科室医疗质量与安全管理记录本.docx

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科室医疗质量与安全管理记录本

科室医疗质量与安全管理记录本

管理记载本

科室：

内三科

年度：

2021年

一、科室医疗质量与平安管理记载本填写说明

二、科室医疗质量与平安管理小组成员组成

三、科室医疗质量与平安管理年度方案

四、科室医疗质量与平安管理活动记载表

五、科室诊疗小组考核记载表

六、科室医疗质量与平安管理继续改良年度总结

科室医疗质量与平安管理

继续改良记载表填写说明

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与平安管理小组，由科主任担任。

2、每年度科室要制定医疗质量与平安管理继续改良方案及医疗质量与平安管理控制目的。

3、每月对科室质量与平安停止反省，并对科室质量与平安管理控制目的停止统计剖析，并提出改良措施。

4、科室医疗质量与平安管理小组每月至少组织一次医疗质量与平安管理活动，并做好记载，依据存在效果制定整改措施，并对整改措施停止效果评价，由科主任审阅后签字担任。

5、假设将科室培训列为改良措施之一，就请将培训记载附在此表单前面。

6、暂未展开临床途径的科室可以不用填写临床途径管理目的监测统计剖析表。

7、每年底对本年度科室医疗质量与平安管理控制状况停止总结。

科室医疗质量与平安管理小组成员组成

组长：

XXX

成员：

XXX、XXX

XXX、XXX

质控医师：

XXX

科室医疗质量与平安管理小组活动记载表

2021年1月

活动日期

2021.1

记载员

xxx

参与人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

活动主题

中心制度——危重病员抢救制度的落实

活动内容及结果

1.反省科室抢救注销本，能否对每次抢救进程停止准确、及时、完整的记载

2.反省科室的抢救药品和器材，能否放于固定位置，且能否做好活期清洁、消毒、清算、补充任务

3.现场考核。

抽取1-2名医务人员，调查其对危重病员抢救制度的掌握状况

存在效果及

缘由剖析

1科室抢救注销本记载的抢救经过，局部未记载该次抢救经过的阅历经验

2有些病历中记载的抢救经过，在抢救完毕6小时之后才补记

继续改良措施

1学习相关文件，科室不同级别的医务人员需清楚自己在危重病员抢救进程的职责及分工

2医护人员需学习并熟练掌握各种器械、仪器的功用及运用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等

3进一步完善抢救经过的记载，应记载抢救病员的病情、抢救经过与阅历经验以及参与抢救任务人员的名单

上次效果改良效果追踪

能及时完成病历打印，出院病历可随出随完成归档

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室医疗质量与平安管理小组活动记载表

2021年2月

活动日期

2021.2

记载员

xxx

参与人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

活动主题

科室医疗〔平安〕不良事情剖析

活动内容及结果

1、现场考核相关医务人员的医疗〔平安〕不良事情报告制度相关知识，已审查科室制度落实状况

2、搜集科室发作的医疗〔平安〕不良事情、事情、频率等，并剖析其能够缘由，进而提出相应的整改措施

3、审查科室医疗〔平安〕不良事情的上报能否准确、及时

存在效果及

缘由剖析

1.偶然有发作患者坠床和跌倒事情

2.患者对卫生条件、环境设备不满意

3.局部医务人员对医疗〔平安〕不良事情报告制度的知识掌握水平不够

继续改良措施

1.增强科室管理、改善病房质量，为医护人员提供良好的任务环境同时为患者提供良好、平安的就医环境

2.教会患者运用床旁呼吸器、并将其放在患者触手可及的中央。

指点患者往常将生活用品放在易取的中央，防止下床取物时发作跌倒

3.活期对科室相关医护人员停止医疗〔平安〕不良事情报告制度的培训，并活期考核，以增强科室医疗平安事情报告的力度

上次效果改良效果追踪

抢救经过的记载基本完善，且准确、及时；

经过培训，医护人员对各种器械、仪器的功用及运用方法基本了解，且能熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等，危重病员抢救制度的落实状况较前有所改良

