肺结核应急处置预案.docx
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肺结核应急处置预案
玉溪市肺结核应急处置预案
一、基本概论
（一）防治现状
1．全球概况
十九世纪结核病在全球流行猖獗，1945年后多种抗结核药物的出现及使用，使全球疫情下降，但80年中期以来，结核病疫情又在许多国家死灰复燃，卷土重来。
世界卫生组织于1993年史无前例地宣布宣布全球结核病处于紧急状态，1998年再次重申遏制结核病行动刻不容缓。
强调指出，如不从现在采取强有力措施，今后10年全球将有3000万人死于结核病，结核病已是当前世界上成年人传染病中的主要杀手，已对国际公共卫生构成严重挑战。
目前全球约有1/3的人感染结核杆菌，活动性肺结核病人约2000万，每年新发结核病人约800-1000万，每年死于结核病的人数约300万，已超过艾滋病、疟疾、腹泻、热带病死亡的总和，成为传染病中头号杀手和最大的死亡疾病。
结核病疫情发展中国家较发达国家严重，80%的结核病人集中在22个高负担的发展中国家。
2．中国概况
我国结核病人数仅次于印度居世界第二位（印度占全球结核病人总数的22%，我国占18%）。
2000年全国流行病学调查显示，全国约有亿人感染过结核杆菌，约占全国人口的45%，明显高出全球1/3人感染的水平；有活动性肺结核病人约450万；全国每年新发生活动性肺结核病人145万；每年因结核病死亡13万人，因此我国是全球22个结核病高负担国家之一。
3．云南省概况
（1）高患病率：
我省是我国结核病疫情较重的地区，为结核病高负担省份之一，特别是近年来疫情呈回升趋势。
1979年、1990年和2000年全省流行病学调查肺结核患病率分别为380/10万、538/10万和10万，涂阳患病率分别为64/10万、78/10万和10万，结核病疫情逐步抬头。
根据流行病学调查估算，全省现有活动性肺结核病人近20万，其中具有传染性的肺结核病人约8万。
（2）高耐药率
1990年流行病学调查显示肺结核病人结核菌耐药率为21%，以此推算全省8万传染性肺结核病人中有16800例为耐药者，耐药病人的增加交影响我省结核病疫情的控制。
（3）农村疫情高于城市，边境高于内地，经济不发达地区高于经济发达地区，近年还出现结核村、结核家庭。
（4）结核病患病以青壮年为主，死亡比例较高，因结核病死亡的人数中青壮年占48%。
青壮年劳动力是主要患病人群，因此结核病是我省广大农村地区“因病致贫，因病返贫”的主要疾病之一。
（5）我省是HIV/AIDS高发地区，艾滋病与结核病的双重感染问题突出，双重感染，将加重我省结核病疫情，增加结核病控制工作的难度。
（二）病原学
肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病。
结核分枝杆菌属分枝杆菌科，分枝杆菌菌属，为有致病力的耐酸菌。
其形态呈杆状，细长稍弯曲，两端钝圆，长约1～4μm，宽约～μm，无芽孢、荚膜及鞭毛。
结核杆菌为需氧菌，生长适宜温度是37oC，营养需求较高，生长期缓慢，一般需15h才能繁殖1代，在外环境一般不能生长。
因此实验室培养和鉴定耗时较长。
结核杆菌染色时呈耐酸性，对干燥、强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存活在外界环境中，在痰内可存活20—30小时，但煮沸、阳光直晒或紫外先消毒效果较好。
（三）流行病学
传染源：
传染性肺结核病人，特别是痰中带菌者是结核病的重要传染源。
传播途径：
呼吸道传播是肺结核的主要传播途径，飞沫传播是其最常见的方式。
其它部位的结核杆菌感染大多是因肺部病灶中的病原菌通过血行播散引起。
易感人群：
人群普遍易感，卡介苗接种对儿童具有免疫效果。
流行特征：
（1）高患病率：
我省是我国结核病疫情较重的地区，为结核病高负担省份之一，特别是近年来疫情呈回升趋势。
（2）高耐药率：
1990年流行病学调查显示肺结核病人结核菌耐药率为21%，以此推算全省8万传染性肺结核病人中有16800例为耐药者，对结核病治疗带来较大困难。
（3）农村疫情高于城市，边境高于内地，经济迟缓地区高于经济发展较快地区，出现结核村、结核家庭。
