诊断学课程学习指导.docx

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诊断学课程学习指导

诊断学课程学习指导（专科）

一、诊断的概念

诊断是指根据疾病的临床表现，实验室检查及器械检查等所得到的资料，经过综合、分析、推理、判断，提出符合疾病本质的结论。

诊断学是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的一门学科。

二、诊断学的基本容

常见症状与问诊——症状诊断学体格检查——体征——检体诊断学

实验室检查各种器械检查

症状：

是指在疾病状态下机体生理功能发生异常改变时病人感到不适或痛苦的主观感受。

体征：

是医生通过体格检查能客观观察到的异常改变。

一、定义

问诊又称询问病史，是医生通过对病人或有关人员的系统询问了解疾病的历史和现状而获取临床资料的一种诊断方法。

问诊也称为症状诊断。

二、问诊的重要性

三、问诊的方法和技巧限

四、问诊的容

（一）一般项目

（二）主诉

主诉是指病人感受最明显、最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

主诉也是病人来就诊的主要原因。

（三）现病史

容：

起病情况主要症状的特点

病情的发展与演变伴随症状

诊疗经过一般情况

（四）既往史

包括：

病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、急慢性传染病、外伤手术史、药物食物过敏史、预防接种史。

（五）个人史

1、社会经历2、职业及工作条件3、习惯与嗜好4、冶游史

5、吸毒史

（六）婚姻史未婚或已婚、结婚年龄、对方健康情况。

（七）月经生育史（menstrualhistory，childbearinghistory）

行经期（天）

初潮年龄末次月经时间（LMP）

月经周期（天）或绝经年龄

（八）家族史

主要询问病人的父母、兄弟姐妹及子女的健康情况。

一、概述

发热定义：

正常人的体温在体温调节中枢（位于下丘脑）的有效控制下，保持

相对恒定的正常围以，当某个人的体温因各种原因超过正常围即称为发热。

体温测量方法及正常体温围：

※口测法（舌下）：

36.3—37.2℃腋测法（腋窝）：

36—37℃肛测法（直肠）：

36.5—37.7℃

二、病因及分类

感染性发热：

由各种病原体感染引起，为常见病因，占50—60%。

非感染性发热：

非病原体物质引起的发热属于非感染性发热。

无菌性坏死物质的吸收变态反应

分泌型与代障碍皮肤散热减少

体温调节中枢功能失调植物神经功能紊乱

三、临床表现

（一）临床分度以口腔温度为标准，按发热体温的高低分为：

低热：

37﹒3—38℃中等度热：

38﹒1—39℃

高热：

39﹒1—41℃超高热：

＞41℃

（二）发热的临床过程

（1）体温上升期

（2）高热期（3）体温下降期

（三）热型及临床意义

稽留热：

体温持续在39—40℃以上达数天或数周，24小时体温波动不超过1℃。

见于：

大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病

弛热：

体温在39℃以上，波动围大，24小时体温波动围超过2℃

但体温最低时仍高于正常水平见于：

风湿热、败血症、重症肺结核、支气管肺炎

间歇热：

高热期与无热期交替出现，体温波动幅度大，可达几度，间歇期（体

正常）可持续数小时或数天，反复发作。

见于三日疟、间日疟、急性肾盂肾炎等。

不规则热：

发热持续时间不定，变化无规律性。

见于：

结核病、胸膜炎、心膜炎等

其它：

回归热、波状热。

四、诊断

1、起病急缓、发热高低、热型及热程

2、职业、居住地区、既往史、传染病接触史及预防接种史。

