康复病历模板.docx

1、康复病历模板神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉： 言语不利伴右侧肢体无力半月现病史： 半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右 手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、 恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅 MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。发现血压高半月，最高血压 180/100mmHg，近来口服“替米沙坦 80mg1次 / 日”，控制血压在13

2、0/80mmHg左右。既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史 , 否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质 接触史。已戒烟 17年，偶少量饮酒。婚育史： 适龄婚育，育有 3子1女，配偶及子女体健。 家族史： 有 “高血压、脑梗 ”家族史。体格检查查体：体温36.3 ，脉搏66次/ 分，呼吸16次/ 分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。

3、头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿， 外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常， 气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大， 心率66次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy s 征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/ 分，未闻及血管杂音。 脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。-

4、23-专科情况：意识：清楚言语 - 语言： （包括失语症分类，言语功能）构音障碍智能： 理解力：正常 定向力：正常 记忆力：正常 计算力：正常一 . 颅神经I. 嗅： 左 =右 粗试正常II. 视敏度：左 =右 粗试正常 视野：右 =左 粗试正常 眼底：未查III. 动眼神经 IV. 滑车神经 VI. 展神经： 睑下垂：无 眼球位置： 居中 复视：无瞳孔：直径 左 =右 3mm 位置 居中 形状 圆 眼球震颤 ：无光反射 直接：左 灵敏 右 灵敏 间接：左 灵敏 右 灵敏 调节反射：正常眼球运动：向各方向运动不受限V. 三叉：感觉 正常 角膜反射：左 =右 灵敏咀嚼力：相等 肌萎缩：无 张口下

5、颌：不偏 下颌反射：正常 VII.面：眼裂：左 =右 抬额：等深 皱眉：等深 闭眼：相等 鼻唇沟：对称露齿：对称 口角：正常 鼓腮：正常 口哨： 能 味觉：正常 面肌抽搐：无VIII. 听：听敏度：右 =左 正常 Rinne 氏试验 右 气导大于骨导 左 气导大于骨导Weber氏试验 居中IX.舌咽 X. 迷走：软腭悬雍垂：居中吞咽：良好发音：清咽反射：灵敏XI.副：耸肩：右 =左有力转颈：向右=向左有力XII舌下：伸舌：居中肌力：右 =左有力肌萎缩：无舌肌纤颤：无二. 运动右利手步态正常 姿势正常无畸形肌力：右：肩关节IV级肘关节IV级腕关节IV级指关节 IV 级髋关节IV级膝关节IV级踝关

6、节IV级趾关节IV 级左：肩关节 级肘关节 级腕关节 级指关节 级髋关节 级膝关节 级踝关节 级趾关节 级肌营养：正常肌张力：正常-24-不自主运动：无共济运动： 指鼻试验：右 准 左 准 指指：右 准 左 准指示：右 准 左准 轮替：右 准 左 准回缩：右 =左 正常 跟膝胫：右 准 左 准Romberg征： （ - ）三. 感觉：浅感觉：正常深感觉：正常复合觉：正常四. 反射浅反射：右左腹壁反射：上+中+下+提睾反射：+肛门反射：+深反射：右左肱二头肌：+肱三头肌：+桡反射：+膝腱反射：+跟腱反射：+右左Hoffmanns-病理反射：右左Babinskis+-Oppenheims-Gord

7、ons-Chaddocks-五. 脑膜刺激征-25-颈强直：（ - ） Kernings 征：（ - ） Brudziskis 征：（ - ）六 .植物神经系统：皮肤营养：肤色：正常 毛发：正常 温度：正常 水肿：无 泌汗：正常褥疮或营养性溃疡：无 皮肤划痕试验：（ - ） Horner 征：（ - ）大小便机能：正常 遗尿：无 肛门括约肌：正常七 . 功能评估：1. 言语 - 语言功能：构音障碍 （失语？何类失语？构音？）2. 吞咽功能（洼田饮水试验）：5分3. 认知功能 (根据理解力、定向力、记忆力、计算力（10-7=，连减5次得出结论）：正常4. 肌力右：肩关节IV级肘关节IV级腕关节I

8、V 级指关节IV级髋关节IV级膝关节IV级踝关节IV 级趾关节IV级左：肩关节 级肘关节 级腕关节 级指关节 级髋关节 级膝关节 级踝关节 级趾关节 级5. 肌张力 (Ashworth)上肢：正常 手：正常 下肢：正常6. Brunnstrom 运动功能： 5级上肢：正常 手：正常 下肢：正常7. 手功能： 左手：实用手 B 右手：实用手 B五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）患手悬空10秒钟以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系纽扣。废用手：五个动作均不能完成辅助手C：五个动作能完成1个 辅助手B：五个动作能完成2个 辅助手A：五个动作能完成3

