创二甲各科室需提供的资料.docx

创二甲各科室需提供的资料.docx

《创二甲各科室需提供的资料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创二甲各科室需提供的资料.docx（39页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

创二甲各科室需提供的资料

创二甲各科室需提供的资料

创建二级甲等综合医院评审标准自评表

四、医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

评审标准

各临床科室需提供的材料

五、住院诊疗管理与持续改进

4．5．1．1

由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

1、病情评估管理制度

2、操作规范、标准与程序

3、科室具有法定评估资质医护人员名册

4、资质证明（执业资格证）

5、病情记录评估表

4．5．2．1

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

1、提供临床诊疗相关制度

2、疾病诊疗规范

3、临床诊疗指南

4、药物临床应用指南

5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料

4．5．2．2

根据病情，选择适宜的临床检查。

1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告；

2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。

4．5．2．3

规范使用与管理抗菌药物。

1、规范使用与管理抗菌药物的相关制度

2、每季抗菌药物使用报告

3、抗菌药物应用培训，三级管理处方使用权限资质名单

4、每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告

5、抗菌药物处方点评报告

4．5．2．4

规范使用与管理肠道外营养疗法。

可选项目（未开展）

4．5．2．5

遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。

1、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范

2、激素类药物与血液制剂的使用评价报告

3、激素类药物与血液制剂分级管理使用名单、资质

4．5．3．1

加强住院诊疗活动质量管理。

1、建立诊疗小组，名单，医师资质。

2、各类人员的岗位职责

3、科室对诊疗活动的自查报告。

4．5．3．2

每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。

1、住院患者诊疗计划制订程序与规范

2、实施患者病情评估的程序、内容与要求

3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案

4．5．4．1

有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。

（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）

1、院内会诊管理制度及会诊登记本

2、院内会诊管理流程

3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本

4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记

4．5．5．1

医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程

2、随访的工作记录、指导随访方案

3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案

4．5．5．2

出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

出院小结内容完整

4．5．6．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

1、各科质量与安全管理小组名单

2、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

3、各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范

4、进行质量与安全管理培训与教育资料

5、质量与安全管理小组工作记录、工作总结

4．5．6．2

医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。

1、科室质量与安全指标，包括：

住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。

（制成表格）

2、建立本科室的质量与安全指标并定期分析数据。

4．5．6．3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

1、病历书写基本规范

2、住院病历质量监控管理规定

3、病历书写基本规范培训资料

4、病历质量评价结果用于临床医师技能考核，有考核资料证明

5、科室病历质控人员质控工作记录

4.5.6.4

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

1、各科制定各病种平均住院日天数，并统计

2、缩短平均住院日的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）

3、科室人员知晓指标与措施。

4．6．1．2

有定期手术医师能力评价与再授权的机制。

1、手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实，有每年的授权统计表

2、手术医师知晓率100%，有调查表证实。

3、手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。

4．6．2．1

有患者病情评估与术前讨论制度。

1、有患者病情评估制度

2、病情综合评估讨论记录本

3、提供术前讨论制度，内容包括：

患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。

4、对岗位人员进行病情评估与术前讨论培训，有培训资料。

4．6．2．2

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

（★）

1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，病历中体现，包括：

术前诊断、拟施行的手术、可能出现的问题与对策。

2、完善术前准备表

4．6．3．1

在患者手术前履行知情同意。

1、患者知情同意管理的相关制度与程序

2、术前由手术医师行术前谈话，近亲属、授权人或本人知情了解的情况下签订手术同意书。

3、如需术中输血的患者，需向近亲属、授权人或本人说明用血及血制品的必要性及存在风险，签订输血同意书。

4、术前知情同意书有明确的时限要求，并记录

5、知情同意书应由手术医师签署再让近亲属、授权人或本人签署。

6、对相关医师进行知情同意方面的培训，有培训资料。

4．6．4．1

有重大手术报告审批制度。

1、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程

2、需要报告审批的手术目录

3、对临床科室手术医师进行相关教育与培训，有培训资料。

4．6．4．2

有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

1、有急诊手术管理的相关制度与流程。

2、对相关人员进行急诊手术管理的教育与培训，有培训资料

3、调查表形式证明相关人员知晓上述制度和流程。

4、有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制

4．6．5．1

按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，的手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

1、制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

2、对相关人员进行外科手术部位感染和预防抗菌药物方面培训，有培训资料。

3、调查表形式证实相关人员知晓并执行上述制度与规范

4、Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%，有统计数据表

5、手术预防性抗菌药使用符合相关规范，有统计数据表

4．6．6．1

按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录

2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。

3、调查表形式证实相关人员知晓上述规定。

4．6．6．2

手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

1、对手术后标本（肿瘤）的病理学检查有明确的规定与流程。

2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

（提供具体措施。

）

3、相关人员知晓上述制度及流程。

（提供相关培训资料、记录、调查表）

4、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

（我院无设置病理科）

5、肿瘤手术切除组织送检率100%，有登记表。

6、手术离体组织送检率100%，有登记表

4．6．7．1

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

1、有术后患者管理相关制度与流程。

（提供相关制度与流程）

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

2、相关人员知晓上述制度与流程。

（提供培训资料、记录、调查表）

3、术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

（提供相关规定、流程）

4．6．7．2

手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

1、各科有常见手术后并发症的风险评估和预防措施

2、手术后并发症的预防措施落实到位。

（制定预防术后并发症的措施）

3、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

（1）制定风险评估表

（2）制定预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

4．6．8．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

1、提供质量与安全管理小组人员名单

2、有适用的关于医疗质量与安全的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

4、提供手术质量评价记录

5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

（1）提供手术并发症的预防措施

（2）制定手术并发症控制指标

6、进行质量与安全管理培训与教育。

（提供相关培训资料、记录）

7、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施，检查、评估报告

4．6．8．2

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

1、手术科室质量与安全指标及手术质量管理的数据

提供住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。

2、提供手术后并发症分类、例数。

3、手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

4、围术期预防性抗菌药的使用统计。

5、单病种过程（核心）质量管理的病种及有关资料。

6、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

（每季度对手术科室质量与安全指标的分析报告。

）

7、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

4．6．8．3

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

（★）

1、提供“非计划再次手术”相关制度、规定、流程

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

（1）手术科室质量评价考核方案

（2）手术医师资格认定与手术授权管理办法

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

（1）手术医师资格认定与手术授权制度

4、对临床手术科室医师与护理人员培训。

（提供培训资料）

七、麻醉管理与持续改进

4．7．1．1

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，麻醉分级授权名单

3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

（提供医师排班表，核对实施麻醉医师的职称情况。

），有名单及任职资格。

4、调查表形式证明麻醉医师知晓率100%。

5、独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格，提供名单。

4．7．1．2

对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

1、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实，提供考核评价资料。

2、以调查表形式证实麻醉医师均能知晓。

3、提供麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

4、每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。

5、公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

（医院内部网站上公布本年度内