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质量与安全管理小组活动记录完整

质量与安全管理小组活动记录

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质量与安全管理小组活动记录，时间：

2021—08-20地点：

普外科办公室，医疗质量存在问题：

会诊质量差，质控提高运行病历的质量，交接班质量,医务科、质控科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施,质量与安全管理小组活动记录时间:

2021-08-20地点：

普外科办公室主持人:

参加人员（签名）主要内容:

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足,及亟需改进的地方质量与安全管理小组活动记录

时间:

2021—08-20地点：

普外科办公室

主持人：

参加人员（签名）

主要内容:

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。

主要检查内容：

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。

医疗质量存在问题：

病历：

【病历缺手写签名】

不合理用药

1。

无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。

核心制度

1。

会诊存在不及时情况；2。

会诊填写过于简单,会诊质量差；3.交接班本登记过于简单。

改进措施：

1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制

度的学习.

2、加强对病历书写规范的学习,加强对科室病历的一级

质控提高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生

素使用的规范程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本,提高

交接班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情

同意书没有签名,存在医疗隐患.

质控员签字2021年8月20日科主任签字2021年8月20日

医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象。

二、存在传染病漏报现象

三、存在医院感染病例漏报现象

四、用抗菌素送标本查药敏率低

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理

四、明确责任,加强责任追究.

科主任签字：

2021年8月30日

质量与安全管理小组活动记录，时间:

2021—06—20地点：

普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：

，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本,时间：

2021—07-16地点：

普外科办公室，主要内容:

（总体医疗质量检查），3。

交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：

2021-0质量与安全管理小组活动记录

时间:

2021-06-20地点：

普外科办公室

主持人：

参加人员（签名）

主要内容:

（病情评估检查）

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学的评价,医师能做出详细、科学的治疗计划,当病情变化时,能及时调整治疗方案,有利于病人恢复。

所以，病情评估在临床治疗,相当重要。

主要检查内容:

检查本科在治疗患者期间，病情评估情况.

医疗质量存在问题：

1、

2、医生对相关制度知晓度不高,对制度内容缺乏了解病情评估在病历中无法体现,术前、术后，住院超30天

的评估内容不全,评估不详细，病情评估流于形式。

3、

论

改进措施：

1、

2、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨加强对病情评估制度的培训及学习,务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估,科室可以制订专科模板,

对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪,分析，提出全科讨论

科室整改措施：

1、

2、

3、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超

30天患者都有阶段性的分析和总结

4、严格按照医务处整改意见执行

质控员签字2021年6月20日

科主任签字2021年6月20日

质量与安全管理小组活动记录

时间:

2021—07—16地点：

普外科办公室

主持人:

参加人员（签名）

主要内容：

（总体医疗质量检查）

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足,及亟需改进的地方。

主要检查内容：

总体医疗质量检查

医疗质量存在问题：

【胃、肠镜无知情同意书】

【腹腔穿刺知情同意书非患者非委托人签名】

【胸腔闭式引流知情同意非患者非委托人签名】

核心制度

1.交接班医生缺少签名；2。

各核心制度登记本均存在代签情况；3。

交接班记录过简。

改进措施：

1、加强对核心制度相关内容的培训,全科进行对核心制度的

学习。

2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控

提高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使

用的规范程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接

班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意

书没有签名，存在医疗隐患.

质控员签字2021年7月16日

科主任签字2021年7月16日

质量与安全管理小组活动记录，时间:

2021-04-30地点：

普外科办公室,执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》,彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处方规范化管理，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录,严格按照抗菌药物分级管理制度规定，按“非限制使用”、“限制使用"和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度,外科手术抗生素的预防性应用,质量与安全管理小组活动记录

时间：

2021-04—30地点：

普外科办公室

主持人：

参加人员（签名）

主要内容:

（合理使用抗生素;上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真贯

彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处方规范化管理，提高抗菌药物合理应用水平，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定,认真开展以合理用药为核心的临床药学工作,按“非限制使用"、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定,建立健全抗菌药物分级管理制度。

外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。

患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药,可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制.

1、普外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素,大多或

多或少的有抗药性.

2、一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素，联合用药，

效果不佳时要及时反应，更改抗生素。

3、普外胃肠手术的特殊性，术中时间较长，出血较多、对血细胞

的破坏，增加了易感因素,术前、术中、术后应用抗生素，维

持有效的浓度,减少感染机会.

主要检查内容：

合理使用抗生素

医疗质量存在问题：

1、应用抗菌药物的目的性不强。

2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。

3、有局部应用抗菌药物的现象,如褥疮的局部用药。

改进措施:

1、加强相关法律法规的学习,提高认识。

2、加强相关知识的学习.