（4）肺结核患病率男性高于女性。
（5）患病以青壮年为主，但老年人结核病疫情也不容忽视。
（四）致病机理
（一）原发综合征
在细菌入侵的部位，出现炎性病变称为原发灶，大多数发生于通气较好的紧靠胸膜的肺组织，细菌继续繁殖并沿肺门淋巴系统，引流进入肺门淋巴结，使之成为结核病变。
原发病灶和淋巴结病变以及连接其间的淋巴管炎一起统称为原发综合征。
（二）结核菌的血行播散
结核菌由病灶直接进入血行或从淋巴系统逐步蔓延扩散进入血液循环，可有菌血症，继而侵入全身多个器官，称为血行播散。
有的结核菌可能进入身体的血流量和供氧充足的部位如肺尖等，虽一时不形成现症结核病，但可以潜伏下来，仍保持一定的生存能力，称为“潜伏菌”（休眠菌）或“潜在病灶”，成为日后内源性结核复燃的基地。
（三）结核菌病灶附近的播散
越出原发灶外的细菌可以通过支气管被吸入病灶附近的支气管—肺泡或肺泡内较远部位。
（四）淋巴结支气管播散
原发综合征的肺门或支气管淋巴结炎常伴较严重的淋巴结周围炎，且易与支气管壁形成牢固的粘连，淋巴结病变进展，干酪物质形成、液化，被吸入肺内可发生结核性肺炎。
（五）临床特征
肺结核发病的症状具有多样性，初期或轻症病人可无自觉症状，往往在健康检查、普查或因其他疾病就诊时才被发现。
但菌阳病人、空洞病人、重症结核病人则80%-90%有明显症状。
1．与结核有关的全身症状
（1）病前状态
往往在不知不觉中开始出现周身不适、疲倦、无力、盗汗、体重下降等。
（2）发热
轻症病人多为低热，重症病人或进展恶化或合并感染时可有寒战高热。
结核病人发热的特点：
体温不稳定，轻微活动即引起微热，虽经半小时以上休息，也不能恢复，早晚相差1℃以上；多见长期午后的低热，次日晨以前退热，故称"潮热"。
（3）盗汗
是指夜间入睡后出汗，醒后汗止。
轻者仅头、颈及腋窝出汗；重者胸背及全身皆汗，甚至衣、被汗湿。
（4）疲乏无力：
70%以上患者误认为过劳或睡眠不足。
（5）消化系统：
有食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻，体重下降。
重症者由于长期厌食，慢性消耗，以致极度消瘦。
2．与肺结核有关的呼吸系统症状
（1）咳嗽
咳嗽是肺结核及其他肺部疾病的重要早期症状。
（2）咳痰
单纯的结核病变很少有痰，合伴感染或病变恶化呈干酪坏死或有空洞形成时痰量增多，为黄白色粘痰或黄痰。
（3）血痰或咯血
咯血是肺结核常见症状，由于坏死病灶中毛细血管红细胞渗出呈血染痰，破裂则呈血痰或咯血。
（4）胸痛
当脏层胸膜病变或肺内病变侵犯具有丰富感觉神经末梢的壁层胸膜时则出现深部疼痛。
（六）实验室检查
1.细菌学检查
（1）痰涂片：
痰标本涂片后，镜检为抗酸杆菌阳性。
（2）痰标本抗酸杆菌培养：
抗酸杆菌培养可鉴定活菌，并可进行菌种鉴定和药敏试验，为结核病诊断的“黄金标准”。
（3）分子生物学诊断：
可用于菌种鉴定、基因诊断和耐药性测试等。
2.血清学检查：
多采用酶联免疫方法检测结核抗原或抗体，用于辅助诊断肺结核及肺外结核。
3.结核菌素皮肤试验（PPD）：
结核菌素试验阴性表示未受结核菌感染，或曾感染但已经痊愈，或者表示敏感性较低。
结核菌素一般阳性反应表示曾感染过结核菌或已接种卡介苗出现的正常变态反应，并不意味着存在结核病。
结核菌素强阳性反应表示体内受到较强感染，机体处于结核超敏状态，发病机会多。
成人提示体内可能有活动性病变，应予详查；儿童则具有诊断意义，可结合临床表现、影象学资料应予诊断，或给予预防性治疗，并定期随访。
4．影象学诊断：
X线胸片、CT等影象学方法也是诊断肺结核的重要依据。
（七）诊断：
以《中国结核病防治规划实施工作指南》中的诊断标准为依据（详见附件1）。
（八）治疗
严格实施以DOTS技术为核心的病人诊断、治疗和管理技术，即推广直接面视下短程化疗，强调病人管理，提高治愈率，减少耐药病例（详见附件2）。
（九）防治措施
1．制定统一防治规划，明确各部门职责，大力推行“政府负责、多部门合作、全社会积极参与、共同控制结核病”的DOTS策略。
2．严格实施以DOTS技术为核心的病人诊断、治疗和管理技术，即推广直接面视下短程化疗，强调病人管理，提高治愈率，减少耐药病例。
