康复病历模板.docx
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康复病历模板
神经康复病例模板
入院记录
姓名:
性别:
年龄:
民族:
婚姻:
籍贯:
职业:
入院时间:
病史陈述者:
可靠性:
记录时间:
主诉:
言语不利伴右侧肢体无力半月
现病史:
半月前无明显诱因出现言语不利,自觉舌头发硬,吐字费力,伴右侧肢体无力,右手持
物不稳,右下肢可平地行走,上下楼梯困难,自觉头闷、头胀,头脑不清晰,无天旋地转、恶心呕吐,
无吞咽困难、饮水呛咳,无大小便障碍,于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”,门诊以
“脑梗死”收入我科,发病以来,神志清,精神、食纳尚可,大小便如常。
发现血压高半月,最高血压180/100mmHg,近来口服“替米沙坦80mg1次/日”,控制血压在
130/80mmHg左右。
既往史:
平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等
传染病史,否认外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史:
生于原籍,无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年,偶少量饮酒。
婚育史:
适龄婚育,育有3子1女,配偶及子女体健。
家
族史:
有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查
查体:
体温36.3℃,脉搏66次/分,呼吸16次/分,血压100/76mmHg。
发育正常,营养中等,正常面容,
自主体位,查体合作,神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿
大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻
通气畅,口唇红润,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿
大及结节,无压痛。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿
性啰音。
心前区无隆起,无心包摩擦感,心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂
音。
腹平,触软,无压痛及反跳痛,Murphy’s征阴性,肝脾肋下未及,肝脾脏叩诊正常,移动性浊音阴性,
肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。
脊柱、四肢无畸形,活动正常。
肛门、外生殖器未见明显异常。
双下肢无水肿。
-23-
专科情况:
意识:
清楚
言语-语言:
(包括失语症分类,言语功能)构音障碍
智能:
理解力:
正常定向力:
正常记忆力:
正常计算力:
正
常一.颅神经
I.嗅:
左=右粗试正常
II.视敏度:
左=右粗试正常视野:
右=左粗试正常眼底:
未查
III.动眼神经IV.滑车神经VI.展神经:
睑下垂:
无眼球位置:
居中复视:
无
瞳孔:
直径左=右3mm位置居中形状圆眼球震颤:
无
光反射直接:
左灵敏右灵敏间接:
左灵敏右灵敏调节反射:
正常
眼球运动:
向各方向运动不受限
V.三叉:
感觉正常角膜反射:
左=右灵敏
咀嚼力:
相等肌萎缩:
无张口下颌:
不偏下颌反射:
正常VII.
面:
眼裂:
左=右抬额:
等深皱眉:
等深闭眼:
相等鼻唇沟:
对称
露齿:
对称口角:
正常鼓腮:
正常口哨:
能味觉:
正常面肌抽
搐:
无
VIII.听:
听敏度:
右=左正常Rinne氏试验右气导大于骨导左气导大于骨导
Weber氏试验居中
IX.
舌咽X.迷走:
软腭悬雍垂:
居中
吞咽:
良好
发音:
清
咽反射:
灵敏
XI.
副:
耸肩:
右=左
有力
转颈:
向右
=向左
有力
XII
舌下:
伸舌:
居中
肌力:
右=左
有力
肌萎缩:
无
舌肌纤颤:
无
二.运动
右利手
步态正常姿势正常
无畸形
肌力:
右:
肩关节
IV
级
肘关节
IV
级
腕关节
IV
级
指关节IV级
髋关节
IV
级
膝关节
IV
级
踝关节
IV
级
趾关节
IV级
左:
肩关节
Ⅴ级
肘关节
Ⅴ级
腕关节
Ⅴ级
指关节
Ⅴ级
髋关节
Ⅴ级
膝关节
Ⅴ级
踝关节
Ⅴ级
趾关节
Ⅴ级
肌营养:
正常
肌张力:
正常
-24-
不自主运动:
无
共济运动:
指鼻试验:
右准左准指指:
右准左准
指示:
右准左准轮替:
右准左准
回缩:
右=左正常跟膝胫:
右准左准
Romberg征:
(-)
三.感觉:
浅感觉:
正常
深感觉:
正常
复合觉:
正常
四.反射
浅反射:
右
左
腹壁反射:
上
+
+
中
+
+
下
+
+
提睾反射:
+
+
肛门反射:
+
+
深反射:
右
左
肱二头肌:
++
++
肱三头肌:
++
++
桡反射:
++
++
膝腱反射:
++
++
跟腱反射:
++
++
右
左
Hoffmann's
-
-
病理反射:
右
左
Babinski's
+
-
Oppenheim's
-
-
Gordon's
-
-
Chaddock's
-
-
五.脑膜刺激征
-25-
颈强直:
(-)Kerning's征:
(-)Brudziski's征:
(-)六.
