十至二十课时重症医学科常见护理常规.docx
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十至二十课时重症医学科常见护理常规
重症医学科常见护理常规
第十课时
一、ICU一般护理常规
1、根据病情，准备好所需物品和药品。
明确每个患者的责任护士。
2、妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适平安。
3、持续心电监护，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征〔呼吸、脉搏、体温、血压〕。
4、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。
对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。
5、留置导尿管并记录每小时尿量，维持各引流管通畅。
准确记录24小时出入量，按时总结，按医嘱及时补充差额。
6、酌情确定饮食种类、方式。
7、熟悉病情做好根底、生活及心理护理。
8、建立、保存静脉通道，备齐急救物品、药品。
9、及时留送检验标本。
10、加强病情观察，认真做好记录。
病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。
11、根据病情确定各种监测仪报警上下限。
12、对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。
13、按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。
14、对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-Ganz导管和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操作外，应定时用12.5-25IU/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。
二、气管插管护理常规
1、用物插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2％利多卡因。
2、操作与配合
⑴经口插管
①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。
②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。
③用2％利多卡因1ml行外表麻醉，消除咽喉反射。
④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。
⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。
⑥连接麻醉装置或呼吸机。
⑵经鼻插管术
①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。
②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。
③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。
④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。
⑤胶布固定导管，连接呼吸机。
３、病症护理
①行床旁胸片确定气管插管的深度。
②对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。
③固定导管，检查其深度。
保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。
选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。
④保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。
⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。
⑥吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。
每次吸痰时间不能超过15秒。
⑦每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。
⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。
⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。
4、一般护理
①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜
②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。
③保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.
吸入。
⑦肺部感染严重者，加强吸痰，全身应用抗菌素，还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾化吸入用药。
四、深静脉置管护理常规
1、用3M敷贴固定，胶布上注明名称、置管时间及置入长度，由操作者在护理记录单上记录置入长度，每周更换3M敷贴及肝素帽两次
2、严格无菌操作。
3、输液完毕后必须正确正压封管。
4、局部皮肤保持清洁枯燥，观察穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛等炎症反响。
5、每班动态观察，有异常及时处理。
做好交接班。
6、做好健康指导。
第十一课时
五、动脉置管护理常规
1、置管前的护理
①用物准备：
动脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、生理盐水、压力袋及一次性压力传感器、。
②环境准备：
病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。
③病人准备：
A、向病人解释置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧。
B、以穿刺部位为中心常规备皮。
C、选择插管动脉:
常用的插管部位有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉。
D、桡动脉穿刺前应该常规做Allen’S试验,阴性者方可插管。
2、动脉导管及测压的护理
①盐水持续冲洗导管，以维持导管通畅和预防血栓形成，如果无条件持续冲洗者，至少每小时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。
②每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用盐水冲洗导管，以防凝血。
③管道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。
④保持测压管道通畅，妥善固定导管及延长管，防止导管受压扭曲。
对于躁动的病人应该严密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。
⑤各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液，进行每次操作时注意严防空气进入管道，形成空气栓塞。
⑥观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。
有分泌物时及时消毒穿刺点，更换敷贴。
每3天更换一次敷贴。
置管时间一般为3天，最多不超过6天，时间过长易发生感染和栓塞。
⑦严格无菌操作原那么,防止感染。
当病人出现寒战、高热及时寻找感染源，必要时拔除导管作血培养。
拔管后局部加压止血，压迫5分钟，无活动性出血后加压包扎30分钟。
⑧加强置管侧肢体的观察和护理。
要严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。
⑨持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平〔腋中线第四肋间〕。
注意观察压力波形的变化，假设监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。
⑩行直接动脉血压监测同时，应间断测量无创动脉血压对照，排除其它干扰因素。
3、拔除动脉置管的护理