3、了解伴随症状、体征及实验室检查

一、概述：

疼痛是由于机体组织受损伤刺激引起机体产生的痛苦感觉，是临床上最常见的症状之一。

二、临床特点

1、疼痛部位疼痛部位往往是病变所在部位牵涉痛放射部位

牵涉痛（又称放射痛）：

是指脏器官或深部组织的病变引起的疼痛出现在远离该器官的某一部位的体表。

2、疼痛发作特点、强度及持续时间3、疼痛的性质与程度

4、诱发与缓解疼痛的因素5、伴随症状

三、临床常见的疼痛有头痛、胸痛及腹痛

一、概述：

水肿

当人体组织间隙有过多的液体积聚，使组织肿胀即称为水肿。

全身性水肿：

液体在体组织间隙呈弥漫性分布，液体积聚在体腔称为积

水（积液）如胸腔积液、腹腔积液、心包积液等

局部性水肿：

液体积聚于局部组织间隙

凹陷性水肿：

全身性水肿常为凹陷性水肿非凹陷性水肿：

甲减——粘液性水肿

二、发病机理

引起水肿的主要因素有：

1、钠、水潴留如继发性醛固酮增多症2、Cap小A端静水压↑如右心衰

3、Cap通透性↑如急慢肾炎、过敏等

4、血浆胶体渗透压↓如肝硬化、肾病综合征（大量蛋白丢失）

5、淋巴液回流受阻如丝虫病

三、临床表现

（一）全身性水肿的病因与特点

1、 心源性水肿：

主要是右心衰的表现

特点

（1）水肿首先出现在身体的下垂部位，逐渐向上漫延至全身，呈上行性。

（非卧床者为下肢、踝部，长期卧床者则为骶部）严重者可有胸腹水。

（2）伴有右心衰的其它表现eg：

机理：

主要是cap静水压升高所致。

病因：

引起右心衰的心脏病如肺心病、心包炎、先心病、心肌病、心肌炎等。

2、肾源性水肿

特点

（1）水肿首先从眼睑、颜面开始，向下发展至全身，呈下行性。

（2）常伴有尿的改变、高血压、肾功能异常，以肾病综合征为严重，可有胸腹水。

机理：

cap通透性增高、血浆胶体渗透压下降

病因：

急慢性肾炎、肾病综合征

心源性水肿与肾源性水肿的的鉴别

肾原性水肿

心原性水肿

开始部位

发展快慢

水肿性质

伴随症状

从眼睑、颜面开始，向下发展至全身，呈下行性

发展迅速

软而移动性大

伴有肾病其它表现如高血压、蛋白尿、血尿、管型、眼底改变等

从足部开始，向上漫延至全身，呈上行性

发展较缓慢

比较坚实、移动性较小

伴有右心衰其它表现如心脏增大、杂音、肝肿大、颈静脉怒

3、肝源性水肿：

见于肝硬化失代偿期

特点

（1）主要表现为腹水，在腹水出现前常有轻变的下肢踝部水肿，逐渐向上漫延，而头面部及上肢常无水肿

（2）伴有肝硬化失代偿期的两大临床症侯群

机理：

门脉高压症、血浆胶体渗透压下降

4、其它：

营养不良性水肿、粘液性水肿、药物性水肿、特发水肿

（二）局部性水肿：

局部炎症、局部静脉回流受阻（肢体V血栓形成、上下腔V阻塞综合征）、淋巴回流受阻、神经血管性水肿

四、诊断

1、水肿出现的时间、急缓、部位、全身性或局部性、凹陷性或非凹陷性、是否对称。

2、有无心、肾、肝、分泌及过敏性疾病史和相关症状。

3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系

一、概述

呼吸困难定义：

是指病人主观上感到空气不足或呼吸急促，客观上表现为呼吸用力，并有

呼吸频率、深度、节律发生异常。

严重者出现端坐呼吸、鼻翼扇动、紫绀等。

其

是呼吸功能不全和心功能不全的一个重要症状。

二、病因和临床表现

1、肺源性呼吸困难

呼吸道狭窄或梗阻：

喉、气管、支气管的炎症、水肿、痉挛、TU和异物等所致的狭窄或梗阻

肺部疾患：

肺炎、肺淤血、肺气肿、肺不、肺梗塞、广泛性肺纤维化、严重肺结核。

胸廓和胸腔疾病：

胸廓畸形、大量胸腔积液、积气、严重胸膜增厚粘连。

（1）吸气性呼吸困难：

由喉、气管、大支气管的狭窄或梗阻所致。

特点：

吸气显著困难，伴有干咳及干性啰音。

高度狭窄出现严重呼吸困难时表现出“三凹征”

