营养性疾病的诊治及预防.docx

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营养性疾病的诊治及预防

营养性疾病的诊治及预防

营养不良

营养性缺铁性贫血

维生素D缺乏性佝偻病

单纯性肥胖

锌缺乏症

维生素A缺乏症

高铅血症和铅中毒

一、营养不良

诊断

病史：

摄入不足、消化吸收不良或需要量增加

临床表现：

体重不增、体重下降、身高不增；皮下脂肪减少、消失；皮肤干燥、精神萎靡、食欲低下、常腹泻、可出现水肿；常合并营养性贫血、多种维生素缺乏、锌缺乏、自发性低血糖等

体格测试指标

分型

体重低下：

体重低于同年龄同性别参照人群的中位数减去2个标准差

生长迟缓：

身高低于同年龄同性别参照人群的中位数减去2个标准差

消瘦：

体重低于同心性别同身高参照人群的中位数减去2个标准差

治疗

原则

祛除病因

积极处理各种合并症

调整饮食

促进消化功能

调整饮食注意事项

营养不良患儿已适应低营养的摄入，一但摄食稍多可出现消化不良、腹泻，故应逐步增加，不能操之过急

轻者从每日250~330kj/kg（60~80kcal/kg）开始，重者可以从每日165~230kj/kg（40~55kcal/kg）开始，逐渐增加至每日500~727kj/kg（120~170kcal/kg）