质控员签字2021年4月30日

科主任签字2021年4月30日

质量与安全管理小组活动记录

时间：

2021—05-21地点：

普外科办公室

主持人：

参加人员（签名）

主要内容:

（对查对制度的教育及检查情况）

查对制度是保障护理工作安全的一个护理核心制度，做好手

术中的查对制度是非常重要的.据研究表明，有近一半的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成的。

严格执行各种查对制度，是保证手术室护理工作安全进行的重要措施。

包括手术患者的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的清点查对及手术标本的查对。

提高护士的查对意识，较好地防范了因查对制度执行不到位，导致接错患者，开错手术部位，物品遗留体腔等严重差错或事故。

主要检查内容：

医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。

医疗质量存在问题：

1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术医生在实际操作中

对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。

2、

3、

4、

护理人员对查对制度掌握相对良好。

手术安全核对表填写未能严格按照规范执行.输血核查记录在病程中未能体现。

5、术前、术后患者转运核对信息,缺少麻醉医生与主管医生

的核对记录。

改进措施：

1、加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对

手术相关准备程序的学习及培训。

2、要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前,必须与患

者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位,确认无误后,方可进行下一步诊疗行为。

3、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询

问过敏史，确保用药及输液安全。

4、对未能执行查对制度导致严重后果，科室对其个性化奖

惩。

质控员签字2021年5月21日

科主任签字2021年5月21日

质量与安全管理小组活动记录，时间:

2021—02—28地点：

普外科办公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：

，2、在普外科大手术中，输血记录要完整及时,主要检查内容：

临床输血医疗质量存在问题：

，时间：

2021-03—30地点：

普外科办公室，3、普外科的急诊手术的特殊性，医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）:

，质量与安全管理小组

质量与安全管理小组活动记录

时间：

2021-02-28地点:

普外科办公室

主持人：

参加人员（签名）

主要内容：

（临床输血;上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

输血是医学发展史上的重要里程碑,是现代医学的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：

成分血是目前输血的大趋势，缺什么输什么,严格掌握输血适应症，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：

1、体液循环回收术中失血,但是有限。

2、在普外科大手术中，防止输血后合并症，术前及时申报用血

输血记录要完整及时，做到严查严对。

主要检查内容：

临床输血医疗质量存在问题：

1、输血申请表填写不规范2、输血不良反映未及时上报3、用血不符合标准

4、输血前未及时检查RPR抗HIV抗HCV5、重大手术用血未报医务科

改进措施：

改进申请输血流程，及时上报输血不良反应处理预案,认真学习临床用血规范，建立科室输血质控员.

质控员签字2021科主任签字2021

年2月28年2月28日日

质量与安全管理小组活动记录

时间:

2021-03—30地点:

普外科办公室

主持人：

参加人员（签名）

主要内容：

（手术时间的控制；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

根据经验,手术时间与伤口愈合的时间是成正比的,缩短手术时间不仅有利于创面愈合，又能减少感染的几率，存在的问题有：

1、术后切口裂开、愈合不良病人较多，甚至出现了切口感染病例,

二次切口清创，增加患者痛苦与经济负担。

2、高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切

口裂开病例增加；

3、普外科的急诊手术的特殊性。

主要检查内容:

手术时间的控制

医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：

1、手术适应症的把握不及时2、手术方式的选择不恰当

3、新技术、新手术的开展时机，理论准备欠充分4、术中意外的处理，根据术中复杂的难以预料的情况及时调整

手术方案应急预案不完备

改进措施：

术前讨论充分，制定备选方案;根据现有的技术水平和硬件，开展新技术。

质控员签字2021科主任签字2021

年3月30年3月30日日

质量与安全管理小组活动记录

时间：

2021-01-30地点：

普外科办公室

主持人参加人员（签名）

主要内容：

（病历书学规范;上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规范，有其基本规则与要求.由于我院电子病历开始使用,手写与电子版本的病历有个过渡期，所以上个月存在的问题:

1、以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些

科室数据缺失。

2、电子病例的模板设计尚有不完善;

3、专业知识编辑补充不及时,有关心外科的操作规范不全面。

主要检查内容：

病历书写

医疗质量存在问题:

1、病历不及时完成

2、首页漏项目

3、医嘱用商品名

4、表格病历有空项

5、病历书写简单欠分析

6、上级医生查房记录过简

7、辅助检查不完善

改进措施:

加强病例书写规范花学习，定时定期检查病史，自查达到甲级病史。

质控员签字2021

科主任签字2021

质量管理小组会议记录

日期

2021年11月31日

主持人

参加人员

会

议

内

容

1、表格组

存在问题：

护理记录有涂改、漏项、体温单体温连线及大便次数填写错误，未填血压及页码，住院须知未及时签字。

整改措施：

进行总结分析,查找原因.加强责人心，加强业务学习.正确填写各种表格。

按其整改措施持续改进。

2、危重一级护理组

无此类病人。

3、病房管理组

存在问题：

床头柜上杂物多摆放不整齐，床单有血迹。

整改措施；

加强病房巡视，督导病人或家属整理物品，保持病床单元整洁，质控人员加强督查,持续改进.

