位数量符合要求
床位使用率≥80%，保留一张空床以备应急使用
7
三、每床面积及单间病房要求
每床使用面积≥15平方米，最少配备一个单间病房
7
四、建筑布局和装修基本要求
医疗区、辅助区、污物处理区和医务人员生活辅助区分开，流程合理，符合院感控制要求。
7
具有良好的通风、采光条件、照明及空气净化,医疗区域内的温度应维持在24℃±1.5℃左右。
7
不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电，容易清洁、符合防火的要求
7
五、护士实行资格、技术能力准入及相关人员培训考核管理
有实行护士资格、技术能力准入管理的制度与程序
7
有实行相关人员（护理员、保洁员）培训考核制度与程序。
7
有记录证实护士进行相关专业理论和技能培训和考核合格后方可上岗。
7
有记录证实护理员保洁员经过相关知识培训考核后上岗
7
所有在岗护士能够掌握“重症医学科护理人员基本技能要求”。
7
六、病房配置达到基本要求
医疗用电和生活照明用电线路分开,有漏电保护装置,备用的不间断电力系统（UPS）。
7
备有心电图机、除颤仪、抢救车（包括喉镜、气管插管用品、急救药品、物品等）、血气分析仪、纤维支气管镜、升降温设备
7
至少配备便携式呼吸机、监护仪各一台，用于转运患者。
7
配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备
7
七、床单位配置达到要求
每床单元设备电源插座12个以上，压缩空气接口1个，氧气接口2个以上，负压吸引接口2个以上。
7
配备床旁监护系统,可进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。
7
监护床为多功能监护床，配备防压疮床垫。
7
每床配备输液泵和微量泵1～2台。
7
每床配备1台呼吸机，每台呼吸机应同时配备简易呼吸器以备意外停机应急使用。
7
八、医院相关科室的技术支持
床旁B超
7
床旁血液净化
7
床旁X线摄片等影像学检查
7
床旁血气检查
7
快速生化检查。
7
细菌学等实验室检查相关科室
7
九、设备科应设专人负责重症医学科的仪器设备维护
有明确规定设备科设专人负责重症医学科设备维护，并有维护记录
7
心肺复苏设备保持随时启用完好状态。
7
在紧急需要时医院有应急调配的制度与流程。
7
专人管理并知晓，保证仪器设备完好，能有效使用，并有备用标识
7
十、医护人员熟练掌握心肺复苏技能
有定期全员心肺复苏技能培训考核与评价制度与程序。
医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法的技能。
有心肺复苏技能培训考核与评价记录
十一、储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与流程、有记录
有储备的药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。
7
有规范的储备的药品、一次性医用耗材使用的记录
7
十二、护士应具备的理论及监护技能（抽查1-2名护士）
心电监护，包括对异常图形识别能力
10
无创及有创血压监护
10
中心静脉压监护技能
10
人工气道管理技能
10
机械通气管理技能
10
持续血流动力学监护技能
10
持续床旁血液滤过的技能
10
十三、掌握分管病人的病情（抽查1-2名护士）
姓名、性别、年龄、床号、主管医生
1
目前医疗诊断
1
简述入院原因（入ICU原因）
1
既往史
1
现病史
1
主要治疗原则、主要用药、用药目的及副作用
2
护理要点
2
康复计划
1
十四、熟练掌握仪器的使用方法，常用仪器设备报警及故障的排除（随机抽查1-2名护士）
常用仪器包括呼吸机、心电监护仪、除颤仪、心电图机、输液泵、微量泵。
10
十五、建立完善的常见重症监护护理常规（随机抽查1-2名护士）
包括各种导管的护理、重要器官功能的监护，水、电解质与酸碱平衡、危重病人的营养支持等
10
十六、常用操作技能（随机抽查1-2名护士）
吸痰、动脉血气分析标本的采集、CPR、简易呼吸器的使用等，
10
十七、手卫生符合规范
感应式的洗手设施单间1套/床，开放式病房1套/2，有干手纸
10
治疗车、每床配备快速手消毒液
10
手消毒液消耗量符合临床需要。
10
洗手的依从性
10
有制度规范（手卫生规范、无菌技术操作。
消毒隔离制度）
10
十八、消毒剂管理
消毒剂浓度在有效范围，物品浸泡时间有效，有记录
7
十九、有预防呼吸机相关性肺炎的措施
呼吸机管路的消毒规范，无禁忌征床头抬高30°，呼吸机管路一周更换，若有污染及时更换，及时倾倒冷凝水护士知晓相关的制度与规范。
10
二十、有预防导管相关性血流感染的措施
穿刺点无红肿热痛、脓性分泌物等感染征象，三通、肝素帽使用正确，敷料清洁干燥，使用透明敷贴。
护士知晓相关的制度与规范。
10
二十一、有预防留置导尿管相关性感染的制度与措施，执行到位，有记录；定期分析、护士知晓（10）
二十二、有预防特殊感染的措施、并对特殊感染隔、护士知晓（10）
二十三、医疗废物管理
医疗废物分类收集、锐器放入利器盒、操作人员防护到位
7
二十四、ICU质量控制
建立各种规章制度、工作流程、各级人员职责：
抢救制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度、护理文件书写规范、人员紧急替代制度、患者转出转入制度、特殊用药管理制度、探视制度、物资管理制度、告知制度等
10
护理文件书写规范：
体温单、护理记录、交接班记录等，有规范明示，有培训，能知晓
10
建立ICU护理质量管理：
基础护理质量标准、危重病人护理质量标准、ICU管理质量标准、急救物品、药品质量标准，查看标准及落实情况
10
建立完善的护理管理组织体系：
对ICU质量定期进行监控，改进工作
10
有对护士进行继续教育的方案和与措施：
查看文字记录、护士知晓
10
有防范意外伤害事件的措施包括：
跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、院内转运过程中、管路滑脱，以及谵望病人意外的防护，查看制度及落实情况
10
有明确的患者安全目标并组织实施：
包括括身份识别、用药安全、如何做到正确执行医嘱、危急值的报告、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求、鼓励患者参与医疗安全
10
有护理不良事件告和管理制度：
鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，查看相关记录
10
有处理突发事件应急预案及能力：
停电、火灾、猝死、误吸、输液反应、输反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害、大型抢救等抽查护士
10
二十五、重症医学科质量与安全指标
相关工作统计指标：
1.非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。
2.呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。
3.呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（‰）
4.中心静脉导管相关性血行性感染率（‰）
5.导尿管相关的泌尿系感染率（‰）
6.重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEⅡ评分，%）。
7.重症患者压疮发生率（APACHEⅡ评分，%）。
8.各类导管管路滑脱与再插率（%）。
9.人工气道脱出例数
10.使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）
11.患者口腔清洁合格率（%）
护士长及护士知晓
改进意见与建议：
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