下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识第2版全文.docx
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下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识第2版全文
下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识第2版（全文）
下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。
因血液回流受阻，患者出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍,血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism,PE）,导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全,严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。
DVT和PE统称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）。
由于DVT后PE的发生率较高，或PE的栓子大都来源于DVT,所以DVT和PE可视为VTE的不同阶段或过程。
DVT如在急性期未得到有效治疗,血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（postthrombosissyndrome,PTS）;PE如未及时溶解，则可影响肺动脉血流，导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）。
一、DVT的临床分型
1•按部位分：
（1）周围型：
胭静脉及小腿深静脉血栓形成。
（2）中央型：
骼股静脉血栓形成。
（3）混合型：
全下肢深静脉血栓形成。
2・按严重程度分：
（1）常见型DVT。
（2）重症DVT,包括股青肿（下肢深静脉严重淤血）和股白肿（伴有下肢动脉持续痉挛）。
二、DVT的临床分期
按发病时间分为：
（1）急性期：
发病后14d以内。
（2）亚急性期：
发病15〜30d之间。
（3）慢性期：
发病30d以后。
（4）后遗症期：
出现PTS症状。
（5）慢性期或后遗症期急性发作:
在慢性期或后遗症期基础上DVT再次急性发作。
1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓，1984年Sniderman等首次报道用经皮穿刺导管抽吸技术即介入治疗血管腔内血栓形成。
目前，在抗凝治疗的基础上，介入治疗DVT的主要方法有：
经导管接触性溶栓治疗（catheterdirectedthrombolysiszCDT）、经皮机械性血栓清除术（percutaneousmechanicalthrombectomy,PMT）、经皮腔内血管成形术（percutaneousintraluminalangioplasty,PTA）及支架（stent）植入术。
对DVT实施介入治疗应从安全性、时效性、综合性和长期性四方面考虑。
（1）安全性：
对长段急性血栓介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防PE。
采用PMT和（或）CDT可明显降低溶栓剂的用量，减少颅内及内脏出血等并发症的发生。
（2）时效性：
急性DVT的诊断一旦明确，宜尽快做介入处理,以缩短病程，提高管腔完全再通率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全和血栓复发的发生率,尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。
（3）综合性：
对DVT常采用几种方法综合治疗，如对急性期血栓在CDT的基础上,可结合使用PMT;对伴有骼静脉闭塞的DVT,可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，缩短疗程,提高疗效。
（4）长期性：
在综合性介入治疗后,宜长期抗凝（3个月）或延长抗凝（＞3个月），定期随访、复查，以减少DVT的复发。
