见证送检委托单样本.docx
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见证送检委托单样本
见证送检委托单
（砂）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托时间
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
取样时间
使用部位
铺装工程
样品名称
砂
产地
代表批量
400m3
来样数量
10kg
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
筛分析
6
2
紧装密度和堆积密度
7
3
表观密度
8
4
含泥量
9
5
泥块含量
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（灌砂筒）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托时间
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
取样时间
使用部位
庭院绿化工程
样品名称
灌砂筒、标准砂
产地
代表批量
来样数量
1组
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
灌砂筒标定
6
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（环刀）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托时间
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
取样时间
√
使用部位
庭院绿化工程
样品名称
环刀
产地
代表批量
来样数量
1组
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
环刀标定
6
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（级配碎石试配）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托时间
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
取样时间
使用部位
铺装工程
样品名称
级配碎石
产地
代表批量
400m3
来样数量
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
级配碎石试配
6
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
各原材名称及品种规格：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；
5、样品名称只可填写公称粒径：
5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。
见证送检委托单
（级配碎石）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托时间
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
取样时间
使用部位
铺装工程
样品名称
级配碎石
产地
代表批量
400m3
来样数量
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
筛分析
6
2
压碎值
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、委托单位需提供配好的混合料。
见证送检委托单
（水泥）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托时间
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
出厂日期
使用部位
铺装工程
样品名称
水泥
产地
来样数量
10kg
水泥品种及
型号
代表批量
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
细度（或比表面积）
6
2
标准稠度用水量
7
3
凝结时间
8
4
安定性
9
5
3d和28d强度
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；
5、“代表批量”：
袋装200t，散装500t。
见证送检委托单
（砂浆配合比）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托时间
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
取样时间
√
使用部位
铺装工程
样品名称
M？
配合比
产地
来样数量
水泥5kg、砂10kg、
塌落度
代表批量
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
M？
水泥砂浆配合比
6
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
水泥标号：
砂型号：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；
5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。
见证送检委托单
（干拌砂配合比）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托时间
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
取样时间
√
使用部位
铺装工程
样品名称
M？
水泥干拌砂配合比
产地
来样数量
水泥5kg、砂10kg、
水泥品种及
型号
代表批量
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
M？
水泥干拌砂配合比
6
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
水泥标号：
砂型号：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。
见证送检委托单
（砂浆抗压强度）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托日期
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
成型日期
使用部位
铺装工程
龄期
√d
设计强度级
水泥品种
标号
配合比
（质量比）
砂品种规格
水灰
（胶）比
石子品种
规格
mm
水泥用量
kg/m3
掺合料品种掺量
稠度
（塌落度）
mm
外加剂品种掺量
养护条件
标养
试件尺寸
70.7×70.7×70.7mm
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、“龄期”：
最多不可超过33天，最少不可少于28天；
5、样品数量：
3块/组。
见证送检委托单
（钢筋物理性能）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托日期
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
出厂日期
使用部位
铺装工程
品种规格
材料名称
牌号等级
生产厂家
样品数量
7根
代表批量
炉批（罐）号
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
拉伸
6
2
弯曲
7
3
重量偏差
8
4
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、当钢筋原材超过60t时，同一炉批号每增加40t（或不足40t的余数），增加一个弯曲试验试样。
见证送检委托单
（钢筋物理性能）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托日期
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
出厂日期
使用部位
铺装工程
品种规格
材料名称
钢板
牌号等级
生产厂家
样品数量
2根
代表批量
√
炉批（罐）号
√
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
拉伸
6
2
弯曲
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、当钢板超过60t时，同一炉批号每增加40t（或不足40t的余数），增加一个拉伸试验试样和一个弯曲试验试样。
见证送检委托单
（钢筋焊接）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托日期
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
出厂日期
使用部位
铺装工程
品种规格
材料名称
单面搭接焊/双面搭接焊
牌号等级
生产厂家
√
样品数量
3根
焊工姓名
√
焊工证号
代表批量
√
炉批（罐）号
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
抗拉强度
6
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、焊件的工艺检验加三根原材；
5、“代表批量”≤300件。
见证送检委托单
（步道板）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托日期
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
出厂日期
使用部位
铺装工程
品种规格
材料名称
步道板
颜色
生产厂家
样品数量
20块
代表批量
3000m2
抗压强度
√
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
抗压
6
2
耐磨
7
3
抗滑
8
4
抗冻
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（盲道板）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托日期
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
出厂日期
使用部位
铺装工程
品种规格
材料名称
盲道板
颜色
生产厂家
样品数量
20块
代表批量
3000m2
抗压强度
√
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
抗压
6
2
抗滑
7
3
抗冻
8
4
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（种植土）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托时间
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
取样时间
√
使用部位
绿化工程
样品名称
种植土
产地
代表批量
5000m3
来样数量
30kg
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
种植土的标准击实
6
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、一个点取样。
见证送检委托单
（种植土）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托时间
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
取样时间
使用部位
绿化工程
样品名称
种植土
产地
来样数量
10kg
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
PH值
PH
2
有机质
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、取样分五个点取。
见证送检委托单
（大理石）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托日期
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
出厂日期
使用部位
铺装工程
品种规格
√
材料名称
大理石
颜色
√
生产厂家
样品数量
40块
代表批量
试件尺寸
见备注
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
体积密度
6
耐磨度
2
吸水率
7
3
干燥压缩强度
8
4
干燥弯曲强度
9
5
水饱和弯曲强度
10
备注：
1、50×50×50mm25块
2、厚度≤68mm宽100mm长10×厚度+50mm
厚度>68mm宽1.5×厚度长10×厚度+50mm15块
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（花岗石）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托日期
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
出厂日期
使用部位
铺装工程
品种规格
√
材料名称
花岗石
颜色
√
生产厂家
样品数量
45块
代表批量
试件尺寸
见备注
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
体积密度
6
耐磨度
2
吸水率
7
水饱和压缩强度
3
干燥压缩强度
8
4
干燥弯曲强度
9
5
水饱和弯曲强度
10
备注：
1、50×50×50mm30块
2、厚度≤68mm宽100mm长10×厚度+50mm
厚度>68mm宽1.5×厚度长10×厚度+50mm15块
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托日期
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
成型日期
√
使用部位
铺装工程√
龄期
√d
设计强度级
C20
水泥品种
标号
√
配合比
（质量比）
砂品种规格
√
水灰
（胶）比
石子品种
规格
√mm
水泥用量
√kg/m3
掺合料品种掺量
√
稠度
（塌落度）
√mm
外加剂品种掺量
√
养护条件
标养
试件尺寸
√
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
注：
1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、“龄期”：
最多不可超过33天，最少不可少于28天；
5、“试件尺寸”：
100×100×100mm或150×150×150mm或200×200×200mm；
6、样品数量：
3块/组。
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
合同号
检测编号
委托单位
哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司
委托日期
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程
成型日期
√
使用部位
铺装工程√
龄期
√d
设计强度级
C25
水泥品种
标号
√
配合比
（质量比）
砂品种规格
√
水灰
（胶）比
石子品种
规格
√mm
水泥用量
√kg/m3
掺合料品种掺量
√
稠度
（塌落度）
√mm
外加剂品种掺量
√
养护条件
标养
试件尺寸
√
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期：
升级会员 