（2）呼气性呼吸困难：

由于肺T弹性↓及细小支气管痉挛狭窄而致。

见于：

喘息型慢支炎、哮喘、肺气肿。

特点：

呼气费力、缓慢，呼气时间延长，伴有呼气性哮鸣音。

（3）混合性呼吸困难：

广泛肺部病变致呼吸面积↓引起换气功能障碍。

见于：

肺气肿并感染，大量胸腔积液、积气，急性肺水肿、重症肺炎、严重肺TB、ARDS。

特点：

吸气及呼气均费力，呼吸浅而快，呼吸音减弱或消失。

（二）心源性呼吸困难属于混合性呼吸困难

由左心、右心或全心功能不全引起，而以左心衰引起的呼吸困难较为严重，同时呼吸困难又是左心功能不全的最早期症状。

表现特点：

表现为劳力性呼吸困难，即在劳动（活动）时发生或加重，休息后

缓解或减轻，仰卧位时加重，坐位时减轻，严重时出现端坐呼吸，呈混合性呼吸困难。

严重左心功能不全时出现喘息、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、紫绀，双肺布满湿性啰音和哮鸣音，HR↑——心原性哮喘。

夜间阵发性呼吸困难——急性左心衰（急性左心衰时常出现阵发性呼吸困难，多在夜间发生）见于：

高心病、冠心病、风心病、心肌炎和心肌病

（三）中毒性呼吸困难：

代性酸中毒（深大呼吸）：

尿毒症、酮症

药物中毒：

吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。

（四）血源性呼吸困难：

重度贫血、高铁血红蛋白血症及CO中毒。

（五）神经精神性呼吸困难：

CNS疾病、癔病

四、诊断

1、临床特点：

2、伴随症状和体征：

发作性呼吸困难伴哮鸣音——哮喘、喘息型慢支炎

伴咳嗽、咳痰——支气管肺疾病伴胸痛——肺炎、胸膜

伴NS症状、体征——颅病变

3、胸部X线、CT和支气管镜检查

4、实验室检查：

血糖、尿糖、血气分析等

一、概述

紫绀亦称发绀，是指血液中还原Hb（脱氧Hb）↑，使皮肤、粘膜呈青紫色的现象。

二、常见病因与临床表现

（一）血液中还原Hb↑

1、中心性紫绀：

由于心肺疾病所致动脉血氧饱和度不足引起。

特点：

为全身性紫绀，除四肢及颜面外还累及粘膜和躯干的皮肤。

肺性紫绀：

见于各种严重RS疾病。

心性紫绀：

见于紫绀型先心病（法洛氏四联征）。

2、周围性紫绀：

由于周围循环血流障碍所致。

特点：

常出现于肢体的下垂部位和末梢部位如颜面、耳垂、肢端，并有皮肤发冷，若局部皮肤按摩和加温紫绀消退——与中心性紫绀鉴别。

原因：

静脉瘀血，组织耗氧量↑，见于右心衰。

动脉缺氧：

见于严重休克、脉管炎等

3、混合性紫绀

见于心功能不全（肺瘀血，血液在肺氧合不足）以及周围血流缓慢，

（二）血液中含有异常Hb

1、药物或化学物品中毒所致的高铁Hb血症（达30g/L），

特点：

急骤出现，暂时性，病情危重。

见于：

亚硝酸盐、苯胺、磺胺类药物中毒。

