弱电项目施工报验常用表格.docx

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弱电项目施工报验常用表格

常用表格目录

说明：

1、本表格式参照《涉及国家秘密的信息系统工程监理规范》BMB18-2006及《信息化工程监理规范》GB/T19668.1-2005编制，请严格按格式使用；

2、表A.1~A.12为承建单位用表；

3、表B.1~B.8为监理单位用表；

4、表C.1~C.6为通用表格；

5、表D.1~D.8为附件表格；

6、“项目名称”命名格式为“XXXX（工程名称）－XXXX（项目名称）”；

7、“文档编号”按编号规则顺序编号，编号规则为：

公司简写[年度]×号；

8、本表表格除另有说明外均一式四份，其中建设单位2份、监理单位1份、承建单位1份。

A.1工程开工/复工报审表

工程名称：

文档编号：

致：

（监理单位）

我方承担的工程，已完成了以下各项工作（含安全保密措施），具备了开工/复工条件，特此申请开工/复工，请核查并签发开工/复工命令。

附件：

1.开工报告

2.工程项目施工人员名单

3.证明文件

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

审查意见：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

A.2工程实施方案报审表

工程名称：

文档编号：

致：

（监理单位）

我方根据工程合同的有关规定已完成了工程施工组织实施（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：

工程技术实施方案（X份，X页/份）

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

监理工程师审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师审查意见：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

A.3分包单位资格报审表

工程名称：

文档编号：

致：

（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附件：

1.分包单位资质材料；

2.分包单位业绩材料；

3.分包单位涉密资质材料。

分包工程名称（部位）

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

合计

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

监理工程师审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师审查意见：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

A.4报验申请表

工程名称：

文档编号：

致：

（监理单位）

我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

1、隐蔽工程检查记录

2、工程质量验收记录

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

监理工程师审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师审查意见：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

A.5工程款支付申请表

工程名称：

文档编号：

致：

（监理单位）

我方已完成了工作，按工程合同的规定，业主单位应在年月日支付该项工程款共（大写）（小写：

），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1．工程阶段报告

2．工程量清单

3．计算方法

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

A.6监理工程师通知回复单

工程名称：

文档编号：

致：

（监理单位）

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

对问题检查，发现问题，按照国家标准及施工规范要求，完成全部返工整改工作，并经自检合格。

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

监理工程师审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师审查意见：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

A.7工程临时延期申请表

工程名称：

文档编号：

致：

（监理单位）

根据合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附：

1、工程延期的依据及工期计算：

合同完工日期：

申请延长完工日期：

2、证明材料

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

A.8费用索赔申请表

工程名称：

文档编号：

致：

（监理单位）

根据合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）（小写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：

证明材料

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

A.9工程材料/设备/配件报审表

工程名称：

文档编号：

致：

（监理单位）

我方于年月日进场的工程材料/设备/配件数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

　　　　　　　　　　　　　　　。

请予审核。

附件：

1.数量、型号、规格清单（X份，X页/份）

2.质量证明文件

3.自检结果

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

审查意见：

经检查上述工程材料/设备/配件，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

A.10工程预验收/终验收申请表

工程名称：

文档编号：

致：

（监理单位）

我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

1.竣工报告

2.工程预验收/终验收方案

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

审查意见：

经初步验收，该工程

1、符合/不符合我国现行保密法律、法规及其他法律、法规；

2、符合/不符合国家相关保密标准及其他相关标准；

3、符合/不符合设计文件要求；

4、符合/不符合工程合同要求；

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

A.11工作周报

工程名称：

文档编号：

单位名称：

日期：

内容：

1、本周计划完成情况：

2、本周与系统安全、保密有关的文档：

3、下周工作计划：

4、需例会协调的问题：

工程负责人：

日期：

监理单位审查意见：

建设单位签收：

监理工程师：

日期：

A.12工作月报

工程名称：

文档编号：

单位名称：

日期：

内容：

1、本月工程概况：

2、本月进度、质量、投资控制情况：

3、本月与系统安全、保密有关的文档：

4、合同其他事项的处理情况：

工程负责人：

日期：

监理单位审查意见：

监理工程师：

日期：

业主单位签收：

日期：

B.1监理工程师通知单

工程名称：

文档编号：

致：

（承建单位）

事由：

内容：

工程监理工作机构（盖章）

监理工程师：

日期：

接收单位意见：

接收人：

日期：

B.2工程暂停令

工程名称：

文档编号：

致：

（承建单位）

由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部分暂停实施，并按下述要求做好各项工作：

工程监理工作机构（盖章）

监理工程师：

日期：

B.3工程款支付证书

工程名称：

文档编号：

致：

（业主单位）

根据工程合同的规定，经审核承建单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：

）。

请按合同规定及时付款。

其中：

1．承建单位申报款为：

2．经审核承建单位应得款为：

3．本期应扣款为：

4．本期应付款为：

附件：

1．承建单位的工程付款申请表及附件

2．监理工作机构审查记录

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

B.4工程延期审批表

工程名称：

文档编号：

致：

（承建单位）

根据工程合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经审核评估：

□暂时同意工期延长天，使完工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定完工日期组织施工。

说明：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

B.5费用索赔审批表

工程名称：

文档编号：

致：

（承建单位）

根据工程合同条款的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写）（小写），请我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额（大写）（小写）。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