3．加强疫情监测和报告，建立健全结核病登记报告系统，进一步完善结核病疫情和项目实施计算机网络专报系统，为及时掌握防治工作进展提供科学依据。
4．建立健全各级结核病管理和防治机构，积极开展各类培训，提高专业人员业务素质以适应目前防病工作的需要。
5．大力开展结核病健康教育：
积极宣传和普及结核病防治知识，通过各种传媒经常不断地采用群众喜闻乐见的宣传形式，介绍我省结核病防治规划内容，突出政府的重视和关爱，倡导全社会参与，营造全社会关心、支持、配合结核病控制工作的氛围。
6．逐步建立全省耐药监测系统，及时掌握耐药状况，评价控制工作，同时加强结核菌耐药性的分子生物学研究，为个体化治疗提供可靠依据。
二、应急处置及组织管理
（一）建立领导组织机构
1.成立县、市或省级指挥部，指挥部下设办公室、综合协调组、信息组、应急处理组（包括流行病学调查组、检验组、消杀组）、医疗组、后勤保障组、宣传组。
各个组的职责
办公室：
负责文件的收发、人员培训、会议的召开；
综合协调组：
车辆的调配、人员的调配、与其他部门的协调；
应急处理组：
负责疫情的调查，传染源的追踪，密切接触者的调查，疫区的划定，标本的检验，现场的消杀，污物的消毒处理，提出初步的诊断意见；
医疗组：
救治病人、最终的诊断意见；
后勤保障组：
物资的储备、采购和供应；
信息组：
资料的收集、整理，报告的上报；
宣传组：
提供疫情资料给新闻媒介报道、对公众进行卫生知识的宣传教育。
（二）人员构成
按照机构设置配置人员：
1名指挥长、2-4名副指挥长，各组有组长、副组长，每个组按照工作量设置相应的人员编制（可根据实际疫情规模调整）：
办公室：
2—4人。
综合协调组：
2—4人。
应急处理组（含技术指导小组）：
20—40人。
信息组：
3—6人。
医疗组：
6—8人。
后勤保障组：
8—10人。
宣传组：
2—4人。
必要时调动公安、工商、兽医、交通部门协作开展工作。
3.物资供应
（1）物资储备：
包括治疗药品、消杀药品和物品、储备；防护用品储备。
（2）物资供应：
及时采购所需物资，保障疫情调查处理、病人救治工作的顺利进行。
（三）预警：
出现下列情况时，应立即进行流行病学调查，核实是否存在疫情暴发流行的可能。
1．在小学、中学、大中专学校等危险人群中发现有传染性肺结核病人；
2．同一集体中有2名以上30岁以下青年人发生传染性肺结核；
3．幼儿园、托儿所的婴幼儿中出现结核性脑膜炎；
4．结核菌素试验反应强阳特别多；
5、结核性胸膜炎多发。
（四）现场处理
1．开展流行病学调查，逐一筛查肺结核可疑症状者，掌握疾病暴发的时间、地点及人群分布规律（详见附件4）。
2．及早诊断和治疗传染源：
根据诊断标准对疑似病例进行诊断，对确诊的病人要及时报告并转诊到当地结核病防治机构或定点医院隔离治疗，做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。
传染性肺结核病人必须待传染性消失后才能复学或参加工作，非传染性肺结核病人可在治疗的同时进行工作或学习。
3．检查接触者，保护易感人群：
对全部接触者进行结核菌素试验检查，对结核菌素反应阴性者2个月后需要再检查一次。
强阳性者进行胸部X线检查，胸片异常者进行查痰，然后结合症状、体征等结果进一步诊断。
4.对确诊的结核病人按照《中华人民共和国传染病防治法》的相关要求及时上报。
5．改善环境，切断传播途径：
采用机械通风、室内空气消毒等措施加强空气流通，改善通风不良、拥挤等情况。
6．加强健康教育宣传，普及防病常识，提高人群自我保护意识。
（五）处置报告
处置过程中及处置结束后根据需要撰写处置报告，内容应包括疫情发生时间、地点、涉及人口、暴发原因、发病及感染人数、调查方法、控制措施及效果，以及对暴发流行的分析与建议等。
附件1
肺结核病诊断要点
1.疑似病例：
具有疑似肺结核症状，特别是咳嗽、咯痰三周以上，一般抗炎无效者或痰标本涂片检查抗酸杆菌阴性，胸部X线摄片疑似有肺结核影像者。
2.确诊病例
（1）涂阳肺结核：
凡符合以下三项之一者为涂阳病人。
①初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次抗酸杆菌阳性。