2、先天性高铁Hb血症：

自幼即有紫绀而无心肺疾病或异常Hb的原因。

2、硫化Hb血症

（三）伴随症状

一、概述

咯血是指喉、气管、支气管或肺组织的出血经口腔排出的过程。

是一种临床常见症状，多数由呼吸系统、循环系统疾病所致。

二、病因及机理

1、支气管疾病：

支扩、肺癌、支气管膜结核、慢支炎。

2、肺部疾病：

肺结核、肺炎、肺脓肿，其中肺结核是我国成人最常见的咯血原因。

3、循环系统疾病：

二尖瓣狭窄4、其它：

血液病等。

三、临床特点

1、年龄：

青壮年——肺TB、支扩、二尖瓣狭窄

40岁以上、有长期吸烟史，20支/日、20年↑——肺癌

2、咯血量：

小量咯血：

＜100ml/24h、痰中带血：

肺癌：

持续数周或数月痰中带血。

中等量咯血：

100—500ml/24h见于肺结核

大量咯血：

＞500ml/24h伴失血性休克、窒息。

见于：

肺TB空洞、支扩、慢性肺脓肿

3、咯血的颜色和性状

鲜红色——肺TB空洞、支扩、肺脓肿、支气管膜TB、出血性疾病

铁锈色血痰——大叶性肺炎和肺吸虫病

砖红色胶冻样血痰——克雷白氏杆菌性肺炎

暗红色——二尖瓣狭窄致肺瘀血

4、伴随症状

一、概述

呕血与黑便是上消化道出血的典型表现。

上消化道出血是指十二指肠悬韧带（屈氏韧带）以上的胃肠道出血及胰腺、胆道的出血。

胃空肠吻合术后的空肠出血亦属于上消化道出血。

二、病因

1、消化性溃疡

2、肝硬化食管胃底静脉曲破裂出血门脉高压性胃病

3、急性胃粘膜损伤（应激性病变）

应激性病变是指在应激状态下，上消化道粘膜发生急性损害，出现糜烂、溃疡和大量出血，病死率高达30—50%。

诱因：

严重创伤和大手术、颅脑疾病、烧伤、严重感染、多器官衰竭、药物及酒精等。

4、胃癌胃癌引起出血非常多见，但大多数为持续性小量出血，OBTest持续（+），

故贫血严重，到晚期或溃疡型胃癌也可引起大量出血。

5、食管贲门粘膜撕裂综合征（又称Mallory-Weiss综合征）

食管贲门粘膜撕裂综合征的发生往往由于剧烈呕吐、咳嗽等因素造成胃压和腹压骤然增高产生食管下段及贲门粘膜撕裂而发生出血。

6、其它：

胆道出血：

急性出血性胆管炎、胆石症

急性重症胰腺炎

全身性疾病：

白血病、TIP、DIC、血友病、尿毒症。

三、 呕血、黑便的临床特点

1、先兆：

恶心、呕吐、上腹痛——呕血、黑便，急性大出血可表现为暗红色血便。

2、呕出血液的颜色、性状取决于出血量及胃贮存时间的长短。

3、不同部位出血的特点

4、上消化道出血向下排出时经过肠道细菌作用Hb的铁转变为硫化铁而呈黑便，为柏油样、粘稠而发亮，但有的病例由于突然大量出血→肠蠕动↑→暗红色血便。

咯血与呕血的鉴别

咯血

呕血

病史

出血前症状

出血方式

血液颜色

血混有物

酸碱反应

黑便

出血后痰的性状