植物神经系统:
皮肤营养:
肤色:
正常毛发:
正常温度:
正常水肿:
无泌汗:
正常
褥疮或营养性溃疡:
无皮肤划痕试验:
(-)Horner征:
(-)
大小便机能:
正常遗尿:
无肛门括约肌:
正常
七.功能评估:
1.言语-语言功能:
构音障碍(失语?
何类失语?
构音?
)
2.吞咽功能(洼田饮水试验):
5分
3.认知功能(根据理解力、定向力、记忆力、计算力(10-7=,连减5次得出结论):
正常
4.肌力
右:
肩关节
IV
级
肘关节
IV
级
腕关节
IV级
指关节
IV
级
髋关节
IV
级
膝关节
IV
级
踝关节
IV级
趾关节
IV
级
左:
肩关节
Ⅴ级
肘关节
Ⅴ级
腕关节
Ⅴ级
指关节
Ⅴ级
髋关节
Ⅴ级
膝关节
Ⅴ级
踝关节
Ⅴ级
趾关节
Ⅴ级
5.肌张力(Ashworth)
上肢:
正常手:
正常下肢:
正常
6.Brunnstrom运动功能:
5级
上肢:
正常手:
正常下肢:
正常
7.手功能:
左手:
实用手B右手:
实用手B
五个动作包括:
(1)患手固定纸张,健手使用剪刀;
(2)患手拿钱包,健手使用钱包;
(3)患手悬空10秒钟以上;(4)患手剪指甲;(5)患手系纽扣。
废用手:
五个动作均不能完成
辅助手C:
五个动作能完成1个辅助手B:
五个动作能完
成2个辅助手A:
五个动作能完成3个
实用手B:
五个动作能完成4个
-26-
实用手A:
五个动作能完成5个
8.平衡功能(0,1,2,3,级):
2级
9.转移活动:
床上翻身:
左侧→右侧:
独立右侧→左侧:
独立
卧坐转移:
独立床椅转移:
独立
步行能力:
4级从地上捡起物品:
少部分依赖
Holden功能步行分级:
0级:
病人不能行走或需2人的帮助
1级:
病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡
2级:
病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助
3级:
病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触
4级:
病人在平面上可独立步行,但在上台阶、斜面或不平表面时
需要帮助
5级:
病人可独立地去任何地方
10.ADL(BI指数)
85分(进食10分转移15分修饰5分如厕5分洗澡5分行走10分上下楼梯5分穿衣
10分大便控制10分小便控制10分)
11.ICF:
(6个核心条目,按0-10,0没问题,10完全有问题)身体功能
b130(能量和驱力)
b152(情感功能)
b280(痛觉)
活动和参与:
d230(日常事务)
d450(步行)(评表现(performance)和能力(capacity)评估时需要有二级限定
值)
d455(转移)
辅助检查
头颅MRI(2017-6-2外院)示:
双侧侧脑室旁多发腔梗。
-27-
初步诊断:
1.脑梗死(疾病诊断)
右侧轻偏瘫(功能诊断)
构音障碍(功能诊断)
2.高血压病3级(极高危)
医师签名:
注:
红色字体在病例中不显示
-28-
入院记录
姓名:
性别:
年龄:
民族:
婚姻:
籍贯:
职业:
入院时间:
病史陈述者:
可靠性:
记录时间:
主诉:
砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周
现病史:
患者3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢,即感左大腿疼痛、活动受限。
急送至我
院就诊,行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”,收住骨纤维外科,急诊行“骨折切开复位内固
定及软组织探查术”。
术中探及左侧股动脉断裂,给予吻合修复,手术顺利,术后病情平稳,伤口愈合良好出院。