蛋白质从每日1.5~2.0g/kg开始，逐渐增加至3.0~4.5g/kg

预防

合理喂养

培养良好的生活习惯、合理安排生活制度

推广应用生长发育监测图

防治传染病和先天畸形

二、营养缺乏性贫血

诊断

病史

体内铁储备不足：

早产、低体重、双胎；母亲贫血，产前、产时出血

铁摄入量不足：

牛乳铁含量低，吸收率低10%,母乳为50%；4个月后未及时添加辅食；饮食习惯不良

铁吸收减少或消耗过多：

肠道疾病或慢性感染

铁需要量增加：

6个月~3岁生长发育迅速，需铁量高

临床表现

一般表现皮肤黏膜逐渐苍白，以口唇、口腔及甲床较明显

消化系统食欲减退、少数有异嗜癖，可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩等。

神经系统烦躁，精神萎靡，注意力不集中、记忆力减退、对周围事物不感兴趣、智力多数低于同龄儿。

其他疲乏无力，体重不增，免疫力低下，易患感染性疾病。

实验室检查

血红蛋白（Hb）是诊断贫血的必要指标。

6个月至6岁：

轻度贫血为90~110g/L，中度贫血为60~89g/L，极重贫血为30g/L以下

红细胞内游离原卟啉（FEP）是红细胞生成期铁不足的指标。

FEP>500ug/dl则表明缺铁

血清蛋白（SF）是表明体内铁储备的指标，<12ug/L表明体内铁储备不足

治疗

祛除病因纠正偏食纠正不合理的饮食习惯等

补充铁剂元素铁4~6mg/kg/日，分三次口服，餐间或餐后，与维生素C同服，至血红蛋白正常，贫血矫正后再继续服用2个月

摄入含铁丰富的食物及足够的优质蛋白

预防

提倡母乳喂养

做好喂养指导

平衡膳食

对可能发生缺铁的情况（早产儿等）应予铁剂预防

三、维生素D缺乏症及佝偻病

诊断

病史

日光照射不足

外源性维生素D摄入不足

生长过速

疾病史：

消化道疾病等

用药史：

苯妥英钠、苯巴比妥等

临床表现——因年龄而异

婴幼儿早期以神经兴奋性增高为主要表现，如多汗、烦躁、夜惊、睡眠不实等。

如未治疗神经兴奋症状更加明显，并出现骨骼病变：

颅骨软化、哈氏沟、肋骨串珠、手镯、脚镯、鸡胸、漏斗胸、方颅、O型腿、X型腿等

儿童则表现为晚发性佝偻病

晚发性佝偻病特点

（一）

>3岁

不喜欢户外运动、生长过快

伴偏食或厌食

肢体痛：

膝关节最多，踝关节、脚后跟、髋关节、单腿痛、双腿交替痛、间歇性腿痛，首次出现腿痛活动量过大时痛加重，白天活动正常，晚上腿痛明显

跛行

四肢麻木、腿抽筋

手足发紧或抽动

晚发性佝偻病的特点

（二）

有相当一部分儿童表现是反复的

上呼吸道感染、多汗或出虚汗

睡眠不安或烦躁

行走乏力

伴骨骼改变：

“X”或“O”型腿、鸡胸

晚发性佝偻病的特点（三）

症状、体征不明显，不易被家长发现，也比较易误诊

症状、体征出现较多的有多汗、下肢痛、“X”型腿

辅助检查

血液生化：

早期碱性磷酸酶上升，血磷下降，病情加重后血钙下降。

血清25（OH）D水平低于正常

骨骼X线：

长骨钙化带消失，干骺端成毛刷样，杯口状改变;骨骺软骨盘增宽（>2mm）；骨质疏松，骨质皮变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折

不合理治疗形式——治疗误区

（一）

部分医护人员及非专业医务人员对维生素D缺乏性佝偻病的知识缺乏全面的掌握，片面强调补VitD多了易中毒，认为补钙不会造成中毒，指导患儿用药宁多勿少的思想，虽然给患儿服用含VitD的钙剂，但VitD量不足