B.6开工令

工程名称：

文档编号：

致：

（承建单位）

你公司年月日报来的开工报审表已收到，经我方与业主单位

研究后认为现场已具备开工条件，故发布此令。

本工程于年月日起正式开工，请务必按以下要求组织工程实施：

1、业主单位、承建单位签订的工程合同及有关附件；

2、工程设计文件及审定后的工程实施方案；

3、有关的现行保密标准、工程规范、质量标准；

4、有关的工程洽商、会议纪要；

5、总监理工程师及其委托的监理工程师的指令、指示和通知。

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

B.7复工令

工程名称：

文档编号：

致：

（承建单位）

鉴于号工程部位暂停通知所述的工程暂停因素已消除，请你单位于年月日时起对工程恢复施工。

监理工程师：

日期：

总监理工程师意见：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

B.8复工令

工程名称：

文档编号：

致：

（承建单位）

你公司年月日报送的工程季月项目进度计划，经我方审核，请按我方意见或修正的计划执行。

附件：

修改后的进度计划（必要时）

监理工程师：

日期：

监理工程师简要说明：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

B.9监理意见

工程名称：

文档编号：

致：

事由：

内容：

附件：

工程监理工作机构（盖章）

监理工程师：

日期：

接收单位意见：

接收单位（盖章）

接收人：

日期：

B.10现场旁站记录

工程名称：

文档编号：

日期及气候：

旁站监理的部位或工序：

旁站监理开始时间：

旁站监理结束时间：

施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

备注：

施工单位现场负责人（签字）：

旁站监理人员（签字）：

B.11监理周报

工程名称：

文档编号：

内容：

1、本周工程施工情况及监理工作情况：

2、本周与系统安全、保密有关的文档：

3、下周工作计划：

监理工程师：

日期：

建设单位审查意见：

建设单位项目负责人：

日期：

C.1工作联系单

工程名称：

文档编号：

致：

事由：

内容：

附件：

提出单位（盖章）

经办人：

日期：

监理单位意见：

监理工程师：

日期：

业主单位意见：

负责人：

日期：

实施单位意见：

接收人：

日期：

C.2工程变更单

工程名称：

文档编号：

致：

（监理单位）

由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位（盖章）

经办人：

日期：

承建单位意见：

承建单位（盖章）

代表人：

日期：

监理单位审查意见：

总监理工程师：

日期：

业主单位审查意见：

业主单位（盖章）

代表人：

日期：

C.3工程试运行问题报告

工程名称：

文档编号：

设备名称

代码号

序号

承建单位

报告时间

报告人

姓名

单位

问题描述：

日期：

处理意见：

负责人签名：

日期：

附注：

C.4工程试运行报告

工程名称：

文档编号：

建设单位

监理单位

承建单位

系统运行情况结果

施工单位意见

施工单位（盖章）：

项目负责人

日期：

监理单位意见

总监理工程师：

日期：

建设单位意见

建设单位（盖章）：

项目负责人

日期：

C.5工程备忘录

工程名称：

文档编号：

事由：

日期：

内容：

业主单位（盖章）

代表人：

承建单位盖章

代表人：

监理单位盖章

代表人：

C.6会议纪要

工程名称：

文档编号：

地点：

日期：

参与人员：

内容

建设单位代表：

承建单位代表：

监理单位代表：

C.7图纸会审记录

工程名称：

文档编号：

会审时间：

会审地点：

序号

图号

会审记录

问题

答复意见

施工单位技术负责人：

参加人：

监理工程师（建设单位项目负责人）：

参加人：

C.8设计变更（洽商）记录

工程名称：

文档编号：

变更（洽商）日期：

变更（洽商）地点：

记录内容：

施工单位技术负责人：

监理工程师（建设单位项目负责人）：

D.1开工报告

工程名称：

建设单位

设计单位

承建单位

监理单位

中标价格

承包方式

计划开工日期

合同编号

计划竣工日期

定额工期

准备工作说明

从技术实施方案、项目管理方案、进度安排、施工组织计划、质量、保密安全措施、技术管理制度、现场管理人员及施工作业人员、材料、设备准备情况等方面予以说明。

上述工作已就绪，定于年月日正式开工，开工后可以满足连续施工的要求，望监理（建设）单位进行审核，特此报告。

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

审查意见：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

D.2工程项目施工人员名单

工程名称：

技术部门负责人

资格证书

联系电话

质量部门负责人

资格证书

联系电话

项目经理

资格证书

联系电话

