资料名称.docx
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资料名称
资料名称
份数
页数
审查意见
1、《药品零售企业筹建申请表》；
2、工商营业执照复印件
3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历及专业技术人员资格证书；
4、执业药师资格证、学历、身份证复印件及个人简历；
5、经法定代表人、负责人或者质量负责人户籍所在地或者经常居住地市级食品药品监管部门确认的不属于被限定人员的说明资料；
6、企业所在街区的位置示意图，经营场所、药品仓库平面图（按房产证上的房地产平面图绘制）；
7、拟设营业场所、仓储设施、设备情况；
8、经办人为非法定代表人或负责人，需提交《授权委托书》；
9、出具《申请材料真实性保证书》。
审查人：
年月日
药品零售企业筹建申报资料审查表
申报企业名称：
药品零售企业验收发证申报资料审查表
申报企业名称：
资料名称
份数
页数
审查意见
1、《药品经营许可证申请表》及电子版本（按省局网站药品经营许可证管理系统客户端程序要求制作）；
2、企业从业人员情况表—份，附执业资格证明文件及身份证复印件；执业药师还应提供注册到该企业的执业药师注册证复印件；
3、场所合法使用的有关证明（房屋所有权证或者租赁协议等），如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址；
4、经营场所和仓库平面布局图，注明分区情况；
5、企业质量管理文件及主要设施、设备目录;
6、经办人为非法定代表人或负责人，需提交《授权委托书》；
7、出具《申请材料真实性保证书》。
审查人：
年月日
广安市药品零售企业筹建申请表
主要投资单位全称
拟开办企业类别
零售企业□零售连锁企业总部□
零售连锁企业门店□零售连锁加盟店□
拟经营地址
邮编
电话
通讯地址及联系人
邮编
电话
传真
拟注册地址
（仅连锁企业填写）
邮编
电话
拟仓库地址
（仅连锁企业填写）
邮编
电话
法定代表人
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
企业负责人
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
质量负责人
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
拟申请经营类别
处方药与非处方药□乙类非处方药□
拟申请经营范围
拟从业人员情况
总人数
其中药学技术人员
相关专业人员
其他专业人员
药学等级工
乙类OTC培训上岗人员
其他
执业
药师
从业药师
药师
以上
药师
药士
初级职称以上
初级职称
审查部门意见
经办人：
年月日
负责人：
年月日
审批意见
负责人：
年月日
备注
填表日期：
年月日
***药房地理位置示意图
新华街10号新华街88号
50m120m
磨子街99号
十龙镇新华大街30m
磨子街
申办人签名（盖章）：
年月日
备注:
以上是模拟示意图,各企业根据具体情况使用,下同。
药店平面布局示意图
地理位置：
面积：
企业从业人员一览表
序号
姓名
性别
身份证号码
学历
从业年限
职务/岗位
从业资格
从业资格证书编号
备注
1
李XX
男
4417XXXXXXXXXXXX
中专
5
法定代表人/处方审核人
药师
XXXXXXXX
2
李XX
男
4417XXXXXXXXXXXX
中专
5
企业负责人
药师
XXXXXXXX
3
赵XX
女
4417XXXXXXXXXXXX
大专
3
质量负责人/处方审核人
药师
XXXXXXXX
4
钱XX
女
4417XXXXXXXXXXXX
中专
8
处方审核人
中药师
XXXXXXXX
5
张XX
男
4417XXXXXXXXXXXX
高中
3
验收员
中西药营业员
0619002025400001
6
吴XX
男
4417XXXXXXXXXXXX
高中
3
养护员
中药中级营业员
0619002025400002
7
陈XX
女
4417XXXXXXXXXXXX
初中
8
营业员
西药中级营业员
0619002025400003
8
周XX
男
4417XXXXXXXXXXXX
高中
6
营业员
中级营业员
0619002025400004
9
胡XX
男
4417XXXXXXXXXXXX
初中
2
营业员
中级营业员
0619002025400005
注：
填表后应附所有从业人员的身份证、最高学历证书、从业资格证书复印件。