现为术后三周,患者感左下肢活动受限,为进一步治疗,遂来我院,门诊以“左股骨干骨折术后”之诊断收住我科。
发病以来,神志清,精神、食纳尚可,大小便如常。
既往史:
平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等
传染病史,否认外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史:
生于原籍,久居本地,无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性
物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。
患者为农民工,长年于建筑工地从事搬运工
作。
婚育史:
适龄婚育,育有3子1女,配偶及子女体健。
家
族史:
有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查
查体:
体温36.3℃,脉搏66次/分,呼吸16次/分,血压100/76mmHg。
发育正常,营养中等,正常面容,
自主体位,查体合作,神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿
大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,双侧瞳孔直径3mm,直接,间
接对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通气畅,口唇红润,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大及结节,无压痛。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一
致,语颤相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,无心包摩擦感,心浊音界无扩大,
心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平,触软,无压痛及反跳痛,Murphy’s征阴性,肝
脾肋下未及,肝脾脏叩诊正常,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。
肛门、外生殖器未见明显
异常。
脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。
生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性,大小便机
能正常。
-29-
专科情况:
按
(1)视,
(2)触(主要指压痛,叩击痛,感觉障碍等),(3)动(包括肌力测定等),
(4)量(肢体长度,周径,轴线和关节活动度等)和(5)特殊试验顺序书写。
先健侧,后患
侧;先主动,后被动。
正式版本红色字体均省略。
一.脊柱
视脊柱无畸形,呈生理弯曲(或侧凸,后凸畸形)术后患者需记录伤口情况:
如项部可见一
纵行15cm长手术疤痕,伤口I级愈合,未见红肿,无渗出,无窦道形成,局部有无肌肉萎缩。
触
(叩)L3,4,5,S1棘突压痛阳性,叩击痛阳性,右侧腰椎旁压痛,叩击痛阳性动(肌力评定,评测方
法见附件三)颈屈、伸肌力V级,躯干屈肌、伸肌IV级量(关节活动度检查,方法见附件二)
颈椎前屈、后伸45°,左右侧屈45°,左右旋转70°,胸腰椎前屈90,后伸30°,左右侧倾30°,
左右旋转30°特殊试验(注:
依据疾病类型选择不同的评估试验,具体方法见附件一)椎间
孔挤压与分离试验(+),臂丛牵拉试验(+),直腿抬高试验
(+)“4”字征(+)
二.四肢(注:
上肢按肩关节,肘关节,腕关节,指关节顺序描述;下肢按髋关节,膝关节,
踝关节,顺序描述;ROM按主动和被动分别记录)是否做成表格式?