对生长速度过快的年长儿有双下肢酸痛和膝关节疼痛，被诊断为“生长痛”而未用药治疗

不合理治疗形式——治疗误区

（二）

有文献报道，认为Ca、Zn不能同时补，因此对维生素D缺乏性佝偻病伴缺Zn者，仅单独使用VitD+Ca治疗效果不佳。

其实对Ca、Zn代谢方面的误解，维生素D缺乏性佝偻病在补Ca、VitD的同时补Zn可促进Ca、P代谢及VD吸收、利用

不合理治疗形式——家长误区

部分家长受商业广告的影响，误认为人人都缺钙，人人都想补钙，维生素D缺乏性佝偻病就是缺钙，只要补钙就可以治疗维生素D缺乏性佝偻病

少数的家长认为钙是营养药，多补无副作用

肥胖的婴儿由于生长迅速，所需VitD相对要多，但是家长容易误认为患儿“营养好”而忽视补VitD

治疗

应用维生素D制剂

口服法：

VD22000~5000IU/天

一个月后改为预防量400IU/天

注射法：

适用于重症、有并发症或不能口服的患儿

VD320~30万IU肌注一次

一个月后口服预防量

补充VitD的同时应适当补充钙剂

原则上“缺多少、补多少”，实际工作可据具体情况每日补充钙元素100~300mg

注意

6个月以下的婴儿，母乳喂养时一般不需要另补钙

<3个月或有低钙惊厥史，在突击疗法前先给钙剂口服2~3天

预防

围生期孕母应多户外运动，食用含钙、磷、维生素D以及其他营养素的食物，妊娠后期适量补充维生素D（800IU/日）

婴幼儿期预防的关键在日光浴和适量的维生素D的补充。

早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D800IU/日，3个月后改为400IU/日。

足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/日，至2岁。

夏季户外活动多，可暂停服用或减量

四、单纯性肥胖

诊断

病史

营养史：

过度进食，高热卡，高油脂

行为异常：

多食、少动

临床表现

本病以婴儿期、学龄前期及青春期为发病高峰

患儿食欲亢进，进食量大，喜食油炸食物、甜点、甜饮料等高脂肪、高糖饮食，懒于活动

外表呈肥胖高大，不仅体重超过同龄儿，而身高，骨龄皆在同龄儿的高限，甚至还超过

皮下脂肪分布均匀，以面颊、肩部、胸乳部及腹壁脂肪积累为显著，四肢以大腿、上臂粗壮而肢端较细

男孩可因会阴部脂肪堆积，阴茎被埋入，而被误认为是外生殖器发育不良。

患儿大多性发育正常，智力正常

标准

凡体重超过同性别，同身高参照人群均值10~19%为超重，超过20~29%为轻度肥胖，超过50%者为重度肥胖

治疗

原则

减少产热能性食物的摄入

增加机体对热能的消耗

注意：

儿童肥胖的治疗不同于成人肥胖，任何的治疗措施首先均不能妨碍儿童的正常生长发育，因此成人可使用手术去脂，药物减肥，饥饿疗法，禁食等，在儿童时期不宜使用

国内外公认儿童肥胖的综合治疗方法：

饮食调节

运动疗法

行为矫正

饮食调整

饮食治疗原则是在保证儿童生长发育需要营养前提下，控制每天的热量摄入，采用低热量、低脂肪、低糖、高蛋白饮食，提供适量的维生素和微量元素。

开始控制饮食时，不能使儿童的体重急剧下降，而应以体重不增加为目标，再根据体重情况逐渐减少热量的摄入。

饮食管理还必须取得家长和患儿的长期合作，鼓励患儿坚持治疗，才能获得满意效果。

饮食调整

“红色”食品（停止）：

油炸食品：

油煎的蛋类、鱼类、肉类；大部分的坚果类；鸭肉；鹅肉；大部分香肠；熏猪肉；某些甜食；炒饭；干的无花果、椰枣、葡萄干、冰激凌、巧克力等

“黄色”食品（小心慎用）：

煮鸡蛋；大部分鱼类；花生酱；动物的内脏；面包、蛋糕等米、面制品；蒸煮的米饭；大部分的水果、果汁；淀粉类蔬菜（土豆、豌豆、玉米）；奶类；酸奶；奶酪等

“绿色”食品（可用）

大部分非淀粉类蔬菜

运动疗法

鼓励和选择患儿喜欢和有效易于坚持的运动，如跑步、散步、做操等，每天坚持至少运动30分钟，活动量以运动后轻松愉快，不感觉到疲劳为准则，运动要循序渐进，不要求之过急。

如运动后疲惫不堪，心慌气促以及食欲大增提示运动过度。

行为矫正

（一）

行为矫正包括很多方面，尤其是饮食和生活行为的调整极为重要。

进食时要定量，餐具要采用浅碗和小盘子，进食速度要慢些，进食完毕后应立即搬走剩余的饭菜，以免继续进食。

生活方式调整则要改变孩子不喜欢的活动为习惯。

矫正行为

（二）

建立减肥日记，要求记录进食的情况如进食的时间，食物的种类、数量，活动情况如每天活动的时间、类型，睡眠的时间及定期的体重测量数据。

进行自我监督，以便决定何种行为应改变，何种行为该强化。

父母可帮助患儿评价治疗的情况和建立良好的饮食与行为习惯，并制定奖励标准，但不可将食物用以奖励。

婴儿肥胖干预方法

提倡6个月以内纯母乳喂养，继续母乳喂养至2岁或以上

6个月内的单纯性肥胖儿童无需任何干预，至6个月时合理添加辅食

6-12个月的单纯性肥胖儿童无需任何减肥措施，合理添加辅食，避免过度喂养

幼儿肥胖干预方法

不宜使用任何减肥措施，定期监测体格发育情况，适量控制体重增加速度

避免过度喂养和过度进食，采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯

养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，减少看电视时间

预防

妊娠后期：

避免营养过度和增重过速

婴幼儿期：

强调母乳喂养，适度喂养

学龄前期：

在托幼园所开展有关儿童肥胖预防的健康教育活动，主要的预防措施为合理营养，均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式