营业场所（仓库）设施设备一览表
序号
名称
规格/型号
单位
数量
用途
备注
1
空调机
7500w/Kf200
台
1
调节温湿度
在营业场所
2
空调机
7500w/Kf200
台
1
调节温湿度
在仓库
3
电脑
联想916
台
1
管理药品购销存
在营业场所
4
温湿度计
FH/XXX
个
2
监测温湿度
在营业场所
5
玻璃门
******
扇
1
防尘
在营业场所
6
药架
******
米
10
摆放西药
在营业场所
7
中药柜
******
米
10
摆放饮片
在营业场所
8
铡刀
******
把
1
调配
在营业场所
9
研钵
******
个
1
调配药品
在营业场所
10
药匙
******
把
6
调配药品
在营业场所
11
药盅
******
个
1
调配药品
在营业场所
12
冰箱
XXXXX
个
1
贮藏药品
在营业场所
人员履历表
姓名
赵XX
性别
男
籍贯
贴大
近一
期寸
免彩
冠照
学历
大专
年龄
30
从业资格
药师
身份证号码
441726XXXXXXXXXX
从业年限
5年
住址
区XX路XX号
联系电话
XXXXXXX
教育情况
年月
所读院校
所学专业
学历
XXXX年X月
第一中学
高中
XXXX年X月
中国药科大学
药学
大专
执业情况
获得从业
资格时间
从业资格证书编号
首次注册从业单位和时间
上次注册从业单位及时间
XXXX年X月
XXXXXXXXXXXX
人民药店XXXX年X月
XXXX年X月
工作情况
起止年月
单位名称
所任职务
负责人
XXXX年X月至XX年X月
人民药店
质管员
吴XX
声明
广安市药品零售企业
申办及地址变更选址审核表
申请人
（企业名称）
申请事项
□申办□地址变更
拟注册地址（注明准确门牌号）
拟经营场所面积
------------------平方米
药店选址面积是否符合规定：
是□否□
申请的经营范围是否与拟办药店经营面积相适应：
是□否□
审核情况
结论：
是否同意药店选址是□否□
审核人员：
年月日
区市县
食品药监部门
审查意见
领导签字：
（公章）
年月日
填表注意事项：
此表一式二份，如果符合要求，区市县食品药监局留一份交申办人一份，由
申办人将此表与筹建申请材料同时按规定向广安市政务服务中心广安市食食品药监局窗口提交；如果不符合定点要求，则区市县食品药监局留一份存档备查，交申办人一份。
办理XXXX事项的授权委托书
广安市食品药品监督管理局：
兹委托＿＿＿，联系电话为＿＿＿,全权代表本委托人办理XXXX事项。
其所提交的文件、证明以及签字等，本委托人承担全部法律责任。
（受委托人身份证明复印件粘贴处）
委托人：
（盖章）受委托人：
（签名/盖章）
法定代表人:
（签字）
年月日年月日
管理人员不属于被限定人员的说明
广安市食品药品监督管理局：
姓名为，身份证号码为，拟担任我单位的法定代表人（企业负责人或者质量负责人），不属于《药品管理法》第七十五条、第八十二条规定十年内或五年内不得从事药品生产、经营活动的情形。
特此说明！
申请单位（个人）：
年月日
审核单位（盖章）：
情况属实。
经办人（签字）：
年月日
广安市药品经营企业执业药师在职在岗承诺书
广安市食品药品监督管理局：
本人为（填企业名称）配备的执业药师，为规范自身执业行为，向你局郑重承诺以下内容：
一、本人承诺所提供的身份证明、学历证明、执业资格证书、职称证明、劳动合同、个人简历和离职证明等资料均是真实合法有效的。
二、在企业营业时间内，保证在职、在岗、无挂职兼职行为。
三、因特殊情况不能在岗履职，拟辞职或不再续约时，自愿提前30日以上书面告知所在企业，并由该企业负责人签署相关意见后向你局报告。
涉及行政许可事项变更的，未经同意，不得擅自离开。
四、本人自觉遵守药品监管相关的法律、法规、规章和制度，按规定履行好自己的岗位职责。
五、如因本人不在职在岗，不履行职责，玩忽职守，导致企业违法违规经营的，本人愿意承担相应的法律责任。
执业药师签字：
企业法定代表人或负责人签字:
年月日年月日
说明：
此承诺书一式三份，一份企业留存备查，一份执业药师留存、一份报广安市食品药品监管局备案。
材料真实性保证书
广安市食品药品监督管理局：
本单位保证，在这次行政许可申请中向你局提交的材料均是如实的，反映的情况均是真实的。
如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申报单位（签章）申报单位法定代表人（签字）
年 月 日 年 月 日
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