见证送检委托单样本.docx

1、见证送检委托单样本见证送检委托单（砂）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称砂产 地代表批量400m3来样数量10kg项目编号检测项目项目编号检测项目1筛分析62紧装密度和堆积密度73表观密度84含泥量95泥块含量10备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手

2、写，其余一律机打，不允许涂改。见证送检委托单（灌砂筒）合 同 号检测编号委托单位 哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程取样时间使用部位庭院绿化工程样品名称灌砂筒、标准砂产 地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1灌砂筒标定6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打

3、，不允许涂改。见证送检委托单（环刀）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程取样时间使用部位庭院绿化工程样品名称环刀产 地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1环刀标定6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。见证送检委托单（级

4、配碎石试配）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司 委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称级配碎石产 地代表批量400m3来样数量项目编号检测项目项目编号检测项目1级配碎石试配6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：各原材名称及品种规格：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托

5、级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。见证送检委托单（级配碎石）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称级配碎石产 地代表批量400m3来样数量项目编号检测项目项目编号检测项目1筛分析62压碎值73849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：

6、取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。见证送检委托单（水泥）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司 委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程出厂日期使用部位铺装工程样品名称水泥产 地来样数量10kg水泥品种及型号代表批量 项目编号检测项目项目编号检测项目1细度（或比表面积）62标准稠度用水量73凝结时间84安定性953d和28d强度10备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员

7、（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件； 5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。见证送检委托单（砂浆配合比）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司 委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称M？配合比产 地来样数量水泥5kg、砂10kg、塌落度代表批量项目编号检测

8、项目项目编号检测项目1M？水泥砂浆配合比6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：水泥标号：砂型号：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件； 5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。见证送检委托单（干拌砂配合比）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司

9、委托时间 工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称M？水泥干拌砂配合比产 地来样数量水泥5kg、砂10kg、水泥品种及型号代表批量项目编号检测项目项目编号检测项目1M？水泥干拌砂配合比6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：水泥标号：砂型号：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印

10、件。 见证送检委托单（砂浆抗压强度）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托日期工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程成型日期使用部位铺装工程龄期 d设计强度级水泥品种标号配合比（质量比）砂品种规格水灰（胶）比石子品种规格 mm水泥用量 kg/ m3掺合料品种掺量稠度（塌落度） mm外加剂品种掺量养护条件标养试件尺寸70.770.770.7 mm备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单

11、位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改； 4、“龄期”：最多不可超过33天，最少不可少于28天； 5、样品数量：3块 / 组。见证送检委托单（钢筋物理性能）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托日期工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程出厂日期使用部位铺装工程品种规格材料名称牌号等级生产厂家样品数量7根代表批量炉批（罐）号项目编号检测项目项目编号检测项目1拉伸62弯曲73重量偏差849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取

12、样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、当钢筋原材超过60t时，同一炉批号每增加40t（或不足40t的余数），增加一个弯曲试验试样。见证送检委托单（钢筋物理性能）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托日期工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程出厂日期使用部位 铺装工程品种规格材料名称钢板牌号等级生产厂家 样品数量2根代表批量炉批（罐）号项目编号检测项目项目编号检测项目1拉伸62弯曲73849510备注：监理单位全称：取样员联系

13、电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、当钢板超过60t时，同一炉批号每增加40t（或不足40t的余数），增加一个拉伸试验试样和一个弯曲试验试样。见证送检委托单（钢筋焊接）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托日期工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程出厂日期使用部位铺装工程品种规格材料名称单面搭接焊 / 双面搭接焊牌号等级生

14、产厂家样品数量3根焊工姓名焊工证号代表批量炉批（罐）号项目编号检测项目项目编号检测项目1抗拉强度6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、焊件的工艺检验加三根原材；5、“代表批量”300件。见证送检委托单（步道板）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托日期工程名称哈尔滨市民大厦项目

15、 庭院绿化工程出厂日期使用部位 铺装工程品种规格材料名称步道板 颜 色生产厂家 样品数量20块代表批量3000m2抗压强度项目编号检测项目项目编号检测项目1抗压 62耐磨73抗滑84抗冻9510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。见证送检委托单（盲道板）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托日期工程

16、名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程出厂日期使用部位铺装工程品种规格材料名称盲道板 颜 色生产厂家 样品数量20块代表批量3000m2抗压强度项目编号检测项目项目编号检测项目1抗压62抗滑73抗冻849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。见证送检委托单（种植土）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公

17、司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程取样时间使用部位绿化工程样品名称种植土产 地代表批量5000m3来样数量30kg项目编号检测项目项目编号检测项目1种植土的标准击实6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改； 4、一个点取样。见证送检委托单（种植土）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化

18、工程有限公司委托时间 工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程取样时间 使用部位绿化工程样品名称种植土产 地来样数量10kg项目编号检测项目项目编号检测项目1PH值PH2有机质73849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改； 4、取样分五个点取。见证送检委托单（大理石）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程

19、有限公司委托日期工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程出厂日期使用部位 铺装工程品种规格材料名称大理石颜 色生产厂家 样品数量40块代表批量试件尺寸见备注项目编号检测项目项目编号检测项目1体积密度 6耐磨度2吸水率73干燥压缩强度84干燥弯曲强度95水饱和弯曲强度10备注：1、505050mm 25块 2、厚度68mm 宽100mm 长10厚度+50mm 厚度68mm 宽1.5厚度 长10厚度+50mm 15块监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：

20、1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。见证送检委托单（花岗石）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托日期工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程出厂日期使用部位 铺装工程品种规格材料名称花岗石颜 色生产厂家 样品数量45块代表批量试件尺寸见备注项目编号检测项目项目编号检测项目1体积密度 6耐磨度2吸水率7水饱和压缩强度3干燥压缩强度84干燥弯曲强度95水饱和弯曲强度10备注：1、505050mm 30块 2、厚度68mm 宽100mm 长10厚度+50mm 厚度68mm 宽1.5厚度 长

21、10厚度+50mm 15块监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。见证送检委托单（混凝土抗压强度）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托日期工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程成型日期使用部位铺装工程龄期 d设计强度级C20水泥品种标号配合比（质量比）砂品种规格水灰（胶）比石子品种规格 mm水泥用量 kg

22、/ m3掺合料品种掺量稠度（塌落度） mm外加剂品种掺量养护条件标养试件尺寸备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“”为必填项目； 3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改； 4、“龄期”：最多不可超过33天，最少不可少于28天； 5、“试件尺寸”：100100100mm或150150150mm或200200200mm； 6、样品数量：3块 / 组。见证送检委托单（混凝土抗压强度）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司委托日期工程名称哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程成型日期使用部位铺装工程龄期 d设计强度级C25水泥品种标号配合比（质量比）砂品种规格水灰（胶）比石子品种规格 mm水泥用量 kg/ m3掺合料品种掺量稠度（塌落度） mm外加剂品种掺量养护条件标养试件尺寸备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：