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室医疗质量与平安管理小组活动记载表

2021年3月

活动日期

2021.3

记载员

xxx

参与人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

活动主题

科室病历质量反省

活动内容及结果

1.随机抽查科室5份住院病历，看其能否严厉依照«病历书写基本规范»的要求书写

2.随机抽取科室5份住院病历，看其能否到达病历书写制度中病历书写的时限要求

3.反省病历病程记载能否真实、及时、准确、片面

存在效果及

缘由剖析

1.有些病历记载时间不是采用24小时制

2.局部病历缺少下级医师初次查房记载，局部病历缺少每月一次的阶段小结

3.极少数病情危重者，医嘱有病危通知，但未见纸质版的病危通知书

继续改良措施

1．增强对科室医务人员病历书写规范的培训

2.对科室病历书写和管理状况停止活期督查和评价，继续改良病历质量

上次效果改良效果追踪

1.无患者坠床和跌倒事情的发作；

2.患者对病房卫生条件和环境设备的满意度有所提高

3.经过培训，停止现场抽查考核发现医务人员对医疗〔平安〕不良事情报告制度的知识掌握水平大大提高

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室医疗质量与平安管理小组活动记载表

2021年4月

活动日期

2021.4

记载员

xxx

参与人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

活动主题

中心制度——分级护理制度的落实

活动内容及结果

1.现场调查。

现场抽问3名医护人员，看其能否了解各级护理的适用对象

2.反省病人一览表上能否对病人作了不同的分级护理标识〔特级红三星，一级蓝三星，二、三级不作标志〕

3.针对不同护理级别的病人，反省其护理记载能否完整

存在效果及

缘由剖析

1.小局部医生对各级护理的适用对象不是完全了解

2.病人一览表上，新出院病人的护理级别有时未及时更新

3.局部特级护理的病人，未及时记载出入量

继续改良措施

1、增强科室分级护理制度的实施，明白护理重点、分清主次，合理布置人力

2、护士应依据病人病情、医嘱，严厉执行分级护理制度，对不同护理级别的病人，严厉依照相应级别的护理要求对病人停止护理

上次效果改良效果追踪

经过对病历书写和管理质量停止活期督查和评价，以及对科室医务人员病历书写规范的培训，病历书写基本契合«病历书写基本规范〔2020版〕»的要求，病历质量大大提高

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室医疗质量与平安管理小组活动记载表

2021年5月

活动日期

2021.5

记载员

xxx

参与人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

活动主题

抗菌药物的合理运用

活动内容及结果

1、对科室医务人员的抗菌药处方停止点评，对不合理运用抗菌药物的医师停止批判教育

2、科室严厉控制特殊运用级抗菌药物的运用，不得在门诊运用，住院患者确须运用特殊运用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊央求，由医务部从专家库抽取3-5名专家停止会诊，确定能否运用