②1次涂片阳性加1次培养。
③虽1次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示活动性肺结核病变阴影。
（2）涂阴肺结核病人
①初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次抗酸杆菌阴性。
②X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。
③具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低烧等症状。
④5个单位结核菌素（PPD）试验阳性。
⑤肺部病理标本（手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等）经病理诊断为肺结核性病变。
注：
诊断涂阴肺结核以1-2为主要指征，3-5为参考指征。
附件2
肺结核病化疗方案
19.化疗原则：
早期、联合、适量、规律、全程。
20.化疗方案
（1）初治涂阳方案：
初治涂阳肺结核（含初治涂阴有空洞或粟粒性肺结核病人），采用此方案化疗。
2H3R3Z3E3/4H3R3全疗程共计90次。
强化期：
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。
继续期：
异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。
注：
1.如病人治疗到二个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长一个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第三个月末增加一次查痰，如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3。
在治疗到第5个月末时痰涂片仍阳性者，为初治失败。
2.如果第二个月阴性，第五个月阳性也为初治失败。
3.所有初治失败病人均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳化疗方案治疗。
（2）复治涂阳方案：
2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3全疗程共计120次。
强化期：
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。
继续期：
异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。
注：
1.链霉素试敏按本地区卫生行政部门的规定进行；
2.因链霉素过敏而不用SM的病人，延长1个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3
3.如复治涂阳病人治疗到第2个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的病人则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3H3R3Z3S3E3/6H3R3E3，未使用链霉素方案的病人则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3，均应在第3个月末增加一次查痰。
第五个月末痰菌阳性为复治失败，但要继续完成原规定的疗程。
（3）初治涂阴方案：
初治涂阴活动性肺结核病人化疗方案（除外有空洞、粟粒性肺结核病人）2H3R3Z3/4H3R3
强化期：
异烟肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次，共2个月，用药30次。
继续期：
异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。
全疗程共计90次。
注：
如病人在第二个月末痰菌检查时涂片阳性，则应提供免费抗结核药物，按复治涂阳病人化疗方案重新一个疗程的治疗。
0-14岁儿童不能给予乙胺丁醇。