本专家共识（第2版）是在2011年《中华放射学杂志》、《介入放射学杂志》上发表的《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》基础上，根据我国国情和近几年的临床实践,结合国内外发表的文献，进行了全面的修订，并组织本领域众多专家充分修改，广泛征求意见后定稿。
适应证和禁忌证
—、CDT
1・适应证:
（1）中央型或混合型急性期DVTO
（2）中央型或混合型亚急性期DVT。
（3）骼股静脉DVT慢性期或后遗症期急性发作。
2・禁忌证：
（1）3个月内有脑出血和（或）重大手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和（或）脏器手术史。
（2）伴有较严重感染。
（3）急性期骼股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者。
（4）难以控制的高血压［血压〉180/100mmHg（1mmHg二0.133kPa）］。
（5）75岁以上患者和妊娠伴发DVT者慎重选择。
二PMT
PMT包括使用大腔导管抽吸和利用血栓清除装置清除血栓。
1・适应证:
（1）急性期DVTO
（2）亚急性期骼股静脉血栓。
（3）合并有溶栓禁忌证的急性期DVT,如外科手术、产后1个月内及高龄患者。
（4）重症DVT。
2・禁忌证:
（1）慢性期DVT。
（2）后遗症期DVTO（3）膝下DVT。
三、PTA和支架植入术
*1・适应证:
（1）不伴有急性血栓的骼股静脉重度狭窄或闭塞（Cockett综合征或May-Thurner综合征）。
（2）经导管溶栓、血栓清除术后遗留的骼静脉重度狭窄和闭塞。
（3）骼股静脉急性血栓且血栓负荷量大，韶静脉出口严重阻塞者。
（4）骼静脉PTS。
（5）股静脉卩丁5（推荐做单纯性PTA）。
2・禁忌证：
（1）韶静脉轻度受压。
（2）存在抗凝、抗血小板药禁忌证者。
（3）骼股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。
术前准备
1.体格检查：
观察并记录双下肢和会阴部、腹股沟区、下腹部皮肤颜色、浅静脉显露情况和血液回流方向，测量皮肤温度及下肢周径；检查并记录Homans征及Neuhof征、下肢软组织张力、髓关节及膝关节主动和被动活动幅度。
2.实验室检查：
血常规：
尤其注意血小板计数；血浆D-二聚体测定采用酶联免疫吸附法（ELISA）,血浆D-二聚体＞500pg/L对诊断急性DVT有重要参考价值；凝血功能测定：
凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。
有条件时还可检测蛋白C、蛋白S和抗凝血酶皿（AT-m）＜＞
3.下肢静脉超声检查：
彩色Doppler超声（彩超）检查诊断下肢DVT的敏感性和特异性均较高，可用于DVT的筛选和动态监测。
在急性血栓形成的初期,彩超就可发现其血流改变呈"暴风雪征"。
彩超检查时，正常静脉被探头压迫后管腔可消失，而含有血栓的静脉被压迫后管腔不消失且腔内回声增强。
彩超对股、胭静脉血栓的检出率较高，对小腿深静脉血栓的检出率较低；受肠内气体和空腔脏器干扰,对骼静脉血栓彩超有时较难检出。
4.顺行性静脉DSA:
目前仍是诊断下肢DVT的"全标准"。
塑高患肢,使用留置针（替代头皮针）经足背浅静脉或大隐静脉穿刺,通过提高对比剂注入速率，可提高骼静脉血栓检出率。
使用改良的表式血压计袖带替代止血带阻断浅静脉，可提高股胭静脉及膝下静脉血栓的检出率，且可记录其压力值，为后续治疗提供依据。
5.下肢静脉CT血管成像（CTV）:
根据注入对比剂路径的不同，下肢CTV可分为间接法、直接法和双向法。
CTV在检出DVT的同时，可精确评估韶静脉受压的情况，直观地显示韶静脉和四周组织结构的关系。
对顺行性静脉DSA示韶股静脉闭塞者，CTV还可提供韶股静脉管腔内的情况，有助于制定治疗方案。
6.下肢静脉MR血管成像（MRV）:
高场强MR可作非增强MRV,可显示韶股静脉内血栓和韶静脉受压，作为筛查和诊断下肢中央型血栓和骼静脉受压，其应用前景广阔。
增强MR与非增强MR相结合，可用于评判下肢DVT的新鲜程度即栓龄。
以上第3~6项可就临床具体情况个体化选择使用。
7.血管腔内超声（IVUS）:
IVUS对于骼静脉腔内病变的显示、血管内膜的观察、血管壁厚度的测量及腔外压迫评估均比彩超更具有优势，但目前仅在少数医疗机构装备,且检查价格较高，尚不能昔及应用。
8.抗凝治疗：
对于急性下肢DVT,—旦诊断明确，即可开始抗凝治疗，此已成为全国乃至全世界各相关专业医师的共识。
抗凝治疗是下肢DVT介入治疗的基础。