存在效果及

缘由剖析

1.抗菌素运用率偏高

2.极少数因抢救生命垂危的患者，医师越级运用抗菌药物后，在相应病历记载中未详细记载用药指征

3.存在标本送检率不达标而运用抗菌药物的状况

继续改良措施

1对科室医务人员停止教育，抗菌药物的运用严厉依照«抗菌药物临床合理运用管理方法»停止

2树立科室抗菌药物合理运用奖惩制度，鼓舞医务人员合理运用抗菌药物，根绝微生物检出率未达标而滥用抗菌药物的状况

上次效果改良效果追踪

医生对各级护理的适用对象能基本了解

科室分级护理制度的实施愈加完善，护理任务停止得有条不紊

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室医疗质量与平安管理小组活动记载表

2021年6月

活动日期

2021.6

记载员

xxx

参与人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

活动主题

医患沟通制度的落实

活动内容及结果

1.抽查现行病历中，医患沟通的执行状况

2.实践调查医生在不同时间和不同状况，如何与病人及家眷停止沟通

3.反省特殊治疗患者的告知率

4.咨询住院患者对主管医师的知情说话的意见和建议

存在效果及

缘由剖析

1对医患沟通时效的重要性看法缺乏，有时存在沟通不及时现象

2沟通时，知情说话不到位，不能抓住重点

3沟通的技巧性不够

4有时沟通后，在病程记载或护理记载中缺少详细的记载

继续改良措施

1.组织大家仔细学习相关的文件，充沛看法到医患沟通的重要性，并学习相关技巧，使沟迟滞利停止

2.增强沟通后文字记载和填写医患沟通记载表并请病人或家眷签字留档的看法

上次效果改良效果追踪

抗菌药物运用大大增加，抗菌周期也相应延长

科室抗菌药运用时，依据严厉的感介入征，基本根绝抗菌药物的滥用

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室医疗质量与平安管理小组活动记载表

2021年7月

活动日期

2021．7

记载员

xxx

参与人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

活动主题

知情说话制度的落实

活动内容及结果

1、抽查运转病历中知情说话制度的执行状况；

2、组织学习本科室手术、特殊反省、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情说话制度；

3、实践调查医生如何停止神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情说话；

4、核对手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率；

5、咨询住院患者关于主管医生的知情说话的意见建议。

存在效果及

缘由剖析

1对知情说话的重要性看法缺乏；

2知情说话不到位，不能抓住重点

3说话的技巧性不够。

继续改良措施

1.组织大家仔细学习有关文件肉体，充沛看法到知情说话的重要性，并营建良好的气氛；

2.说话前要有提纲，突出重点；

3.年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记载。

上次效果改良效果追踪

医患沟通记载及时，而且书写规范；医生与病人及其家眷沟通言语有改善，继续改良有效果。

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室医疗质量与平安管理小组活动记载表

2021年8月

活动日期

2021.8

记载员

xxx

参与人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

活动主题

中心制度--疑问病例讨论制度的落实

活动内容及结果

1抽查每个医生5份住院病历疑问案例讨论记载能否完整；

2抽查每个医生住院5天以内的病历3份；

3查住院10天以上疑问病历2份；

4现场抽查医生能否知晓疑问及死亡病历讨论制度

存在效果及

缘由剖析

1、参与人员不太完全。

2、剖析效果太复杂。

3、记载不够完整。

4、护理人员参与讨论人数较少，且就护理方面提出效果及建议较少。

继续改良措施

1、展开十三项中心制度的学习培训，重点学习疑问病历讨论制度；

2、增强业务培训，提高业务水平和剖析效果、处置效果的才干；

3、增强任务责任心。

上次效果改良效果追踪

大家充沛看法到知情说话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是一切诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律维护的，大家在注重说话气氛的同时也逐渐掌握了沟通说话的技巧，取得了绝大少数患者的了解和满意，效果很好。