（4）复治涂阴病人根据病人既往用药史，制定个体化治疗方案。
附件3
医务人员防护指导原则
一、工作场所合理分布，并加强所有工作场所的通风换气，保持室内空气流通（不能自然通风的，使用机械通风）。
1．办公室与接诊室、痰检室分开。
候诊区应放置装有消毒液或生石灰的容器，供病人吐痰时用。
2．细菌学实验室中镜检、登记室应分隔开，所有痰标本置于搪瓷盘中，并在通风柜或生物安全柜中进行痰涂片操作；在只有一间实验室的情况下，应分区设置。
收集标本、涂片和染色与镜检、结果记录应分为相对污染区和清洁区。
3．X线室相对独立，放射人员办公室与胸透室分开，之间应有防护墙隔离，操作室与X线机之间有隔离墙（板），X线机完好，运转正常。
二、医护人员防护
1．加强营养，注意休息，劳逸结合，避免过度疲劳。
2．医护人员在每次接触病人后应立即用流水、肥皂洗手。
离开病区或实验区时，脱防护服前用流水及肥皂冲洗手一次，脱防护服后再次用流水及肥皂冲洗手。
3．门诊、病区医务人员或流行病学调查人员应穿工作服，戴12层棉纱口罩、工作帽；医务人员接触、处理痰等病人标本时，必须戴N95口罩或P3口罩、帽子、背开式工作衣。
每次离开工作场所时应立即进行手的消毒，采用高效消毒液（如75%酒精）泡手5分钟；通风换气，保持室内空气流通。
4．对初次就诊的病人视其咳嗽情况发给一次性口罩，并让其戴好之后再进行检查。
三、消毒及废弃物处理
1．工作环境消毒：
定时对就诊室、痰检室等进行消毒。
房间采用紫外线消毒，台面采用3%的石碳酸或其它消毒液擦拭，再以紫外线灭菌灯（距离1米）照射30分。
2．使用过的用品要统一、及时处理，存放的容器必需加盖，避免可能的污染；所有用品能高压的先高压，不能高压的必须先用过氧乙酸熏蒸或用含氯消毒液浸泡，然后按分类处理原则进行处理。
3．痰盒和废弃标本等污染物，均须经高压灭菌后才能丢弃或清洗，严禁不经灭菌随意处理。
4．痰盒等污染物强采用烧毁处理，须置于焚烧炉内彻底焚化。
焚化不彻底，或暴露焚烧是有害的。
附件4
流行病学调查方案
1．调查前准备
（1）认真做好结核病防治知识宣传发动工作，说明结核病重大疫情的危害、疫情的控制方法和效果，使群众积极配合调查。
（2）召开有关领导、医疗保健人员、群众等相关人员代表参加的座谈会，听取基本情况介绍，了解爆发流行的发现、发生、发展过程，以及发现后所采取的控制措施和效果。
讨论和确定结核病重大疫情和流行性质、涉及的范围和人群、强度和主要原因等，确定现场调查的主要内容。
2．基本情况调查：
发生地点或单位名称、人口总数、年龄、性别分布、主要职业、工作、学习和生活环境条件、卫生健康状况、劳动或学习繁重程度等。
3．结核病流行病学调查
（1）结核菌素试验：
对发生结核病疫情的群体进行结核菌素皮肤试验，实际试验人数应达到应试人数的95%以上。
同时应询问结核病人接触史和卡介苗接种史，并检查卡痕，记录卡痕大小。
（2）X线检查：
对群体中未能进行结核菌素试验及结核菌素试验PPD反应≥10mm的学生进行胸部X线透视检查，对透视肺部有异常阴影者拍胸部后前位片，15岁以下儿童加拍侧位胸片。
同时，由技术指导小组集体阅片定诊。
X线检查率达95%以上。
（3）痰结核菌检查：
凡胸部X线透视异常和/或胸片异常者和/或有结核病可疑症状者（咳嗽、咳痰3周以上或有咯血和血痰者），均收集三个痰标本（即时痰、夜间痰和清晨痰）作痰涂片抗酸杆菌检查，并进行痰结核菌培养，以辅助诊断。
同时保留阳性标本及菌株，以备上级复查和进行流行病学追踪调查。
（4）密切接触者检查：
对传染性肺结核病人的密切接触者应按照以上步骤逐一进行检查和登记。
4.根据调查结果，填写《肺结核病人调查表》（表1），并汇总、统计资料，分析疫情态势及可能的发生原因，并提出针对性控制措施。
表1肺结核病人调查表
编号
姓名
性别
年龄
职业
住址
发病时间
首次就诊时间
确诊时间
既往结核病史
卡介苗接种史
卡痕（mm）
结核病症状
第1次PPD试验结果（mm）
第2次PPD试验结果（mm）
X线检查结果
痰涂片检查结果
痰培养结果
其他特殊检查
处理意见
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