抗凝药物推荐使用低分子肝素和沙班类新型口服抗凝剂。
在发生肝素诱导的血小板减少症（heparininducedthrombocytopenia,HIT）时，可用阿加曲班等替代。
普通肝素和维生素K拮抗剂（华法林）目前仍在临床普遍应用。
华法林对胎儿有害，孕妇禁用,推荐使用低分子肝素。
肿瘤患者合并高凝状态者，亦推荐使用低分子肝素。
9.下腔静脉滤器置入术，详见《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》。
操作步骤
―、CDT
溶栓剂常规使用尿激酶，其剂量个体差异较大,可参考患者全身状况、年龄、血栓负荷、凝血功能等,常用剂量（20~100）万U/d。
推荐较小剂量（50万U/d）较长时间CDT治疗，保留导管通常不超过7d。
目前国内常用的溶栓导管主要有多侧孔溶栓导管、Unifuse溶栓导管和Fountain溶栓导管。
根据插管入路不同，CDT可分为：
1•顺行溶栓：
（1）经患侧小腿深静脉（胫后静脉、胫前静脉、腓静脉）插管至眶静脉,保留导管进行溶栓。
（2）经患侧胭静脉（仰卧位或俯卧位）穿刺插管至韶股静脉，保留导管进行溶栓。
（3）经患侧大隐静脉穿刺插管至股总静脉、豁静脉，保留导管进行溶栓。
2・逆行溶栓：
（1）经健侧股静脉插管至患侧韶股静脉，保留导管进行溶栓。
（2）经颈内静脉插管至患侧骼股静脉，保留导管进行溶栓。
3・经动脉留管顺行溶栓：
经健侧股动脉插管至患侧骼股动脉内，保留导管，对患侧的下肢DVT进行溶栓。
对于韶股静脉血栓，推荐经同侧胭静脉穿刺行顺行溶栓或经颈内静脉、健侧股静脉穿刺行逆行溶栓；对于股胭静脉血栓,推荐经患侧小腿深静脉穿刺或经健侧股动脉穿刺插管至患侧股动脉行顺行溶栓。
二PMT
1・经大腔导管抽吸：
使用8〜10F导管鞘和导引管（推荐使用弯头导引管），沿导丝插至血栓处，以50或30ml注射器反复抽吸。
2・血栓清除器消除血栓:
目前国内可用的血栓清除器为：
（1）AngioJet血栓清除器：
可将一定量的溶栓剂（20万〜25万U尿激酶溶于500ml生理盐水）高压喷入血栓内部，击碎血栓并加大与血栓的接触面积，再行血栓抽吸（可称为化学物理偶联血栓减容），适用于韶、股、胭静脉急性期血栓。
（2）StraubAspirex血栓清除器：
在高速旋切的同时进行抽吸，适用于韶股静脉急性期和亚急性期血栓。
AngioJet和StraubAspirex血栓清除器均可沿导丝插入，在透视监视下推进至血栓处，启动血栓清除器进行血栓清除。
三、PTA及支架植入术
1.PTA:
（1）对于韶总静脉及骼外静脉上段阻塞，推荐从同侧股静脉穿刺入路。
（2）对于累及器外静脉下段、股总静脉及股静脉的阻塞，推荐从同侧胭静脉入路。
（3）对于累及两侧骼静脉的PTS，推荐两侧韶静脉同时做PTA。
（4）韶静脉PTA推荐使用直径为10-12mm的球囊导管，股总静脉和股静脉PTA推荐使用8〜10mm的球囊导管。
（5）推荐使用压力泵充盈球囊,加压至球囊命名压后维持1~3mino
2・支架植入术：
（1）韶股静脉支架植入术推荐在充分的PTA后进行。
（2）骼静脉支架宜选择较大内径、较强径向支撑力和较小短缩率的自膨式支架，推荐使用静脉专用支架。
（3）骼总静脉及韶外静脉上段推荐使用直径12〜14mm自膨式支架。
（4）骼外静脉下段及股总静脉推荐使用直径10~12mm自膨式支架。
注意事项
一、CDT注意事项
1.对周围型DVT,在充分抗凝的基础上,可经足背或踝部浅静脉置入留置针做顺行溶栓。
2.如股静脉下段及胭静脉内存在血栓，一般不宜选择经眶静脉穿刺做CDT,以避免股胭静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重。
此时,宜选择如下途径穿刺插管：
（1）经同侧胫前、胫后或腓静脉。
（2）经健侧股静脉"翻山"至患侧。
（3）经颈内静脉逆行插管至患肢股胭静脉。
3.在全下肢深静脉血栓形成进行动脉插管顺行静脉溶栓时，导管头位置根据血栓累及的平面和程度而定。
在韶股静脉、胭静脉及膝下深静脉均有血栓时，导管头置于患侧骼总动脉即可。
溶栓药物通过骼内动脉和股深动脉时，可作用于韶内静脉、股深静脉及其属支内的血栓,获得较好的疗效。
4.抗凝剂使用应在有效的凝血功能监测下进行。
肝素类的抗凝剂用量宜考虑体重的影响因素。
昔通肝素通常需监测APTT,当APTT延长至正常值的1.5〜2.5倍时，抗凝效果强而出血风险相对较小。
使用华法林期间,应定期监测PT和INR,建议调整剂量维持INR在1.8〜2.5之间。
5.溶栓剂剂量不宜过大，尿激酶不宜>120万U/d。