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室医疗质量与平安管理小组活动记载表

2021年9月

活动日期

2021.9

记载员

xxx

参与人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

活动主题

中心制度—死亡病历讨论制度的落实

活动内容及结果

1、查科室内死亡注销本，到病案科核对本科室的死亡病历，核对能否都讨论；

2、反省死亡病例讨论记载的书写能否按规范格式书写；

3、现场模拟死亡病例讨论会议。

存在效果及

缘由剖析

局部死亡病例讨论记载出现书写错误

继续改良措施

1、强调医疗文书书写规范的重要性，增强科室人员平安看法；

2、增强十三项中心制度的学习，尤其是死亡病例讨论制度的学习；

3、增强业务培训，增强业务才干。

上次效果改良效果追踪

疑问病历记载书写较前规范，有改良。

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室医疗质量与平安管理小组活动记载表

2021年10月

活动日期

2021.10

记载员

xxx

参与人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

活动主题

中心制度——会诊制度的落实

活动内容及结果

1、抽查近一周内会诊单；

2、抽问会诊制度的内容：

急诊、平会诊，院内、院外会诊的时效及操作流程

存在效果及

缘由剖析

1、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。

2、会诊的看法不强。

3、会诊单的书写质量有待增强，目的性不强。

继续改良措施

1、增强学习，提高会诊的看法和会诊单的书写水平。

2、做好家眷的沟通、解释任务。

上次效果改良效果追踪

死亡病例讨论记载书写较前规范，有改良。

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室医疗质量与平安管理小组活动记载表

2021年11月

活动日期

2021．11

记载员

xxx

参与人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

活动主题

病房平安的落实

活动内容及结果

1.病房卫生状况；

2.病房的防护措施能否完全；

3.陪护、家眷能否契合规则；

4.反省病房能否存在平安隐患。

存在效果及

缘由剖析

1、病人、陪人、家人的平安教育有待增强。

2、提示牌、平安标识缺乏。

3、热水袋的运用存在一定平安隐患。

4、有一般陪人在病区内吸烟。

5、对用氧病人的宣教仍需增强。

继续改良措施

1、增强平安教育。

2、完善各种平安标识和提示牌。

3、严厉执行热水袋运用规范。

4、病区内严禁吸烟。

上次效果改良效果追踪

会诊单书写质量提高，有改良。

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室医疗质量与平安管理小组活动记载表

2021年12月

活动日期

2021.12

记载员

xxx

参与人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx等全体医护人员

活动主题

医疗平安管理

活动内容及结果

1、反省〝三查七对〞；

2、反省保证患者合法权益制度，能否落实病人知情权与选择权；

3、各种治疗或特殊反省能否合规范及流程，并实在做好知情告知；

4、医患、护患沟通能否到位。

存在效果及

缘由剖析

1、部门医师特殊反省央求单填写不契合规范；

2、局部护士在与患者交流沟通时沟通技巧不熟练；

3、有些异常反省结果无剖析。

继续改良措施

1、展停业务学习，增强业务水平；

2、展开保证患者合法权益的制度学习；

3、举行关于医患沟通技巧的学习；

4、增强特殊反省央求单的书写与管理。

上次效果改良效果追踪

经过上个月对病房平安活动的展开，病房平安较前有所提高。

医护人员增强了对患者及其家眷的安康教育宣传，病房内无吸烟、无用热水袋现象，一切平安标识已更新，标识醒目。

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室诊疗小组考核记载表

2021年1月

考核日期

2021.1

诊疗小组

xxx

考评人员

科室质量与平安管理小组一切成员

考核内容及结果

任务效率

〔10分〕

9分

任务负荷

〔10分〕

9分

医疗质量与平安〔50分〕

49分

医保管理〔10分〕

10分

教学任务〔5分〕

5分

医德医风〔10分〕

10分

执行力〔5分〕

5分

存在效果及

缘由剖析

1.患者住院超越一个月，无阶段小结；

2.住院病历、初次病程、日常病程记载及医嘱单有涂改；

3.患者有血惯例、生化、电解质等医嘱，但未见反省报告单；

继续改良措施

1.树立医疗质量和平安看法，

2.提高医患沟通才干，做好家眷的沟通、解释任务；

3.增强监视反省，及时发现效果，反应处置，继续改良

上次效果

改良效果追踪

xxx的任务效率较前有所提高。

