循环系统护理计划.docx

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循环系统护理计划

休克病人标准护理计划

常见护理问题包括：

（1）组织灌注量改变；

（2）气体交换受损；（3）体液不足；（4）心输出量减少；（5）潜在并发症—皮肤完整性受损。

一、组织灌注量改变与微循环障碍有关

主要表现：

1烦躁不安，表情淡漠。

2血压下降，脉细弱。

3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。

4尿量减少。

护理目标

1神志清楚。

2四肢温暖、红润。

3尿量＞30ml/h。

4生命体征平稳：

脉搏＜100次/分、血压＞11/8kPa（80/60mmHg）、脉压＞3.99kPa（30mmHg）。

护理措施

1理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。

2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。

3持续氧气吸人，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。

4严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。

主要监测项目如下：

（1）意识表情：

能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。

若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。

（2）皮肤色泽和肢端温度：

皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。

（3）脉搏：

注意脉搏的速率、节律及强度。

若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。

（4）血压与脉压：

血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。

（5）呼吸：

观察呼吸次数、有无节律变化。

呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。

（6）尿量：

能反映肾脏血流灌注。

认真记录每小时尿量，测定尿比重。

若每小时尿量稳定在30mL以上，提示休克好转。

（7）中心静脉压（CVP）：

它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。

若血压降低，CVP＜0.49kPa（5cmH2O）时，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa（15cmH2O）时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa（20cmH2O）时，提示有充血性心力衰竭。

（8）动脉血气：

是判断肺功能的基本指标。

动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13..3kPa（75-100mmHg），动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）。