9、个实用手B：五个动作能完成4个-26-实用手A：五个动作能完成5个8. 平衡功能（ 0,1,2,3, 级）： 2 级9. 转移活动：床上翻身：左侧 右侧：独立 右侧左侧：独立卧坐转移：独立 床椅转移：独立步行能力： 4 级 从地上捡起物品：少部分依赖Holden功能步行分级：0级：病人不能行走或需2人的帮助1级：病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助3级：病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触4级：病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时需要帮助5级：病人可独立地去任何地方10. ADL （BI指数）85分（进食 10分转移 15分修饰

10、 5分 如厕 5分洗澡 5分行走 10分上下楼梯 5分 穿衣10分 大便控制 10 分 小便控制 10 分）11. ICF:（6个核心条目，按0-10，0没问题，10完全有问题） 身体功能b130（能量和驱力）b152（情感功能）b280（痛觉）活 动和 参与 ：d230（日常事务）d450（步行） （评表现（performance）和能力（capacity）评估时需要有二级限定值）d455（转移）辅助检查头颅 MRI（ 2017-6-2 外院）示：双侧侧脑室旁多发腔梗。-27-初步诊断： 1. 脑梗死 （疾病诊断）右侧轻偏瘫 （功能诊断）构音障碍 （功能诊断）2. 高血压病 3级（极高危）医

11、师签名：注：红色字体在病例中不显示-28-入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉： 砸伤致左下肢疼痛、活动受限 3周现病史： 患者 3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受限。 急送至我院就诊，行 X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位 内固定及软组织探查术”。术中探及左侧股动脉断裂，给予吻合修复，手术顺利，术后病情平稳， 伤口愈合良好出院。现为术后三周，患者感左下肢活动受限，为进一步治疗，遂来我院，门诊以 “左股骨干骨折术后”之诊断收住我科。发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常

12、。既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史 , 否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物 质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。患者为农民工，长 年于建筑工地从事搬运工作。婚育史： 适龄婚育，育有 3子1女，配偶及子女体健。 家族史： 有 “高血压、脑梗 ”家族史。体格检查查体：体温36.3 ，脉搏66次/ 分，呼吸16次/ 分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，查体合作，神志清

13、楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。 眼睑无水肿， 巩膜无黄染， 结膜无充血水肿， 双侧瞳孔直径 3mm，直接， 间接对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁 桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心 前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphys征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常， 移动性浊音阴性，

14、肠鸣音4次/ 分，未闻及血管杂音。肛门、外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无 畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性， 大小便机能正常。-29-专科情况：按（ 1）视，（ 2）触（ 主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等 ），（ 3）动 （包括肌力测定等） ，（4） 量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等 ）和（ 5）特殊试验 顺序书写。先健侧，后患侧；先主动，后被动。正式版本红色字体均省略。一. 脊柱视 脊柱无畸形，呈生理弯曲（或侧凸，后凸畸形） 术后患者需记录伤口情况： 如项部可见一纵行 15cm长手术疤痕，伤口 I 级愈合，未见红肿，无渗出，无窦道形成，局部有无肌肉萎缩 。

15、触（叩） L3,4,5, S1 棘突压痛阳性，叩击痛阳性，右侧腰椎旁压痛，叩击痛阳性 动 （肌力评定，评测方法见附件三） 颈屈、伸肌力 V级，躯干屈肌、 伸肌 IV 级 量 （关节活动度检查， 方法见附件二）颈椎前屈、后伸 45，左右侧屈 45，左右旋转 70， 胸腰椎前屈 90 ，后伸 30，左右侧倾 30，左右旋转 30 特殊试验 （注：依据疾病类型选择不同的评估试验，具体方法见附件一） 椎间孔挤压与分离试验（ +），臂丛牵拉试验（ +），直腿抬高试验（ +） “4”字征（ +）二. 四肢 （注：上肢按肩关节，肘关节，腕关节，指关节顺序描述； 下肢按髋关节，膝关节，踝关节，顺序描述； RO