在使用溶栓剂期间，宜每日监测凝血常规，当FIB<1.5g/L时，应减少溶栓剂剂量；当FIB<1.0g/L时，应及时停用溶栓剂。
此时，如血栓负荷仍较重，可结合使用PMT或输注含有FIB的冷沉淀，当外周血FIB>1.5g/L时，可恢复CDT治疗。
6.在尿激酶溶栓效果不佳,排除了抗凝不足、HIT时，可考虑使用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissue-typeplasminogenactivator,rt-PA）即阿替昔酶（alteplase）替代f20mg/24~36h经导管给药，2〜3d停药。
使用rt-PA期间，应严密监测血浆FIB水平。
7.CDT治疗下肢DVT仅为综合性介入治疗中的一种方法。
对韶股静脉内的血栓负荷较大者，尽早结合采用PMT可提高疗效、缩短病程。
由骼总静脉重度狭窄、闭塞导致的严重回流障碍及DVT者（Cockett综合征或May-Thurner综合征），推荐尽早做骼静脉PTA和支架植入术。
二、PMT注意事项
1・血栓抽吸术：
（1）对下肢DVT血栓负荷较大,拟行血栓抽吸术时，推荐预先置入下腔静脉滤器，以防止因血栓抽吸引起血栓脱落导致的PE。
（2）抽吸过程中须保持较恒定的负压，以尽量减少栓子脱落的概率。
（3）血栓抽吸术常造成失血，应严格控制失血量，总量不应超过200mb（4）血栓抽吸术须与抗凝、CDT相结合”以期提高疗效、减少血栓复发。
2・血栓清除器血栓清除术：
（1）尽量选择经眶静脉顺行穿刺导入器械清除骼股静脉血栓，以避免逆行穿刺导入器械后对深静脉瓣膜的损伤。
（2）血栓清除器使用过程中，应注意停顿时间，防止器械过热而出现故障和导丝跟转造成的断裂。
（3）每段血管腔内血栓清除不宜超过3次，总操作时间不宜过长，以减少器械对血管内膜和正常血液成分的影响。
（4）术中须严密监测生命体征。
三、PTA及支架植入术注意事项
1.骼股静脉DVT经CDT、PMT后,造影显示狭窄<30%者，不宜做PTA和支架植入。
中-重度的短段狭窄（<2cm）,PTA后管腔通畅，管壁光滑，无明显残留狭窄，造影时对比剂无明显滞留，可不做支架植入。
骼静脉长段重度狭窄-闭塞做PTA后，通常需植入支架。
2.对有明显症状的PTS,尤其是下肢出现溃疡者，可选择性做股浅、股总、骼外及骼总静脉PTAO推荐先用较小直径（如4~5mm）长球囊做预扩张，再用较大直径长球囊扩张股静脉（6~8mm）和骼静脉（10-12mm）。
3.支架植入通常位于韶总和骼外静脉内,跨关节支架须谨慎选用。
股浅静脉瓣膜较多，不宜植入支架，以防止静脉功能不全的发生。
4.应尽量选择静脉专用支架。
目前情况下，还可选择定位较准、透视下可视性较好的激光雕刻支架。
闭坏结构的网编支架可用于韶外至股总静脉跨关节处,如在韶总静脉使用网编支架应充分考虑其缩短率,在释放支架时一般需将其头端进入下腔静脉10mm左右。
雕刻支架的头端宜进入下腔静脉3〜4mmo
5.植入支架的直径宜等于或略大于邻近正常血管管径。
支架的长度应足以覆盖狭窄段。
长段病变应尽可能使用单条长支架，尽量避免使用多条支架重叠植入。
6.采用充分的预扩张等方法使支架入口（股静脉侧）和支架出口（下腔静脉侧）有足够的血流,造影时无对比剂滞留。
若预测支架植入后血流量不充足（如股总静脉直径＜8mm）,支架长度不足以覆盖整个狭窄段或闭塞段血管，则不宜选择植入支架。
术后处理
1•在行CDT期间和PMT、PTA及支架植入术后，患肢宜水平位垫高
15cm,以利于患肢血液回流和肿胀的消退。
2.经保留导管溶栓后2〜3d，患者可出现轻度发热，体温一般在37.5-38.5兀之间。
发热的原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留导管本身带有致热源，也可能两者兼有。
这种情况常不需要特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管或拔管。
3.使用留置针经足背或大隐静脉做顺行溶栓期间，可用改良的表式血压计袖带替代止血带间断性阻断浅静脉,以提高患者的耐受性和舒适度，且因其压力可读、可控,其对溶栓效果可能会产生有利的影响,也方便了病房管理。
4.行CDT期间,溶栓剂的给药方式包括经导管间断性脉冲注入、持续性匀速注入。
5.注意检查发现和治疗其他可能引起患者高凝状态的基础疾病,年轻患者尤其关注是否存在结缔组织病、抗磷脂血栓形成综合征、AT-皿缺乏症、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原发性危险因素；老年患者尤其关注是否存在恶性肿瘤、长期用药、心肺功能不全等继发性危险因素。
