认知功能测试.docx

认知功能测试.docx

《认知功能测试.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《认知功能测试.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

认知功能测试

基本资料统计

姓名

性别

年龄

住院号

文化程度

其他系统疾病

麻醉时间

手术时间

术中输血/失血量

输液量

术前/术后Hb

手术名称

术后至出院天数

联系方式（手机）

胆碱酯酶

睡眠状况自评量表（SRSS）

注：

下面10个问题是了解您睡眠情况的,请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案（√）,时间限定在近一个月内。

题号

问题

1

2

3

4

5

1

您觉得平时睡眠足够吗?

睡眠过多

睡眠正好

睡眠欠一些

睡眠不够

睡眠时间远远不够

2

您在睡眠后是否已觉得充分休息过了?

觉得充分休息过了

觉得休息过了

觉得休息了一点

不觉得休息过了

觉得一点儿也没休息

3

您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡?

0~5天

很少（6~12天）

有时（13~18天）

经常（19~24天）

总是（25~31天）

4

您平均每个晚上大约能睡几小时?

≥9小时

7~8小时

5~6小时

3~4小时

1~2小时

5

您是否有入睡困难?

0~5天

很少（6~12天）

有时（13~18天）

经常（19~24天）

总是（25~31天）

6

您入睡后中间是否易醒?

0~5天

很少（6~12天）

有时（13~18天）

经常（19~24天）

总是（25~31天）

7

您在醒后是否难于再入睡?

0~5天

很少（6~12天）

有时（13~18天）

经常（19~24天）

总是（25~31天）

8

您是否多梦或常被恶梦惊醒?

0~5天

很少（6~12天）

有时（13~18天）

经常（19~24天）

总是（25~31天）

9

为了睡眠,您是否吃安眠药?

0~5天

很少（6~12天）

有时（13~18天）

经常（19~24天）

总是（25~31天）

10

您失眠后心情（心境）如何?

无不适

无所谓

有时心烦、急躁

心慌、气短

乏力、没精神、做事效率低

简易精神状态检查量表（MMSE）

姓名：

性别：

年龄：

文化程度：

得分：

1、今年是哪一年？

10

2、现在是什么季节？

10

3、现在是几月份？

10

4、今天是几号？

10

5、今天是星期几？

10

6、你现在在哪个省（市）？

10

7、你现在在哪个县（区）？

10

8、你现在在哪个乡（镇、街道）？

10

9、你现在在第几层楼？

10

10、这里是什么地方？

10

11、复述：

皮球

10

12、复述：

国旗

10

13、复述：

树木

10

14、计算100－7＝？

10

15、－7＝？

10

16、－7＝？

10

17、－7＝？

10

18、－7＝？

10

19、回忆：

皮球

10

20、回忆：

国旗

10

21、回忆：

树木

10

22、辨认：

手表

10

23、辨认：

铅笔

10

24、复述：

四十四只石狮子

10

25、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛”

10

26、用右手拿这张纸

10

27、再用双手把纸对折

10

28、将纸放在大腿上

10

29、请说一句完整的句子

10

30、请您按样子画图

10

连线测试练习题A（TMT-A）

画钟测试

请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。

连线测试（TMT-A）

范围流畅性测试（AFT）计分

请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。

前15s

后45s

数字广度计分

顺背数目倒背数目

TMT计分

TMT-A练习

TMT-B练习

TMT-A测试

TMT-B测试

耗时

连接错误次数

提示次数

MMSE得分画钟测试得分

日期

夜间睡眠时间

夜间觉醒次数

第二天白天睡眠时间

夜间是否有不自主肢体活动

夜间是否做梦

睡眠质量是否满意

（0~10）

术后第一天

点~

点

术后第二天

点~

点

术后第七天

点~

点

日期

用药前血压

用药前心率

用药前血氧

用药后血压

用药后心率

用药后血氧

术后第一天

术后第二天

术后第七天

不良事件记录及处理

低血压、高血压、呼吸抑制、缺氧、呼吸缓慢、心动过缓、心动过速、恶心、口干

处理

术后测试

简易精神状态检查量表（MMSE）

姓名：

性别：

年龄：

文化程度：

得分：

1、今年是哪一年？

10

2、现在是什么季节？

10

3、现在是几月份？

10

4、今天是几号？

10

5、今天是星期几？

10

6、你现在在哪个省（市）？

10

7、你现在在哪个县（区）？

10

8、你现在在哪个乡（镇、街道）？

10

9、你现在在第几层楼？

10

10、这里是什么地方？

10

11、复述：

皮球

10

12、复述：

国旗

10

13、复述：

树木

10

14、计算100－7＝？

10

15、－7＝？

10

16、－7＝？

10

17、－7＝？

10

18、－7＝？

10

19、回忆：

皮球

10

20、回忆：

国旗

10

21、回忆：

树木

10

22、辨认：

手表

10

23、辨认：

铅笔

10

24、复述：

四十四只石狮子

10

25、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛”

10

26、用右手拿这张纸

10

27、再用双手把纸对折

10

28、将纸放在大腿上

10

29、请说一句完整的句子

10

30、请您按样子画图

10

连线测试练习题A（TMT-A）

画钟测试

请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。

连线测试（TMT-A）

术后范围流畅性测试（AFT）计分

请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。

前15s

后45s

术后数字广度计分

顺背数目倒背数目

术后TMT计分

TMT-A练习

TMT-B练习

TMT-A测试

TMT-B测试

耗时

连接错误次数

提示次数

MMSE得分画钟测试得分

皮质醇收集登记

早晨8点

下午4点

术前

术后第二天

术后第七天

THANKS!

!

!

致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等

打造全网一站式需求

欢迎您的下载，资料仅供参考