①病人生命体征根本稳定后，遵医嘱停止直接动脉血压监测。
②股动脉、桡动脉穿刺置管拔管时，以无菌纱布按压止血5～10分钟后，无活动性出血者，再以绷带加压包扎，松紧以病人不感觉穿刺侧肢体麻木为准。
局部穿刺点以沙袋加压固定，上肢制动2小时，下肢制动24小时，并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。
③足背动脉穿刺置管拔管后，以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后，以纱布加压包扎。
六、PICC护理常规
1、正常情况下，置管后24小时更换第一次敷贴，以后最多7天更换一次，根据病情需要随时更换，更换时严格观察并记录导管刻度，自下向上小心撤除原有贴膜，防止牵动导管，严禁将导管体外局部移入体内。
2、更换时严格无菌操作原那么，将透明贴膜贴到连接器翼形局部的一半处固定导管，使导管体外局部完全置于贴膜的保护下。
禁止将胶布直接贴于导管体上。
球持续旋转擦拭PICC的螺纹口15秒彻底消毒。
4、使用前先注入10-20ml生理盐水确认导管通畅，严禁抽回血。
〔如有特殊需要，必须确认导管为5F〕
5、每次输液后用20毫升生理盐水以脉冲方式冲导管,并正压封管。
〔如遇导管欠通畅、高凝病人，生理盐水冲管后再用肝稀液10ml封管〕
6、每天定时定部位测量其左上臂围，及时发现有无水肿及静脉炎出现，早期发现早期解决。
如有静脉炎者，湿热敷20分钟/次，4次/天，并抬高患肢，防止剧烈活动，假设三天无好转或更重者应拔除导管。
7、PICC导管一般8小时冲管一次，持续输液的，每12小时冲管一次。
如使用输液泵控制输液的，输液速度不低于60滴/分，否那么予肝素钠正压脉冲式封管。
8、输注粘稠度高或分子量大的物质，如脂肪乳、血制品等时，输注前后均应冲管，冲管时用20毫升针筒抽无菌生理盐水20毫升以脉冲方式推注完，切记忌用20毫升以下针筒以防止压力太大造成硅胶导管破裂。
9、使用此导管可进行常规微量输液泵给药，严禁高压泵给药。
严禁在穿刺侧测血压。
10、经常观察PICC输液速度，如发现流速明显降低应及时查明并妥善处理。
如果堵管，以5000单位/毫升尿激酶注入管内，接好肝素帽，溶解血栓，过1~4小时后，试抽回血将回血弃去，千万不可将回血推入血管内。
假设不成功，第二次可给1000单位/毫升。
11、指导好家属看护好患者，防止做甩手臂动作，防止导管脱出。
12、拔管及使用过程中如发生断管，不要慌张，立即用止血带结扎左上臂，防止断管随血迹移动，止血带松紧以不影响动脉血供为
13、PICC拔管后，局部用密封妙膜封住伤口3天，因为血管穿刺处穿刺孔大，防止反复拉伸运动致气体进入血管发生气栓。
④更换体位时，防止气管导管过度牵拉、扭曲。
⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。
⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。
⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。
七、心跳呼吸骤停护理
心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，假设不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。
〔一〕临床表现
突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压
测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。
心跳骤停的分类：
〔1〕心室纤维颤抖〔室颤〕：
心电图上QRS波群消失，代之以振幅
较低、形态下一、快慢下一的基线摆动，每分钟到达250-500次。
这一类型在心跳骤停中约占80。
〔2〕心室停顿：
心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。
此时心室肌完全丧失了收缩功能。
〔3〕电—机械别离：
心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律〔慢而宽大畸型的QRS波群〕等，但心肌无收缩功能。
心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。
此型少见，复苏困难。
〔二〕护理要点
1、按心血管疾病一般护理常规。
2、按昏迷病人护理常规。
3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。
4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加．心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。
如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气2次，即行胸外心脏按压30次，如此反复。
5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。
6、保持呼吸道通畅与吸氧〔流量为5-6升〕，必要时行气管插管和使用人工呼吸器。
7、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。
8、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。
9、随时密切观察患者病情变化（包括：
意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等），并及时准确记录病情变化和抢救过程。
并保存安瓿备查。
10、复苏后的处理：
①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。
②脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。
③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。
④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规那么，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。
⑤严格记录24小时尿量，以判断病情．⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。
第十二课时
八、压疮护理
褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。
褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡〔PressureUlcear,简称PU〕或压疮所取代。
〔一〕压疮的分级
根据临床表现，压疮可分为三期：
I红斑期：
身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反响性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。
如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。
II水疱期：
毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。
真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
III溃疡期
•浅度溃疡期：
溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。
临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白〔血液供给障碍〕，肉芽组织生长不良。
还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。
•深度溃疡期：
浅度溃疡向深层次开展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。
临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。
国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel（1989）标准分级
•Stage1:
皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.