肺TB、支扩、肺癌、心脏病

喉部骚痒感、胸闷、咳嗽

咯出

鲜红

泡沫痰

碱性

无（咽下血液时可有）

痰中带血

PU、肝硬化、急性胃粘膜病变

上腹疼痛或不适、恶心、呕吐

呕出

棕黑色、暗红色、有时为鲜红色

食物残渣、胃液

酸性

有，可持续数日

无痰

三、诊断

1、有呕血和黑便

2、有引起出血的病因如PU、肝硬化、胃癌及应激状态等。

3、胃镜检查是诊断上消化道出血的金标准。

一、概述黄疸

定义：

是指由于血清中胆红素（BIL）浓度超过正常围，致使皮肤、巩膜、粘膜及某些体液发黄的现象。

T—BIL正常值：

2—17umol/L

显性黄疸：

T—BIL超过正常值2倍即＞34umol时黄疸肉眼可见称为显性黄疸。

隐性黄疸：

T—BIL＞17umol/L，＜34umol/L时则肉眼看不出黄疸即不能发现皮肤巩膜黄染称为隐性黄疸或亚临床黄疸。

黄疸明显的部位为CT丰富的部位如巩膜、舌系带等

二、胆红素代

三、黄疸的病因及分类

1、溶血性黄疸RBC破坏↑，I—BIL形成↑，超过肝细胞的摄取、结合及排泄能力

2、肝细胞性黄疸肝细胞受损，肝细胞功能不全，BIL代异常导致D—BIL和I—BIL↑

3、阻塞性黄疸肝胆汁淤积

肝外胆汁淤积

四、实验室检查

（一）血清胆红素及尿二胆

血清BIL尿BIL尿胆原

溶血性黄疸I-BIL↑（-）（+）

肝细胞性黄疸I-BIL↑（+）（+）

D-BIL↑

阻塞性黄疸D-BIL↑（+）（-）

（二）其它检查

溶血性黄疸：

RBC及Hb↓

Ret↑

骨髓红细胞系列增生活跃

肝细胞性黄疸：

不同程度的肝功能损害

阻塞性黄疸：

AKP↑总胆固醇↑

体表标志骨性标志体表垂直标志即人为划线

自然陷窝及解剖学区域

胸骨角（Sternalanagle）又称Louis角，是胸骨柄与胸骨体交接处向前隆起的骨性标志。

第七颈椎棘突：

为背部颈胸椎交界处较明显的骨性突起。

肩胛下角：

为肩胛骨的最下部。

二、胸廓

1、正常成人胸廓：

呈椭圆型，两侧基本对称

2、扁平胸：

前后径↓，呈扁平状

见于：

瘦长体型或慢性消耗性疾病如肺TB。

3、桶状胸：

前后径↑，呈圆桶状见于：

矮胖体型或肺气肿。

4、佝偻病胸：

鸡胸、漏斗胸、佝偻病串珠。

5、胸廓一侧或局部隆起或凹陷

三、乳房

（一）呼吸运动

正常呼吸运动：

两侧对称，均等

呼吸过程：

吸气——主动运动呼气——被动运动

呼吸的形式：

胸式呼吸腹式呼吸

意义：

1、当胸部有病变时，腹式呼吸代偿性增强。

2、正常人呼吸运动两侧对称、均等。

呼吸运动减弱或消失：

见于肺炎、肺气肿、胸腔积液积胸、胸膜增厚粘连。

一侧病变可引起对侧呼吸运动增强

3、呼吸困难：

（二）呼吸频率

正常人平静时呼吸频率：

16-20次/分，新生儿约40次/分，随年龄增长而减少。

R:

P=1:

4一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分

频率：

＞24次/分——呼吸过速＜12次/分——呼吸过缓

（三）深大呼吸（Kussmaul呼吸库斯莫尔呼吸）

见于：

严重代性酸中毒eg尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。

（四）呼吸节律

正常人呼吸节律规整，受RCNS的调节，故当CNS病变时则出现呼吸节律的改变。

潮式呼吸（Cheyne—Stoks呼吸，又称—施式呼吸）

间停呼吸（Biot呼吸，又称毕欧式呼吸）

以上两种异常呼吸均是病情危重的表现——提示呼吸中枢严重受抑制。

临床上以潮式呼吸较为多见，而间停呼吸提示病情更为严重，常在呼吸完全停止前发生。

见于中枢系统疾病Eg：

脑炎、脑膜炎、颅压↑、安眠药中毒、糖尿病酮症酸中毒和海洛因吸食过量中毒等。

（一）呼吸运动（胸廓扩度）

（二）语音震颤（又称触觉语颤，简称语颤）

定义：

被检查者发出声音时产生声波沿气管、支气管及肺泡，传导到胸壁引起振动并可用手触及称为触觉语颤

方法：

影响触觉语颤强弱的因素：

语颤的强弱与发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管是否通畅等密切相关。

故正常人语颤的强弱与性别、年龄、体型、部位等有关。

意义：

根据触觉语颤强弱的变化，可以判断胸病变的性质

增强：

肺实变：

肺炎

肺梗塞

肺空洞，接近胸壁并与支气管相通

见于肺TB空洞、肺脓肿。

减弱或消失：

大量胸腔积液/积气，胸膜增厚粘连，支气管阻塞，肺泡含气量过多，肺气肿。

（三）胸膜摩擦感见于①急性纤维素性胸膜炎、肺炎、肺梗塞

②胸膜Tu或转移Car③尿毒症

（一）正常肺部叩诊音：

清音，与实质性脏器重叠部分呈浊音

（二）肺部定界叩诊

肺上界（肺尖的宽度）

肺前界：

正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界

肺下界：

正常呼吸时两侧肺下界大致相同

锁骨中线第六肋间隙

腋中线第八肋间隙

肩胛下线第十肋间隙

意义：

病理情况下：

上移：

肺气肿

下移：

肺萎缩、腹水、肝肿大、腹腔Tu

肺下缘的移动围：

6-8cm。

（一）正常呼吸音

1、肺泡呼吸音

听诊特点：

①呼气时明显，音调较高，时相较长，吸气时减弱，音调较低，时相较短

②类似上齿咬下唇吸气时发出的“夫——”音

③部位：

正常人大部分肺野均可闻及肺泡呼吸音

2、支气管呼吸音

听诊特点：

①呼气时明显，声调较高，时相长

②声音很像将舌抬高后再呼气时而发出的“哈——”音

③部位：

喉、胸肾上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎两侧

3、支气管肺泡呼吸音

听诊特点：

①具有上述两种呼吸音之特点

②部位：

胸骨角两侧及肩胛间区第3、4胸椎水平

（二）异常呼吸音

1、异常肺泡呼吸音

a、肺泡呼吸音减弱或消失

见于胸腔积液、肺气肿、气胸、胸膜增厚、支气管阻塞、重症肌无力等

b、肺泡呼吸音增强：

见于发热、代酸等

c、呼气延长：

肺气肿

d、呼吸音粗糙：

见于支气管炎及肺炎早期。

2、异常支气管呼吸音

定义：

在正常呼吸音的部位听到支气管呼吸音称为异常支气管呼吸音

见于：

肺实变：

大叶性肺炎的实变期、肺梗塞

肺大空洞及压迫性肺不

（三）啰音：

啰音为正常呼吸音以为的附加音。

1、干性罗音

产生机理：

分类：

鼾音：

哨笛音（哮鸣音）：

听诊特点：

①持续时间较长，呼气及吸气时均可闻及，但呼气时明显，吸气时减弱

②具有多变性、咳嗽后可减少或消失

意义：

见于喘息型慢支炎、支气管哮喘、心原性

哮喘——双侧

局部持续存在且部位固定的哮鸣音是肺癌的特征，也可见于支气管膜结核。