4、基础护理组

存在问题：

有的病人指甲长。

整改措施：

为病人剪指甲,护士长及质控人员加强督导.并持续改进。

5、消毒隔离组

存在问题：

一次性用品过期及未毁形到位，消毒液未按时更换及监测,有时压脉带未及时消毒。

整改措施:

一次性用品在效期内使用，毁形到位,消毒液按时更换及监测,压脉带用后及时消毒.

质控组加强督导.持续改进。

6、宣教组

存在问题：

病人或家属不知道主任、护士长、管床医生,管床护士，不知道饮食。

整改措施：

加强宣教,持续改进。

7、急救药械组

存在问题；

有时急救药品不齐，急救器械有灰尘。

整改措施：

急救药品用后及时补齐，急救器械保持清洁。

护士长:

本月质控各组对存在问题及整改措施已汇报，在以后工作中加强督导，持续改进。

2021年上半年医疗质量管理委员会会议记录

会议时间:

2021。

7。

9 

地点：

住院部医生办公室 

主持人：

曾德均院长 

参加人员：

范正江、牟蕾、席小萍、陈仕映、晏兴林、吴继华、高尚良、李举良、刘小玲。

会议内容:

一、由医务科科长汇报2021年上半年全院医疗质量督察控制情况。

（一）病案质量问题 

1、个别科室主任及质控医师、质控护士不认真审阅病历，把关不严,上交病历缺陷太多，极易出现质量安全问题.如：

上级医师对下级医师书写病历修改不认真，签字不及时，缺乏分析指导性意见，主要表现在外科。

2、有的科室及临床工作人员不重视病史的确认及医患沟通记录的重要性。

有些病历告知沟通不到位，更有的医患沟通记录书写内容缺少关键的条款，医患沟通制度执行不好，缺乏沟通技巧.

 3、目前存在的病历问题主要是书写不认真，现病史不能围绕主诉书写，缺乏病情的演变过程，体验不细致,遗漏有鉴别意义的阴性体征，病程记录出现流水帐，缺少一些阳性检查的分析及处理措施，病历归档有的科室不及时。

二、曾德均院长针对目前出现的问题，进行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

医疗质量是医院生存与发展的永恒主题,而病案质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的主要内内容之一，因此病案质量管理是医院质量管理的重点,加强病案质量控制，既有利于维护医患双方的合法利益,又能提高医院的整体医疗质量。

目前存在的病历问题主要是书写不认真，不详细，病程记录出现流水账，年轻医生的基本功不扎实。

希望全体医务人员重视医疗文件的书写，提高认识,改进工作作风,改善服务质量，增强质量意识和法律观念。

整改措施：

1、强化医务人员的医疗质量安全意识，狠抓医疗核心制度的执行,狠抓工作规范的落实

2、加强年轻医务人员的学习及培训，规范其医疗行为，提高病历书写质量。

3、认真做好医患沟通，履行告知同意签字制度，做到告知到位，记录到位签字到位。

4、加强重点科室、重点人群、重点环节的管理，寻找出医疗环节上的薄弱点,加强防范和管理，科主任对科内的每个重危病人都要做到心中有数，特别是新入院，手术后病人,管床医师要加强巡视观察,做好围手术期病人的病情评估，严格掌握手术指征，告知手术的风险和并发症及注意事项，

杜绝医疗事故，减少医疗争议。

5、依法行医，加强各类人员职责，管理制度的学习,提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。

加强各类医疗文件的书写训练,以提高病案质量，规范门诊病历书写工作，

认真执行医疗文件书写标准，改善服务质量,构建和谐的医患关系，明年要有更大改观.

彭州友康中医医院质量管理委员

2017年7月9日

质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习,提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识.自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识牢固树立“质量与安全第一"的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识,做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理,成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣,在保障病人安全的同时加强自我保护.

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会,科室质量管理小组两级体系的建设加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。

定期组织检查及时将检查情况反馈同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩持续改进医疗质量。

充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手为病人提供温馨、细致、耐心的服务.同时要认真落实执行各项医疗核心制度如首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练不断提高医护技术质量.加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严"训练,即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。

同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《麻醉知情同意书》的签订，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。

家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外.临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时要对家属讲清利弊，充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入,加强医疗质量考核.医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。

同时要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服