•Stage2:
皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.（水泡,擦伤等）
•Stage3:
伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.（火山状伤口）
•Stage4:
伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
依据国际压疮参谋委员会（NPUAP）2007年压疮分期法新增两个分期：
疑心深层损伤期：
皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。
不可分期：
全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。
我国常用的分期方法：
Ⅰ期：
淤血红润期Ⅱ期：
炎性浸润期Ⅲ期：
浅度溃疡期Ⅳ期：
坏死溃疡期
〔二〕褥疮相关因素的评估目前使用最广泛的是国外Branden评分法
评分内容评分及依据
1分2分3分4分
感觉:
对压迫有关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失不受损坏
潮湿:
皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶然潮湿很少发生潮湿
活动度:
体力活动的程度卧床不起局限于椅上偶然步行经常步行
可动性:
改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不限制
营养:
通常的摄食情况恶劣缺乏适当良好
摩擦力和剪切力有潜在危险无无无
其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。
〔三〕PU的预防
〔1〕皮肤检查和翻身：
皮肤检查至少每班一次。
翻身根据皮肤受压情况而定。
〔2〕定期清洁皮肤。
〔3〕防止环境因素导致的皮肤枯燥。
〔4〕防止骨突出直接接触，防止在骨突出进行按摩。
〔5〕尽量防止皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。
〔6〕改善营养。
〔7〕如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的
内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。
〔8〕如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。
〔9〕正确的搬动和翻动病人。
〔四〕PU各期的护理对策
Ⅰ期：
翻身，防止再度受压，禁按摩。
可用赛肤润。
Ⅱ期：
在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，外表喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。
如果水疱较小，可不必
剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。
Ⅲ期—Ⅳ期：
清创处理，按时换药。
可用防褥疮帖膜。
疑心深层损伤期：
①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。
有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。
不可分期：
减压，清创。
〔五〕PU护理的五大误区
误区一：
消毒液消毒伤口
误区二：
按摩受压皮肤
误区三：
保持伤口枯燥误区四：
使用气垫圈
误区五：
使用烤灯
九、疼痛护理
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。
痛觉
---个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑。
痛反响--机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等。
〔一〕疼痛评估
长海痛尺0-10分
0-1：
无痛2-3：
轻度疼痛，可忍受，能正常生活4-5：
中度疼痛，适当，影响睡眠，需用止痛药物6-7：
重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉、止痛剂8-9：
剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他病症10分：
无法忍受，严重影响睡眠，伴其病症或被动体位
〔二〕PCA临床分类
静脉PCA（PCIA）：
操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广
硬膜外腔PCA（PCEA）：
用药量小、镇痛效果可靠、持续时间长、作用范围局限、全身影响小
皮下PCA（PCSA）：
适用于外周静脉不好或难以长久置管者
外周神经根、从PCA（PCNA）：
适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛
〔三〕常见镇痛泵的药物：
芬太尼+枢丹+生理盐水或诺杨+枢丹+生理盐水
〔四〕PCA常见不良反响
镇痛效果不佳、呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、尿储留、睡眠障碍和镇静、双下肢麻木、皮肤受损
〔五〕PCA的护理
1、评估患者的根本情况
2、认真交接班
3、掌握PCA的使用、参数设定、药物特性
4、指导患者正确使用PCA
5、确保PCA正常运行
6、PCIA使用单独的静脉通道
7、定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果
8、防止感染
9、防止并发症
10、PCEA者拔管考前须知
〔六〕疼痛护理措施
1、注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质。
2、防止激发或加剧术后疼痛的因素，解除疼痛刺激源如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。
防止各项操作增加患者疼痛程度。
3、药物止痛药物止痛是临床解除疼痛的主要手段。
给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。
止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。
非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解热止痛成效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此类药大多对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。
麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等，用于难以控制的
疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。
4、心理护理
〔1〕尊重并接受病人对疼痛的反响，建立良好的护患关系。
护士不能以自己的体验来评判
病人的感受。
〔2〕解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情、
绪，从而缓解疼痛压力。
〔3〕通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散
病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。
〔4〕尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护
理；保持室内环境舒适等。
〔5〕做好家属的工作，争取家属的支持和配合。
5、中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。
6、物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
7、早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症
十、脑室引流管护理
脑室引流：
是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。
1、部位：
常选择半球额角或枕角进行穿刺。
2、目的：
①抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝；②自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；③脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激病症，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。
3、护理要点：
①引流管的位置：
待病人回病房后，立即在严格无菌的条件下连接引流袋，妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。
②引流速度及量：
术后早期尤因注意控制引流速度，假设引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。
因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。
此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以防止水电解质平衡。
③保持引流通畅：
引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围
，活动及翻身时应防止牵拉引流管。
注意观察引流管是否通畅，假设引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多说明引流管通畅；假设引流管无脑脊液流出，应查明原因。
④观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：
正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。
假设脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。
一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。
脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。
感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。
⑤严格遵守无菌操作原那么：
每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。
⑥拔管：
开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。
拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再闪升高的表现。
假设病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的病症，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。
拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。
拔管后，切口处假设有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。
十一、胸腔闭式引流管护理
1、准确安装闭式引流及其装置，保持管道的密闭和无菌，并妥善固定。
2、患者取半卧位，水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。
3、保持引流通畅，注意水柱波动（正常在4-6CM〕，波动过高，可能肺不张；无波动那么示引流不畅或肺已复张。
每30--60分钟挤压一次引流管，防止其受压、折曲、阻塞。
如有阻塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。
4、预防感染。
定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽，深呼吸运动。
引流瓶每日以无菌的生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量。
5、搬动患者时要双重夹管，保持密封系统。
6、观察、记录引流液的量、性状、水柱波动的范围，并准确记录。
如术后每小时引流量超过200毫升，连续4小时不减或每小时超过100毫升，连续5小时不减，应及时通知医生，并做好再次开胸的准备。
7、48小时后，假设肺已复张，24小时内引流液少于50ML，脓液少于10ML，X线胸片示肺完全复张，即可拔管。
8、拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、气胸和皮下气肿。
第十三课时
十二、CRRT（continuousrenalreplacementtherapy）护理
CRRT，连续肾脏替代疗法的英文缩写。
又名床旁血液滤过（continuebloodpurification，CBP）。
定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。
CRRT临床应用目标是去除体内过多水分，去除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及去除各种细胞因子、炎症介质。
可用于：
各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等
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