诊疗组长签字

年月日

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室诊疗小组考核记载表

2021年2月

考核日期

2021.2

诊疗小组

xxx

考评人员

科室质量与平安管理小组一切成员

考核内容及结果

任务效率

〔10分〕

9分

任务负荷

〔10分〕

9分

医疗质量与平安〔50分〕

49分

医保管理〔10分〕

10分

教学任务〔5分〕

5分

医德医风〔10分〕

10分

执行力〔5分〕

5分

存在效果及

缘由剖析

1.初次病程记载不完整：

无鉴别诊断、无签名及日期；

2.住院委托书上患者及代理人的身份证号未填；

3.死亡病例讨论记载格式欠规范；

4.住院病历书写不规范；

继续改良措施

1、增强业务培训，提高业务水平和剖析效果、处置效果的才干；

2、增强病例书写的再学习。

上次效果

改良效果追踪

xxx的医师业务水平较前有所提高，病历书写规范。

诊疗组长签字

年月日

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室诊疗小组考核记载表

2021年3月

考核日期

2021.3

诊疗小组

xxx

考评人员

科室质量与平安管理小组一切成员

考核内容及结果

任务效率

〔10分〕

10分

任务负荷

〔10分〕

10分

医疗质量与平安〔50分〕

49分

医保管理〔10分〕

10分

教学任务〔5分〕

5分

医德医风〔10分〕

10分

执行力〔5分〕

5分

存在效果及

缘由剖析

1患者拒查大小便，央求单应写明〝拒查〞；

2病程记载患者要求转院，自动出院，无风险告知书，也3无医患沟通记载，患者或授权委托人无签字；

继续改良措施

1诊疗小组外部展开医疗质量和平安教育培训与学习，树立医疗效劳平安看法；

2增强病历书写规范的学习；

3强话医患沟通。

上次效果

改良效果追踪

xxx的病历书写较前有改良，日常病程记载规范、完整。

诊疗组长签字

年月日

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室诊疗小组考核记载表

2021年4月

考核日期

2021.4

诊疗小组

xxx

考评人员

科室质量与平安管理小组一切成员

考核内容及结果

任务效率

〔10分〕

9分

任务负荷

〔10分〕

10分

医疗质量与平安〔50分〕

48分

医保管理〔10分〕

10分

教学任务〔5分〕

5分

医德医风〔10分〕

10分

执行力〔5分〕

5分

存在效果及

缘由剖析

1暂时医嘱中有临时医嘱；

2高压氧治疗央求书患者或授权亲属未签名及日期；

3输血管理不当。

继续改良措施

1树立医疗质量和平安看法，

2提高医患沟通才干，做好家眷的沟通、解释任务；

3增强监视反省，及时发现效果，反应处置，继续改良。

上次效果

改良效果追踪

xxx的医患沟通技巧较前有提高，同时，医疗效劳平安看法增强，留意医患沟通的及时记载和抢救记载书写的规范、完整性。

诊疗组长签字

年月日

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室诊疗小组考核记载表

2021年5月

考核日期

2021.5

诊疗小组

xxx

考评人员

科室质量与平安管理小组一切成员

考核内容及结果

任务效率

〔10分〕

9分

任务负荷

〔10分〕

10分

医疗质量与平安〔50分〕

49分

医保管理〔10分〕

10分

教学任务〔5分〕

5分

医德医风〔10分〕

10分

执行力〔5分〕

5分

存在效果及

缘由剖析

1.初次病程记载不规范、不完整，无鉴别诊断或鉴别诊断不明白；

2.住院病历不完整，体魄反省、诊疗方案等项漏填；

3.下级医师查房欠剖析；

继续改良措施

1.科室增强对«病历书写规范»再学习，继续改良；

2.增强监视反省，及时发现效果，处置效果，继续改良；

3.树立反应制度，关于反响的效果及时处置。

上次效果

改良效果追踪

经过上个月的诊疗小组考核，医患沟通及时，临床输血管理较好。

诊疗组长签字

年月日

科主恣意见

签名：

年月日

医务部意见

签名：

年月日

科室诊疗小组考核记载表

2021年6月

考核日期

2021.6

诊疗小组

xxx

考评人员

科室质量与平安管理小组一切成员

考核内容及结果

任务效率

〔10分〕

10分

任务负荷

〔10分〕

10分

医疗质量与平安〔50分〕

48分

医保管理〔10分〕

10分

教学任务〔5分〕

5分

医德医风〔10分〕

10分

执行力〔5分〕

5分

存在效果及

缘由剖析

1、重要治疗方案的修正，缺少医患沟通记载；

2、暂时医嘱中出现临时医嘱；

3、患者有输血，未见相应医嘱。

继续改良措施

1.科室增强对«病历书写规范»再学习，继续改良；

2.增强监视反省，及时发现效果，处置效果，继续改良；

3.树立反应制度，关于反响的效果及时处置。

上次效果

改良效果追踪

经过上次考核后的继续学习，xxx的病历书写有改善，三级医师查房制度执行也较好。

诊疗组长签字