项目技术负责人

资格证书

联系电话

专职质检员

资格证书

联系电话

施工人员名单

相关资格证书、身份证复印件附后

上述人员是我单位工程配备的项目施工管理及实施人员，请建设（监理）单位审核。

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

审查意见：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

D.3施工现场质量管理检查记录

工程名称：

文档编号：

建设单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

技术负责人

序号

项目

内容

现场质量管理制度

质量责任制

主要专业工种操作上岗证书

分包资质及分包单位管理制度

施工图审查情况

施工组织设计、施工方案及审批

施工质量标准

工程质量检验制度

现场材料、设备存放与管理

测试仪器、仪表及设备

检查结论：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

D.4隐蔽工程验收记录

工程名称：

隐检项目

隐检日期

隐检部位

隐蔽方法

隐检依据：

施工图号、工程变更及有关国家现行标准等。

主要材料名称及规格、型号：

隐检内容：

检查是否符合要求；

检查验收意见：

承建单位项目（专业）技术负责人：

监理工程师（建设单位项目负责人）：

D.5工程质量验收记录

工程名称：

承建单位：

验收部位：

执行标准：

检查项目

承建单位检查评定记录

监理（建设）单位验收记录

主控项目

一般项目

承建单位检查评定结果：

承建单位质量负责人：

日期：

监理（建设）单位验收结论：

监理工程师（建设单位项目负责人）：

日期：

D.6工程材料/设备/配件进场检验记录

工程名称：

序号

名称

规格型号

生产厂家

性能参数

数量

备注

（性能参数附后）

检验结论：

经检查上述工程材料/配件，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

记录人：

日期：

监督人：

日期：

D.7工程设备进场开箱检查记录

工程名称：

设备名称

制造厂家

规格型号

总数量

系列编号

检验数量

检验记录

包装情况

随机文件

备件与附件

外观情况

测试情况

检验结果

工程设备配件明细表

序号

名称

规格型号

性能参数

数量

备注

（性能参数附后）

结论：

经检查上述设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

记录人：

日期：

监督人：

日期：

D.8工序交接记录

工程名称：

文档编号：

移交单位：

接收单位：

交接记录：

我单位已完成工序，经测试合格，其质量符合施工验收规范的要求，并经监理方验收，可以转入下道工序施工，现将项目移交贵单位，请贵单位注意成品保护。

（验收记录表附后）

结论：

移交单位负责人：

专业质检员：

日期

接收单位负责人：

专业质检员：

日期

监理工程师（建设单位项目负责人）：

日期

D.9工程变更单附表

序号

设备名称

变更原因

品牌型号

主要性能参数

设备金额

（单位：

元）

差价

（单位：

元）

变更数量

变更前

详细性能参数说明附后

变更后

变更前

变更后

备注：

以上变更增加/减少工程款共计元。

提出单位意见：

提出单位（盖章）

工程负责人：

日期：

D.10竣工报告

工程名称

工程地点

建设单位

设计单位

施工单位

监理单位

开工日期

竣工日期

合同工期

工程造价

竣工条件具备情况

项目内容

承建单位自检情况

完成工程设计和合同约定情况

技术档案和施工管理资料

主要材料/设备/配件进场测试报告（含监督抽查）资料

工程款支付情况

工程质量保修书

工程使用说明书

监督机构责令整改问题的执行情况

培训情况

承建单位意见：

承建单位（盖章）

工程负责人：

日期：

监理意见：

工程监理工作机构（盖章）

总监理工程师：

日期：

D.11会议签到表

会议内容：

会议地点：

会议时间：

与会人员

单位/职务

联系方式

D.12工程文档资料台帐

共页第页

工程名称：

序号

文档资料类型

摘要/关键词

文档编号

签发人

签收人

签收日期

备注

D.13合格证（复印件）张贴单

材料名称

合格证编号

报验单号

合格证代表数量

进货数量

工程总需要量

供货单位

抽样试验结论

到货日期

查对标牌验收情况

复印人

合格证原件存放单位

合格证（复印件）粘贴处

D.14设备培训记录

项目名称：

设备名称

设备型号

授课人

授课时间

授课内容

培训人员

性别

年龄

职务

对设备掌握程度

□好□较好□一般□较差□差

用户培训意见：

签名：

日期：

培训记录

建设单位

培训地点

设计单位

培训日期

施工单位

培训员

培训内容

培训结果

培训人员签名

设计施工单位意见

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