医院新技术新项目申请表审批表及年季度工作报告表范本.docx

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医院新技术新项目申请表审批表及年季度工作报告表范本

附件1

中医院新技术、新项目准入申报表

项目名称

起止时间年月━年月

负责人姓名

性别

民族

出生年月

职务

职称

最高学历

电话

E-mail

科学专长

新技术、新项目开展人员名单

姓名

科室

性别

职称

学历

担任本项目的工作

新技术分类、（自评）

二类一类三类

三级医院技术标准

一般项目可必备选重点项目可必备选

科室自立项目医院重点攻关项目

该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：

临床应用意义、适应症和禁忌症：

社会效益、经济效益预测：

新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：

科室技术力量、人力配备和设施：

新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：

科室讨论意见：

科主任签字：

年月日

附件2

中医院新技术、新项目审批表

申报科室：

科主任签字：

年月日

项目名称：

新技术、新项目准入申报表提交时间

年月日

院伦理委员会意见

签字：

年月

日

院学术委员会意见

签字：

年月

日．

备注

附件3

度工作报告表）（中医院新技术、新项目年季项目名称：

科室：

项目负责人：

科主任签字：

月年---月年项目开展时间：

开展病例：

（共计例）

病历号姓名性别疾病名称

有效评价

①

②

③

④

⑤

⑥

.

………．

科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：

需说明的其它问题：

医院职能部门评价及后续要求：

（字数不限，不够可附页）