2、湿性啰音（水泡音）

产生机理：

分类：

粗湿罗音（大水泡音）中湿罗音（中水泡音）

小湿罗音（小水泡音）

听诊特点：

①常出现于吸气时，尤以吸气末更清楚

②部位较固定，可变性小

③咳嗽后可减轻或消失

意义：

双肺布满（大、中、小）水泡音：

见于急性左心衰而致的肺水肿，严重支气管肺炎

双肺底有中小、水泡音：

见于支气管肺炎、肺淤血、肺梗塞

局部：

提示该局部肺脏有炎症存在，肺TB、肺炎、支气管扩症等

（四）胸膜摩擦音

（一）心前区隆起

见于：

某些先心病儿童时期即患风心病，伴右心室显著增大时挤压胸廓所致。

（二）心尖搏动

1、正常心尖搏动：

位于左侧第五肋间隙锁骨中线侧0.5—1..0cm处，直径2.0—2.5cm。

2、心尖搏动移位：

生理因素：

体形、年龄、体位

病理因素：

左心室增大——向左下移位右心室增大——向左移位

胸部疾病——左右移侧

腹部疾病：

大量腹水——向左上移位

（一）心前区搏动

抬举样搏动：

见于左心室肥大

（二）震颤：

用手掌置于心前区感觉到的一种细小震动感称震颤，又称猫喘

意义：

震颤是器质性心血管疾病的特征性体征之一。

见于：

瓣膜狭窄及某些先心病。

按震颤出现的时期分为：

收缩期震颤舒期震颤连续性震颤

（三）心包摩擦感

（一）心脏浊音界

1、正常成人心浊音界

相对浊音界——反映心脏的实际大小，故正常心脏浊音界以相对浊音界表示。

2、心浊音界的改变及其临床意义

（1）心脏病变

左心室增大：

使心界向左下增大，心腰加深，心界似靴形故称靴形心。

见于：

主闭、高心病，故又称主A型心。

左心房及肺A扩大：

使胸骨左缘第2、3肋间心浊音增大心腰部充满或膨出，心界如梨子，称梨形心。

见于：

二狭，故又称二尖瓣型心。

双心室增大：

向两侧扩大，且左界向左下扩大，称普大型心。

见于：

扩心病、克山病、心衰。

心包积液：

向两侧扩大，坐位时心浊音界呈三角烧瓶形心，可随体位改变而变化是心包积液的特征。

右心室增大：

显著增大时，心界向左右两侧扩大，由于同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显著，但不向下增大。

见于：

肺心病。

（2）心脏移位

（一）心脏瓣膜听诊区：

传统的有5个听诊区：

二尖瓣听诊区肺A瓣听诊区

主A瓣听诊区主A瓣膜第二听诊区

三尖瓣听诊区

（二）听诊容

1、心率（HR）：

正常人HR围60—100次/分，大多数为70——80次/分。

＞100次/分，心动过速

＜60次/分，心动过缓

2、心律：

指心脏跳动的节律，正常成人心律规整。

听诊能发现的心律失常最常见的是早搏及房颤

过早搏动（期前收缩）是指在规律心跳基础上突然提前出现一次心跳，其后有较长间歇。

见于：

洋地黄中毒及各种器质性心脏病亦可见于正常人（偶发）

心房纤颤（房颤）：

听诊特点：

快慢不等、强弱不等、脉搏短绌。

见于：

二狭、冠心病、甲亢等。

3、心音：

正常人心脏搏动时可听到两个性质不同的心音交替出现，分别称为第一心音（S1）和第二心音（S2）。

正确区别S1和S2是心脏听诊最重要的一环。

心音产生机制

S1：

主要是由于心室开始收缩时，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧引起振动所产生——瓣膜起源学说。

故其出现标志着心室收缩的开始。

S2：

主要是由于心室开始舒时，主A瓣和肺A瓣突然关闭和血流在主A和肺A突然减速，引起的瓣膜、振动所产生。

其出现标志着心室舒的开始。

心音的改变及其临床意义

心音强度改变：

增强、减弱、强弱不等

心音性质改变：

“钟摆律”——提示病情严重见于：

重症心肌炎、大面积心梗

心音分裂：

S1分裂见于右束支传导阻滞

S2分裂生理性分裂：

见于健康儿童和青少年

病理性分裂：

通常分裂最常见，见于完全性右束支传导阻滞、肺A瓣狭窄、