定期监测体重，对筛查为超重的儿童进行饮食状况和生活方式分析，改变不良的饮食习惯、培养健康的生活方式

五、锌缺乏症

诊断

病史

摄入不足：

素食者或不喜欢食动物性食物者

吸收障碍：

慢性腹泻

需要量增加：

婴幼儿发育迅速、营养不良恢复期

丢失过多：

反复出血、溶血、长期出汗，大面积烧伤，蛋白尿

临床表现

消化功能减退厌食、食欲减退、异食癖

生长发育落后身材矮小、性发育延迟

免疫机能降低易发生感染

智能发育延迟

其他地图舌、反复口腔溃疡，创伤愈合迟缓、出现视敏度降低

实验室检查

血清锌测定正常最低值为11.47umol/L（75ug/dl）

餐后血清锌浓度反应试验（PICR）>15%

治疗

祛除病因：

治疗原发病

饮食治疗：

多食富含锌的食物（肝、鱼、瘦肉、禽蛋等）

补充锌制剂：

元素锌0.5~1mg/kg/d相当于葡萄糖酸锌3.5--71mg/kg/d

疗程一般为2~3个月

锌中毒

锌的毒性比较小，可以试验治疗

剂量过大可以出现消化道刺激症状严重出现脱水、酸中毒

长期服用高浓度锌盐会造成贫血，生长迟缓、肝细胞色素氧化酶活力降低

预防

提倡母乳喂养

平衡膳食

对可能发生缺锌的情况进行补锌（早产儿、人工喂养儿、营养不良儿、长期腹泻、大面积烧伤等）

六、维生素A缺乏症

诊断

病史

长期动物性食物摄入不足

各种消化道疾病史

消耗性传染病，尤其是麻疹，猩红热和结核病等

临床表现

眼部表现：

夜盲、毕脱斑、角膜病等

皮肤表现：

皮肤干燥、脱屑、上皮角化增生、毛发干燥、指甲脆薄多纹，易折断

生长发育障碍：

身高落后、牙齿釉质易剥落，失去光泽

免疫功能低下：

消化道和呼吸道感染性疾病发病率增高，且易迁延不愈

其他：

贫血等

实验室检查

血浆维生素A测定：

低于200ug/L可诊断为维生素A缺乏，200~300ug/L为亚临床状态缺乏可疑

尿液脱落细胞检查：

找到角化上皮细胞具有诊断意义

治疗

一般治疗

祛除病因：

治疗原发病

调整饮食：

提供含维生素A的动物性食物或含胡萝卜素较多的深色蔬菜，有条件的地方也可以采用维生素A强化的食品如婴儿的配方奶粉和辅食等

维生素A治疗

轻症VitA2.5万~5万IU/d，分2~3次口服

重症或消化吸收障碍者VitAD注射0.5~1ml/d，每日一次肌肉注射3~5天后改口服

疗效：

经治疗后夜盲于数小时内恢复，干眼病及角膜病变也迅速好转，皮肤角化约1~2个月恢复，同时口服VitE可提高疗效

眼部病变治疗

双眼滴消毒的鱼肝油及抗生素眼药水或眼膏

角膜溃疡者加滴1%阿托品散瞳

注意：

动作要轻柔，切忌压迫眼球以免角膜穿孔

预防

提倡母乳喂养

多食富含维生素A和胡萝卜素的食物

患有麻疹、结核病、慢性腹泻及慢性消耗性疾病的小儿尽早补充维生素A

维生素A缺乏的高发地区的小儿每半年口服一次维生素A20万IU

七、高血铅症和铅中毒

血铅检测

儿童血样采集要求

用于儿童铅中毒诊断的血样必须采集静脉血

群体筛查可采用末梢血，但必须采取严格的防范措施防止污染。

血铅水平>200ug/L时，应复查静脉血。

诊断与分级

根据儿童静脉血铅水平进行诊断

高铅血症：

连续两次静脉血铅水平为100~199mg/L

