压疮诊疗及护理规范范本.docx

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压疮诊疗及护理规范范本

压疮诊疗及护理规范

一、定义：

NPUAP2016（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日公布了一项术语更改声明：

将“压力性溃疡”（Pressureulcer）

更改为“压力性损伤”（Pressureinjury），并且更新了压力性

损伤的分期系统。

压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。

损伤可表现为完整的皮肤

或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。

损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并

症情况以及软组织状况的影响。

手术压疮的定义：

术后2小时到术后六天之内的压疮。

、压力性损伤分期

级别

定义

临床表现

I期

指压不变白红斑，皮肤完整

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。

此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

U期

部分皮层缺失伴真皮层

暴露

伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。

脂肪及深部组织未暴露。

无肉芽组织、腐肉、焦痂。

该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。

该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧

伤，擦伤）。

川期

全层皮肤缺失

常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。

可见腐肉和/或焦痂。

不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。

可能会出现潜行或窦道。

无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。

如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

W期

全层皮肤和组织缺失

可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。

可见腐肉和/或焦痂。

常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。

不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。

如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

不可分期

全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。

只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。

缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：

干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。

深部组织损伤

持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色

完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或

表皮分离呈现黑色的伤口床或**水疱。

疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。

深色皮肤的颜色表现可能不同。

这种损伤是由于强烈和/或长

期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。

该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。

如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。

该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病

附加的压力性损伤定义:

医疗器械相关性压力性损伤：

该概念描述了损伤的原因。

医

疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。

这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

粘膜压力性损伤

由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。

由

于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

三、好发部位:

多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

平卧位：

枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟

俯卧位：

面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、

生殖器（男性）

侧卧位：

耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝

截石位：

肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟

四、高危患者：

1.神经系统疾病病人：

自主活动受限，长期卧床，身体局部

组织长时间受压。

2.老年人：

罗0岁。

3.肥胖者：

加大了承受部位的压力。

4.身体衰弱、营养不佳者：

受压处缺之保护。

5.水肿病人：

降低了皮肤抵抗力。

6.疼痛病人：

处于强迫体位，活动减少。

7.石膏固定病人：

翻身活动受限。

8.大小便失禁病人：

皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。

9.发热病人：

排汗过多。

10.使用镇静剂的病人：

自身活动减少。

11.强迫体位严格限制翻身。

5.压疮的治疗和处理：

治疗原则：

局部治疗为主，辅以全身治疗压疮处理的原则：

⑴明确引起压疮的原因。

⑵排除或减少引起压疮的危险因素。

⑶根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案

压疮分期

局部处理

综合处理

可疑的深部组织损伤

⑴谨慎处理，不能被表象所迷惑。

⑵取得患者及家属的同意。

⑶严禁强烈和快速的清创。

⑷早期可用水胶体敷料，使表皮软化。

1、经常评估患者，向患者及家属

I期

透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。

做健康教育及心理护理，使其主

换药间隔：

7-10天或敷料自然脱落。

动参与护理。

创面渗液少：

水胶敷料，如透明贴、

2、减压护理：

溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；

⑴气垫床、水垫、海绵垫、软枕

创面渗液多：

藻酸盐-水胶体敷料

头、翻身垫等。

泡沫敷料外敷。

⑵定时翻身，间歇解除身体各部

U期

换药间隔：

3-5天。

位的压力，是预防及治疗压疮最

水泡的处理：

有效的措施。

⑴小水疱：

注意保护，可用水胶体敷料。

⑶掌握翻身技巧，避免拖、拉、

⑵大水疱：

无菌注射器抽出疱内液体，挤出

推等动作。

疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等

3、加强营养，改善全身状况。

水胶体敷料外敷。

何时需更换治疗方案？

黑色期：

机械清创或外科清创或自溶清创后

⑴创面加深或变大。

充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）+咼吸收

⑵创面上渗出液变多。

性敷料外敷。

⑶伤口在2-4周内没有明显改善

换药间隔：

1-2天。

迹象。

川期、IV期

黄色期：

清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸

⑷伤口出现感染迹象。

盐类敷料+高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。

换药间隔：

2-3天。

红色期：

水胶体糊剂+高吸收性敷料或水胶

⑸治疗方案执行有困难。

体敷料外敷。

换药间隔：

3-5天。

窦道（潜行）：

⑴渗出液多者用澡酸盐填充条+咼吸收性敷料或纱布外敷。

⑵渗出液少者用水胶体糊剂+吸收性敷料或纱布外敷。

不可分期

清创是基本的处理原则。

足跟部稳定的干痂予保留。

局部处理注意事项：

1•严格遵守无菌操作原则。

2•可用生理盐水涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围125px区域，干燥后用敷料封闭伤口。

3•如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。

六、压疮的评估和护理规范:

一、评估：

患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。

Braden评分w18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分〉18分取消预

警防范。

Braden评分w12分，于床头卡处放置“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察

记录皮肤受压情况。

预防措施：

预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。

具体措施如下：

1、体位变换：

解除压迫是预防压疮的主要原则。

又是治疗

压疮的先决条件，尽管各种床垫、翻身垫和支具已不断改进，各

种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简

单有效的预防措施还是护理人员或家属给患者翻身或是患者自

己定时变换体位，变换体位可预防患者同一部位受到长时间的持续压力。

体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分

钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽；床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑；对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉；在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。

2、减少骨突出部位的压迫：

用软枕、翻身垫、海绵等物品架空骨突部位。

3、避免外伤：

缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面、座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝，以免划伤感染皮肤。

4、加强营养：

营养不良的患者，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止患者出现贫血和低蛋白血症。

5、鼓励病人活动：

鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下，

积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让患者参

与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。

附：

压疮伤口的评估和测量

一.伤口的大小及深度

1.表面的测量：

测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，

如下图所示：

头部

2.深度的测量:

把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识

出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处

到标识点的长度就是伤口的深度。

3.伤口的范围：

测量尺描摹

4.伤口潜行的测量：

（1）测量方法：

同伤口深度测量方法。

沿伤口四周边缘逐

一测量。

（2）记录方法：

用顺时针方向记录，女口6〜7点间3cm潜行

5.窦道的测量：

周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。

6.伤口容量的测量：

先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。

2.伤口渗出液

1.量的评估

干燥：

伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的

浸渍。

湿润：

第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料。

潮湿：

敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没

有出现残留物。

饱和：

第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍。

渗漏：

全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。

2.渗液颜色

淡黄的：

表浅压疮，无感染。

黄白色的混浊、黏稠渗液：

炎症或感染。

脓性：

有白细胞或感染。

绿色：

绿脓杆菌感染。

粉红或红色：

出血或毛细血管损伤。

3.渗液气味

无味、臭味、腐烂气味一伤口有细菌生长或感染、伤口有

坏死组织

3.伤口基底颜色的评估

常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。

用“%表示

占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%50%75%

100%描述。

或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

1.肉芽：

牛肉样鲜红柔软发亮

2.腐肉：

松散，呈黄色，失去活力

3.坏死：

棕色或黑色，失去活力

4.上皮化：

出现上皮细胞，呈粉红色

5.感染：

皮肤周围红、肿、热、痛

4.不同时期压疮的处理

I期压疮

护理目标：

保护皮肤，促进血运

护理措施

1加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。

避

免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的

患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。

避免发

红区持续受压与受潮湿造成