严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。

5调整输液量和输液速度：

（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。

（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。

（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。

（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。

（5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。

6使用血管活性药物的护理：

（1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。

（2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。

（3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。

（4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。

（5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。

7注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤使皮肤扩张，加重休克。

重点评价：

1神志是否改善。

2血压、脉搏、脉压是否正常。

3四肢温度、皮肤色泽是否改善。

二、气体交换受损与微循环障碍；肺泡与微血管之间气体交换减少；疼痛；痰液粘稠；焦虑有关

主要表现

1呼吸困难。

2血气分析值异常：

PaO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。

3呼吸模式改变：

浅快呼吸。

4紫绀。

护理目标

1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。

2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。

3病人的血气分析值在正常范围内。

4病人的生命体征平稳。

5病人掌握有效咳嗽技巧。

护理措施

1保持室内一定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。

2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。

3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。

4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。

5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。

6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。

7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。

8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

重点评价

1呼吸困难是否改善。

2呼吸模式是否正常。

3血气分析值是否在正常范围内。

4双肺听诊是否正常。

三、体液不足与失血如腹腔内出血；失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多有关

主要表现

1血压下降、头晕。

2口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水表现。

3血清电解质异常。

护理目标：

病人保持体液平衡，表现为：

1血压、脉搏、心率等生命体征平稳。

2尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范围（1.010-1.025）。

3粘膜湿润，皮肤弹性改善。

4血清电解质值在正常范围内。

护理措施

1评估病人体液不足的症状、体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。

2严密监测心率、脉搏、血压，每2小时1次。

3准确记录24小时出入水量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。

4遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。

如输液速度不及失液速度时，就立即加压输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。

5若术后肠蠕动已恢复，能口服者，应鼓励病人尽早口服补液。

6遵医嘱给予止呕、止泻药。

7监测尿比重，每4小时1次。

8监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。

9监测体重的改变，若体重减轻2%-4%，表示轻度脱水；若减轻4%-6%，表示中度脱水；若超过6%，表示重度脱水。

10应用升压药的护理：

（1）刚用升压药或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟测量1次。

（2）根据血压的高低适当调节药物浓度。

若病人感到头痛、头晕、烦燥不安时，就立即停药，报告医师。

（3）用升压药必须以低浓度慢速开始，每5分钟测血压1次，待血压平稳时及全身情况改善，改为15-30分钟测1次。

（4）静滴升压药时，切忌外渗造成局部组织坏死。

（5）长期输液病人，每24小时更换输液器，并注意保护血管。

重点评价

1、血压、脉搏等生命体征是否平稳。

2、尿量、尿比重是否在正常范围内。

3、脱水情况是否改善。

4、血清电解质水平是否正常。

四、心输出量减少与血容量减少、心肌缺血有关

主要表现

1、血压降低，脉搏加快而弱。

2、胸闷、眩晕，虚弱。

3、呼吸困难。

4、尿少。

5、皮肤粘膜发绀。

6、动脉血气分析值异常。

护理目标：

病人血液循环稳定，表现为：

1、血压、脉搏等生命体征平稳。

2、呼吸困难改善，动脉血气分析值正常。

3、尿量>30mL/h。

4、皮肤温暖、干燥。

护理措施

1、密切观察心输出量减少的表现：

心率、脉搏、尿量等的改变。

2、安置病人于平卧位，以利血液回流。

3、持续氧气吸入，一般为4-6L/min。

4、遵医嘱给予静脉补液，维持有效的循环。

5、准确记录24小时出入水量，特别是密切观察每小时尿量，使尿量保持在30-50mL/h为宜。

6、监测动脉血气分析。

重点评价：

1、血压、脉搏等生命体征是否平稳。

2、皮肤粘膜的色泽、温度。

3、呼吸困难是否改善。

4、动脉血气分析值是否正常。

5、每小时尿量是否在正常范围内。

五、潜在并发症--皮肤完整性受损与微循环灌注不良致皮肤缺血、缺氧；病人感觉和反应迟钝；长期卧床，局部受压；体温过高或过低

主要表现：

1、皮肤湿冷、发绀。

2、受压部位皮肤水肿、瘀血。

3、病人烦躁不安。

护理目标：

病人皮肤完好无损。

护理措施：

1、积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。

2、护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。

3、协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。

4、保持床单位清洁、干燥、平整。

5、提供气垫、气圈，减轻局部受压程度。

重点评价：

1、受压部位皮肤颜色、弹性。

心源性休克病人标准护理计划

常见护理问题有：

①心输出量减少；②气体交换受损；③恐惧/焦虑。

心输出量减少

[相关因素]

机械性的：

左室心肌收缩力受损，心律失常。

结构性的：

瓣膜功能差，房室间隔缺损。

[主要表现]

友肤苍白湿冷；血压下降，脉压差变小；少尿或无尿。

[护理目标]

维持正常心输出量。

[护理措施]

密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量，意识状况，肠鸣音等，以评估组织灌流量。

记录24h出入水量。

遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路，及时补充血容量，并观察药效。

保持休克体位，床头抬高20℃-30℃，下肢抬高15℃-20℃，以利静脉回流，防止脑缺血。

保暖，保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动。

静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。

[重点评价]

生命体征：

血压上升，收缩压≥12.0kpa（90mmHg）；尿量正常。

气体交换受损

[相关因素]

血流改变。

呼吸道梗阻。

毛细血管--肺泡膜改变。

[主要表现]

呼吸浅快，气促紫绀明显。

[护理目标]

气体交换理想，紫绀减退。

[护理措施]

高流量吸氧。

有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。

观察氧疗效果，若紫绀不减通，血气分析结果不正常，做好上呼吸机的准备。

[重点评价]

呼吸节律、频率。

紫绀是否减轻。

恐惧/焦虑

[相关因素]

呼吸困难。

对死亡的恐惧。

陌生的环境和医疗设备。

[主要表现]

不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。

[护理措施]

对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。

集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。

态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。

遵医嘱给予镇静药，保证其休息。

允许病人说出内心感受并作出回应。

[重点评价]

病人情绪是否稳定，是否能平静地接受治疗、护理。

病毒性心肌炎病人标准护理计划

常见的护理问题有：

①活动无耐力；②知识缺乏；③焦虑。

活动无耐力

[相关因素]

虚弱/疲劳。

缺乏动机/沮丧忧郁。

[主要表现]

体力不支。

活动减少。

[护理目标]