6.急性期DVT介入术后推荐使用沙班类新型口服抗凝剂，如：
利伐沙班15mg每日2次；3周后20mg每日1次，持续至3个月；此后，可桥接口服拜阿司匹林WOmg,每日1次至6个月。
也可以使用低分子肝素皮下注射，每12小时1次，5~7d;第4天开始口服华法林至6个月。
7.对于已经发生下肢静脉功能不全，经Villata评分诊断为PTS者,
长期给患肢做间隙性充气加压治疗和（或）穿医用弹力袜可改善症状。
8.注意随访。
要求术后1、3、6、12个月时门诊复诊，6和12个月时造影或彩超复查，以后每年复诊1次。
如发现DVT复发，宜及时处理。
并发症防治
1.岀血和溶血：
在抗凝溶栓治疗过程中，要密切观察患者皮下、黏膜及内脏出血征象。
皮下瘀斑、牙龈出血较为常见，偶尔发生咳血和呕血。
当患者出现神经系统症状如头痛、喷射性呕吐时，应首先考虑脑出血可能,须立即停用抗凝、溶栓药物,推荐行急诊头颅CT检查以明确诊断，如有出血，应及时请相关专科会诊，必要时转脑外科治疗。
PMT所致的创伤性溶血常为一过性,常表现为尿色变红，实验室检查为血红蛋白尿,并非真性血尿，一般不需特殊处理，通常2d后自行缓解。
2・血管壁损伤：
导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。
在介入操作过程中，患者诉相关部位疼痛和（或）造影发现组织间隙有对比剂滞留或扩散，可确定为血管壁损伤或破裂。
在导管导丝探寻通过重度狭窄或闭塞的静脉时，宜尽可能使用头端较为柔软的超滑导丝导引。
在晋通导管通过长段闭塞血管后，宜交换溶栓导管造影，确认导管是否位于真腔，以保证安全。
使用大腔导管抽吸、AngioJet或StraubAspirex做血栓清除时，亦应随时询问患者有何不适，且应严密监测心率、血压，并随时做对症处理。
对静脉闭塞严重者,尤其是骼股静脉的PTS,推荐选用较小直径球囊做预扩张。
发现血管壁损伤伴有活动性出血时，腹股沟及以下部位可采取诊断和处理同急性下肢DVT。
术中及术后充分抗凝、PTA和支架植入术后继续保留导管做1〜2d溶栓治疗，可降低急性血栓形成的发生。
推荐PTA和支架植入术后长期抗凝或延长抗凝,并可桥接抗血小板治疗,以降低再狭窄的发生率和程度。
疗效评价
DVT介入治疗的疗效因临床分型、临床分期、介入处理方法的不同而差异较大。
一般认为，CDT对急性期和亚急性期DVT疗效较好；PMT可快速减少血栓负荷，减轻症状，缩短病程；PTA和支架植入术对伴有或不伴有DVT的骼静脉阻塞疗效均较好。
DVT的介入疗效评价可在出院前和出院后6个月、1、3、5年进行。
评估DVT介入治疗疗效的方法较多，主要有：
（1）计算周径差和获取肢体消肿率。
（2）比较造影复查结果，获取溶栓率和静脉通畅率。
（3）PTS的评估，获取后遗症发生率。
本专家共识根据体检和造影复查结果将疗效分为4级：
优（1级）：
患肢周径、张力、活动度基本正常,治疗后与健侧比较周径差G.Ocm;造影显示血流全部恢复或基本恢复,异常侧支血管不显示，对比剂无滞留,管壁光滑。
良（2级）：
患肢周径、张力、活动度接近正常，治疗后与健侧t液,1.0cmv周径差s1.5cm;造影示血流大部分恢复，有少量侧支血管，对比剂无明显滞留，管壁较为光滑。
中（3级）：
患肢周径、张力、活动度有较明显改善，治疗后与健侧比较,1.5cmv周径差＜2.0cm;造影示血流部分恢复，有较多侧支血管，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑。
差（4级）：
患肢周径、张力、活动度无明显改善，治疗后与健侧比较，周径差＞2.0cm;造影示血流无恢复，有大量侧支血管，对比剂有明显滞留，管壁不光滑。
评级为优、良、中者为治疗有效。
小结
下肢DVT的介入治疗内容与方法较多，进展较快,需根据DVT的临床分型和临床分期选择使用。
选择几种方法综合性介入治疗可提高疗效。
抗凝治疗是基础，新型口服抗凝剂的应用将越来越广泛。
低分子肝素可用于孕妇。
恶性肿瘤患者常需延长抗凝。
HIT的抗凝可用阿加曲班等替代。
在CDT方面，中国专家的经验可以降低PTS的发生率和程度，但仍有待于更多的循证医学证据证明。
PMT可缩短病程，对症状重、血栓负荷大的患者可选择性使用。
骼静脉支架的长期通畅率较高，对伴有下肢静脉明确回流障碍、静脉高压者，可予考虑使用。
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