视左手掌鱼际肌萎缩,呈“爪形手”触(叩)左前臂下段及左手背尺侧,环指尺侧及小指
浅感觉减退动(肌力评定)上肢肩关节屈、伸、水平外展、内收、内旋及外旋肌力V级;肘
关节屈、伸肌力V级;前臂旋前、旋后肌力V级;腕关节屈、伸肌力V级下肢髋关节屈、伸、
外展、内收、外旋和内旋肌力V级;膝关节屈、伸肌力V级;踝关节跖屈、背屈肌力V级量
肢体长度:
左下肢较右下肢短缩5cm肢体周径:
左大腿肿胀最明显平面周径25cm,右
侧20cm肢体轴线:
左膝外翻关节活动度测量左髋关节被动前屈125°,后伸15°,外展
45°,内收35°,内旋45°,外旋45°主动前屈0°,后伸0°,外展30°,内收30°,内旋
30°,外旋30°。
特殊试验(注:
依据疾病类型选择不同的评估试验)如浮髌试验,髌研
磨试验,内、外侧半月板挤压试验阴性,前、后抽屉试验,内,外侧应力试验等。
功能评估:
1.疼痛(VAS评分):
8分
2.关节活动度(ROM):
肘关节主动屈曲60°,伸—30°受限;被动屈曲120°,被动伸-10°
受限。
3.肌力:
左侧髂腰肌IV级,余大致正常
-30-
4.肌张力(Ashworth)
5.平衡功能
6.步行能力:
2级
7.ADL(BI指数)
8.ICF:
(6个核心条目,按0-10,0没问题,10完全有问题)
身体功能
b130(能量和驱力)CP
b152(情感功能)CP
b280(痛觉)CP
活动和参与:
d230(日常事务)CP
d450(步行)CP
d455(转移)CP
辅助检查
左股骨、左膝x线片(2017-6-2外院)示:
左股骨干骨折术后改变,左膝关节骨质增生,关节间
隙未见明显异常。
初步诊断:
左股骨干骨折术后(疾病诊断)
左髋关节ROM下降(功能诊断)
疼痛(功能诊断)
步态异常(功能诊断)
医师签名:
注:
红色字体在病例中不显示
儿童康复病例模板
姓名:
性别:
年龄:
出生:
年月日
-31-
籍贯:
户口地址:
国籍:
家庭地址:
出生地:
民族:
邮编:
病史陈述者:
关系:
可靠程度:
○可靠,○仅供参考
联系人电话:
入院日期:
年月日时分
记录日期:
年月日时分
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
母孕期健康或疾病情况:
○体健,○异常(描述):
生产史:
第_胎第_产,孕_周产,出生体重_kg,孕妇年龄_岁,产式:
○经阴道分娩,○剖腹产。
出生时窒息:
○有,○无,Apgar评分1min_、5min_、10min_。
其他(如果有,描述):
生
长发育史:
_月抬头,_月翻身月,_月独坐,_月爬行,_月独站,_月独走,
_月伸手抓物,_月物体由一手换至另一手,_月拇食指相对拾物。
_月笑出声,_月无意识发ba、
ma音,_月有意识叫爸爸、妈妈。
喂养史:
喂养方式:
○人乳○配方奶○混合乳○其他乳
品:
_月断母奶,目前饮食:
主食_:
辅食_。
预防接种史:
○全程,○不全程(描述):
家族史:
生活环境:
居家(○是○否)潮湿,周围(○有○无)工业污染,周围(○有
○无)传染病流行;家族史:
○无,○有(描述):
体格检查
体格检查:
体温:
℃,脉搏:
次/分,呼吸:
次/分,血压:
mmHg,体重㎏,
头围cm,前囟。
营养中等,神志清楚,精神反应可,全身皮肤无皮疹,无色素沉着及脱失
斑。
皮肤有光泽,弹性好,腹壁皮下脂肪厚度约1.0cm。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无
畸形。
双侧眼睑无下垂,眼睑无浮肿,眼球活动自如,结合膜正常;巩膜正常,角膜透明;瞳孔:
左0.3cm,右0.3cm;等大等圆,对光反射灵敏。
双侧耳廓对称无畸形,外耳道通畅,无分泌物,
双侧乳突区无压痛。
鼻通气畅,无分泌物。
口唇红润,口腔黏膜光滑,口腔无疱疹及溃疡,咽部无充血,扁桃体未见。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形,三凹征阴性,腹式呼吸,双侧肋间隙正常,双侧触诊正常,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性
-32-
啰音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,心前区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界正常,心率次
/分,律齐,心前区未闻及病理性杂音。
腹软,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分,肛门及外生殖器无畸形。
专科检查(可重复前内容):
(一)意识和精神状况:
意识:
○清楚、○嗜睡、○昏睡、○昏迷,○谵妄;精神状态:
○佳,
○差;智力:
○正常,○不正常
(二)颅神经:
(有定位价值或特异性治疗,如吞咽障碍必须全套详细记录,其它可简单带过)I.