病人能够说出自己的心理感受及无耐力的因素。

病人能积极配合身体活动计划。

病人进行活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。

[护理措施]

心肌炎急性期、心肌炎有并发症者需卧床休息。

进行必要的解释和鼓励，解除心理紧张和顾虑，使病人能积极配合治疗和得到充分休息。

不要过量限制活动，与病人共同制定每日活动计划，并监督病人活动计划的实施。

下床活动前为病人做好活动准备，并为其自理活动提供方便，如抬高床头，使病人便于起身下床；把障碍物从走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。

活动期间密切观察生命体征变化，必要时给予氧气吸入。

不断激发病人活动的兴趣和信心。

[重点评价]

病人活动耐力增加的程度。

活动期间心率，心律的变化。

知识缺乏

[相关因素]

缺乏学习动机。

未接受过有关教育。

[主要表现]

对疾病过程缺少认识。

对疾病的治疗、康复缺乏了解。

[护理目标]

病人了解心肌炎疾病过程。

能够叙述与心肌炎有关的危险因素。

能够叙述影响康复的困素。

[护理措施]

心肌炎急性期、心肌炎有并发症者需卧床休息。

进行必要的解释和鼓励，解除心理紧张和顾虑，使病人能积极配合治疗和得到充分休息。

不要过量限制活动，与病人共同制定每日活动计划，并监督病人活动计划的实施。

下床活动前为病人做好活动准备，并为其自理活动提供方便，如抬高床头，使病人便于起身下床；把障碍物从走到的区域移开，以提供病人安全的活动场所。

活动期间密切观察生命体征变化，必要时给予氧气吸入。

不断激发病人活动的兴趣和信心。

[重点评价]

病人活动耐力增加的程度。

活动期间心率、心律的变化。

知识缺乏

[相关因素]

缺乏学习动机。

未接受过有关教育。

[主要表现]

对疾病过程缺少认识。

对疾病的治疗、康复缺乏了解。

[护理目标]

病人了解心肌炎疾病过程。

能够叙述与心肌炎有关的危险因素。

能够途述影响康复的因素。

[护理措施]

鼓励病人提问，针对病人的顾虑给予解释或指导。

讨论可能与自身心肌炎有关的危险因素，并逐条进行宣教。

对所用药物进行详细指导。

针对问题选择教育计划，并提供适合病人所需的学习资料。

定期复查。

告知病人出现心悸、气促症状加重时及时就医。

[重点评价]

病人对本病的了解程度。

对疾病和未来生活方式的顾虑。

三、焦虑

[相关因素]

症状持续存在。

住院治疗对工作和学习影响。

增加家庭负担。

对预后不了解。

[主要表现]

郁闷、心情沮丧。

烦躁、无安全感。

[护理目标]

病人能够承认有焦虑存在。

病人自诉心理上舒适程度增加。

病人能够运用一般应付机制以减轻焦虑。

[护理措施]

倾听病人的倾诉，给病人提供表达感情的机会/耐心解管病人疑问，提供指导。

创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致、耐心，给病人安全感。

寻求合适的支持系统：

建议单位领导或同事给予关心。

鼓励家属成员对病人进行安慰。

处理好病人之间的关系，增加休息、活动的协调性。

指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，练气功、听音乐等。

介绍治疗成功的病例，树立病人康复的信心。

[重点评价]

焦虑的程度，主动采取的应对机制是否有效。

心理上的舒适程度。

急性心肌梗死病人标准护理计划

常见的护理问题有：

①疼痛；②恐惧；③焦虑；④自理缺陷；⑤活动无耐力；⑥心输出量减少；⑦知识缺乏；⑧便秘；⑨潜在并发症--心力衰竭；（10）潜在并发症--心源性休克；（11）潜在并发症--心律失常；（12）潜在并发症--心脏骤停。

疼痛

[相关因素]

心肌缺血、缺氧。

[主要表现]

胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。

[护理目标]

病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。

能识别引起疼痛的因素。

能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。

[护理措施]

遵医嘱给予镇痛处理。

向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。

密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。

指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。

[重点评价]