铅中毒：

连续两次静脉血铅水平高于或等于200mg/L，并依据血铅水平分为轻、中、重度铅中毒

轻度铅中毒：

血铅水平为200~249mg/L

中度铅中毒：

血铅水平为250~449mg/L

重度铅中毒：

血铅水平等于或高于450mg/L

处理原则

儿童高铅血症及铅中毒的处理应在有条件的医疗卫生机构中进行。

医务人员应在处理的过程中遵循环境干预、健康教育和驱铅治疗的基本原则，帮助寻找铅污染源，并告知儿童监护人尽快脱离铅污染源；针对不同的情况进行卫生指导，提出营养干预意见；对铅中毒的儿童应及时予以恰当的治疗。

高铅血症：

脱离污染源、卫生指导、营养干预

轻度铅中毒：

脱离污染源、卫生指导、营养干预

中度和重度铅中毒：

脱离污染源、卫生指导、营养干预、驱铅治疗

脱离污染源排查和脱离铅污染源是处理儿童高铅血症和铅中毒的根本方法

卫生指导开展儿童铅中毒防治知识的健康教育与卫生指导，使广大人们群众知道铅对健康的危害，避免和减少儿童接触铅污染源。

教育儿童养成良好的卫生习惯，纠正不良行为

营养干预补充蛋白质、维生素和微量元素，纠正营养不良和铁、钙、锌等的缺乏

驱铅治疗通过驱铅药物与机体内的铅结合并排泄，以达到阻止铅对机体产生的毒性作用。

驱铅治疗只是用于血铅水平在中度及以上铅中毒

预防

儿童高铅血症和铅中毒是完全可以预防的。

通过环境干预、开展健康教育、有重点的筛选和检测，达到预防和早发现、早干预的目的

健康教育

知识介绍医务人员应向群众讲解儿童铅中毒的原因、铅对儿童健康的危害、血铅高了怎么办等问题，使群众了解儿童铅中毒的一般知识

行为指导儿童不良的卫生习惯和不当的行为可使铅进入体内，通过对家长和儿童的指导，切断铅自环境进入儿童体内的通道

营养干预儿童营养不良，特别是体内缺乏钙、铁、锌等元素，可使铅的吸收率提高和易感性增强。

因此，在日常的生活中应确保儿童膳食平衡及各种营养素的供给，教育儿童养成良好的饮食习惯

健康教育——行为指导

（一）

1、教育儿童养成勤洗手的好习惯，特别是饭前洗手十分重要

2、注意儿童个人卫生，勤剪指甲

3、经常清洗儿童的玩具及用品

4、经常用干净的湿抹布清洁儿童能触及的部位的灰尘。

儿童食品及餐具应加罩防尘

5、不要带儿童到铅作业工厂附近散步、玩耍

健康教育——行为指导

（二）

1、直接从事铅作业的家庭成员下班前必须更换工作服和洗澡。

不应将工作服和儿童衣物一起洗涤。

不应在铅作业场所为孩子哺乳

2、以煤作为燃料的家庭应多开窗通风。

孕妇和儿童应避免被动吸烟

3、选购儿童餐具应避免彩色图案和伪劣产品。

应避免儿童食用皮蛋和老式爆花机所爆出的食品等含铅较高的食品

4、不能用长时间滞留在管道中的自来水为儿童调制奶粉或烹饪

健康教育——营养干预

1、儿童应定时进食，应避免用过分油腻的食品。

因为空腹和食品过分的油腻会增加肠道内铅的吸收

2、儿童应经常食用含钙充足的乳制品和豆制品；含铁、锌丰富的动物肝脏、血、肉类、蛋类、海产品；富含维生素C的新鲜蔬菜、水果等

筛查与监测

1、对生活或居住在高危地区的6岁以下儿童及其他高危人群应进行定期监测：

1、居住在冶炼厂、蓄电池厂和其他铅作业工厂附近的

2、父母或同住者从事铅作业劳动的

3、同胞或伙伴已被明确诊断为儿童铅中毒