嗅神经:
○灵敏○丧失,幻嗅(○无○有)。
II.视神经:
视力:
粗试:
○正常○异常;视野:
粗试正常;眼底:
未查
Ⅲ、Ⅳ、ⅡⅤ.动眼神经、滑车神经、展神经:
眼睑下垂:
○有○无,瞳孔:
直径左=右mm位置:
居中形状:
圆,眼球震颤:
○有○无,瞳孔对光反射:
○灵敏○迟钝○消失。
调节反射:
○正常○异常
眼球运动:
○向各方向运动不受限,异常:
(描述)
V.三叉神经:
感觉:
○正常○异常;咀嚼力:
○相等○异常(描述);张口时下颌:
○不偏
○左偏○右偏,下颌反射:
○亢进○正常。
Ⅶ面神经:
眼裂左=右,侧抬额○等深○浅,侧皱眉○对称○浅,侧闭眼○等紧闭不严,
侧鼻唇沟○相等○浅,侧口角○相等○低,鼓腮:
○相等侧○松,面肌抽搐○有○无,
舌前2/3味觉○正常○消失。
Ⅷ听神经:
听觉:
侧○正常○减弱○消失)
Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经:
软腭悬雍垂(○居中○偏),吞咽(○良好○呛食),发音(○清
晰○微弱○鼻音○嘶哑),舌后1/3味觉(○正常○消失),咽反射:
○正常○
减弱○消失
Ⅺ副神经:
耸肩侧(○正常○减弱○不能);转颈:
○向左=向右,有力,○异常:
描
述
Ⅻ舌下神经:
伸舌(○居中○偏左○偏右)。
舌肌萎缩:
○有○无,舌肌震颤○有○
无,肌力:
○正常○异常
(三)姿势、运动、关节活动:
步
态:
姿势:
肌萎缩:
○无○有;肌震颤○无○有
-33-
自主运动○协调○不协调;不自主运动:
○无○有(描述)
共济运动检查:
指鼻试验:
○正常○异常(侧),Romberg征:
○阴性○阳性
跟膝胫试验:
○阴性○阳性
徒手肌力测评(0-Ⅴ级):
肩肘腕指髋膝踝趾
左
右
肌张力:
○增高○减低○不稳定
改良Ashworth肌张力测评(肌张力低的不评):
颈躯干上肢下肢手
左
右
关节活动度(中枢性运动障碍和发育性疾病填表
1)
表1:
内收肌角足背屈角腘窝角
左
右
关节活动度(关节活动障碍如骨折患者参考表2):
对累及骨关节,按视、触(主要指压痛,叩击痛,感觉障碍等)、动(包括肌力测定等)、量
(肢体长度,周径,轴线和关节活动度等)和特殊试验顺序书写。
必要时,双侧比较,先健侧,后
患侧;先主动,后被动)
表2:
正常关节活动度ROM参考:
上肢下肢脊柱
肩前屈(0°~170°)髋前屈(0°~120°)颈椎前屈(0°~45°)
肩后伸(0°~60°)髋后伸(0°~30°)颈椎后伸(0°~45°)
肩外展(0°~170°)髋外展(0°~40°)颈椎侧屈(0°~45°)
-34-
肩水平外展(0°~40°)
髋内收(0°~35°)
腰椎前屈(0°~80°)
肩水平内收(0°~130°)
膝屈曲(0°~135°)
腰椎后伸(0°~30°)
肘屈曲(0°~145°)
踝背屈(0°~20°)
腰椎侧屈(0°~40°)
拇指腕掌关节
踝跖屈(0°~50°)
——
桡侧外展(0~70)
拇指腕掌关节
踝内翻(0°~35°)
——
掌侧外展(0~60)
拇食指对掌(可以+,不能
踝外翻(0°~20°)
——
-)
(四)反射检查(正常++、亢进+++、减弱+、消失-)(中枢性运动障碍和发育落后病历填写)
项目
反应
项目
反应
手握持反射
左
右