病人疼痛缓解的程度。

恐惧

[相关因素]

胸闷不适、胸痛、濒死感。

因病房病友病重或死亡。

病室环境陌生/监护、抢救设备。

[主要表现]

心情紧张、烦躁不安。

[护理目标]

病人能说出恐惧感觉。

安全感和舒适感增加。

能采取应对方法。

[护理措施]

鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。

设法减少清除促进因素：

尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。

抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。

介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。

护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。

及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。

进行健康指导和教育。

关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。

允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。

[重点评价]

病人的安全感和舒适感。

焦虑

[相关因素]

身体和心理上的异常感觉。

环境和日常生活发生改变。

社会经济状况的影响。

[主要表现]

精神沮丧、郁闷。

[护理目标]

病人能描述焦虑的症状。

能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。

[护理措施]

耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：

允许病人说话、呻吟。

及时缓解病人疼痛。

提供表达情感的机会。

消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。

指导病人作缓慢深呼吸。

创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。

[重点评价]

病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。

心理上的舒适程度。

自理缺陷

[相关因素]

疼痛不适。

活动无耐力。

医疗受限。

[主要表现]

日常生活不能自理。

[护理目标]

病人卧床期间，生活需要得到满足。

恢复到原来的日常生活自理水平。

[护理措施]

心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。

将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。

将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。

提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。

在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。

让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。

[重点评价]

病人生活需要是否得到满足。

自理能力。

活动无耐力

[相关因素]

疼痛/不适。

氧的供需失调。

焦虑。

虑弱/疲劳。

心律失常。

强制性活动受限。

[主要表现]

活动耐力降低，体力不支。

病人拒绝主动和被动活动。

[护理目标]

病人的活动耐力在逐渐增加。

在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。

能参与所需求的身体活动。

进行活动时，虑弱/疲劳感减轻或消失。

[护理措施]

心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：

第1-3d：

绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。

第3-6d：

卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。

无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。

第1周后：

可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。

第1-2周：

逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。

第3-4周：

可出院。

第2-3个月：

可恢复正常生活。

多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

保证病人充足的睡眠。

心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。

把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防发作。

按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。

若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。

合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：

最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。

避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。

避免剧烈劳动或竞赛性的运动。

在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。

经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。

[重点评价]

病人的活动耐力增加程度。

活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。

心输出量减少

[相关因素]

心肌梗死。

[主要表现]

心悸、气促。

血压下降，脉压差小。

[护理目标]

病人心输出量改善表现为生命体征稳定。

[护理措施]

尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。

控制水钠摄入量和输液速度并记录。

监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。

[重点评价]

病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。

知识缺乏

[相关因素]

新出现的疾病，未接受过有关教育。

与年龄及文化层有关。

[主要表现]

对疾病缺少认识。

对治疗、危险因素缺少认识。

[护理目标]

病人能描述心绞痛的症状。

能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。

能说出健康自护的方法及要求。

[护理措施]

针对病人的顾虑给予解释和教导。

根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。

在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。

教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性。

给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。

讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。

针对危险因素逐渐进行教育。

利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。

[重点评价]

病人对疾病知识的了解程度。

便秘

[相关因素]

活动减少。

饮食不当：

液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。

体位改变。

环境影响，缺少隐蔽性。

虚弱。

[主要表现]

大便干结，超过2d未解大便。

[护理目标]

病人能运用缓解便秘的有效方法。

能有规律排便。

[护理措施]

安排合适的排便时间及允许排便的体位。

消除或减少便秘的促成因素。

向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。

根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。

保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。

不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。

急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。

告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。

遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。

[重点评价]

病人排大便情况：

包括次数、颜色、量和性状。

潜在并发症--心力衰竭

[相关因素]

梗死面积过大、心肌收缩力减弱。

输入的液体过多、过快。

[主要表现]

咳嗽、气短、心悸、紫绀。

严重者出现肺水肿表现。

[护理目标]

病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。

发生急性左心衰竭后能及时控制症状。

[护理措施]

向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：

上感、劳累、情绪激