16、M按主动和被动分别记录 ）是否做成表格式？视 左手掌鱼际肌萎缩，呈“爪形手” 触（叩） 左前臂下段及左手背尺侧，环指尺侧及小指浅感觉减退 动（肌力评定） 上肢 肩关节屈、 伸、水平外展、 内收、内旋及外旋肌力 V 级； 肘关节屈、 伸肌力 V 级；前臂旋前、 旋后肌力 V 级；腕关节屈、 伸肌力 V 级 下肢 髋关节屈、伸、外展、内收、外旋和内旋肌力 V 级；膝关节屈、伸肌力 V 级；踝关节跖屈、背屈肌力 V 级 量肢体长度： 左下肢较右下肢短缩 5cm 肢体周径： 左大腿肿胀最明显平面周径 25cm，右侧 20cm 肢体轴线： 左膝外翻 关节活动度测量 左髋关节 被动前屈 125，后伸 15

17、，外展45，内收 35，内旋 45，外旋 45主动前屈 0，后伸 0，外展 30，内收 30，内旋30，外旋 30。 特殊试验 （注：依据疾病类型选择不同的评估试验）如 浮髌试验，髌研磨试验，内、外侧半月板挤压试验阴性，前、后抽屉试验，内，外侧应力试验等。功能评估：1. 疼痛（ VAS评分）： 8分2. 关节活动度（ ROM）：肘关节 主动屈曲 60，伸 30受限；被动屈曲 120，被动伸 - 10受限。3. 肌力：左侧髂腰肌 IV 级，余大致正常-30-4. 肌张力 (Ashworth)5. 平衡功能6. 步行能力： 2 级7.ADL （BI指数）8.ICF: （6个核心条目，按0-10，0

18、没问题，10完全有问题）身体功能b130（能量和驱力） C Pb152（情感功能） C Pb280（痛觉） C P活动和参与：d230（日常事务） C Pd450（步行） C Pd455（转移） C P辅助检查左股骨、左膝 x 线片（ 2017-6-2 外院）示：左股骨干骨折术后改变，左膝关节骨质增生，关节间隙未见明显异常。初步诊断： 左股骨干骨折术后 （疾病诊断）左髋关节 ROM下降（ 功能诊断 ）疼痛（ 功能诊断 ）步态异常（ 功能诊断 ）医师签名：注：红色字体在病例中不显示儿童康复病例模板姓名： 性别: 年龄： 出生： 年 月 日-31-籍贯： 户口地址： 国籍：家庭地址：出生地： 民族

19、： 邮编：病史陈述者： 关系： 可靠程度 : 可靠，仅供参考联系人 电话：入院日期： 年 月 日 时 分记录日期： 年 月 日 时 分主 诉 ：现病史：既往史：个人史：母孕期健康或疾病情况：体健，异常（描述）：生产史：第胎第产，孕周产，出生体重 kg，孕妇年龄岁，产式：经阴道分娩，剖 腹产。出生时窒息：有，无， Apgar 评分 1min 、 5min 、 10min 。其他（如果有，描述）： 生长发育史：月抬头，月翻身月，月独坐，月 爬 行 ， 月独站，月独走，月伸手抓物， 月物体由一手换至另一手，月拇食指相对拾物。 月笑出声，月无意识发 ba 、ma 音，月有意识叫爸爸、妈妈。喂养史：喂养

20、方式：人乳 配方奶 混合乳 其他乳品：月断母奶，目前饮食：主食：辅食。预防接种史：全程， 不全程（描述）：家族史：生活环境：居家（是 否）潮湿，周围（有 无） 工业污染，周围（有 无）传染病流行；家族史：无，有（描述）：体格检查体格检查：体温： ，脉搏： 次 / 分，呼吸： 次 / 分，血压： mmHg，体重 ，头围 cm，前囟 。营养中等，神志清楚，精神反应可，全身皮肤无皮疹，无色素沉着及脱失斑。皮肤有光泽，弹性好，腹壁皮下脂肪厚度约 1.0cm 。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无下垂， 眼睑无浮肿， 眼球活动自如， 结合膜正常； 巩膜正常， 角膜透明； 瞳孔：左 0.3

21、cm ，右 0.3cm ；等大等圆，对光反射灵敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无分泌物，双侧乳突区无压痛。 鼻通气畅， 无分泌物。 口唇红润， 口腔黏膜光滑， 口腔无疱疹及溃疡， 咽部无充血，扁桃体未见。 颈软，气管居中， 甲状腺无肿大。 胸部对称无畸形， 三凹征阴性， 腹式呼吸，双侧肋间隙正常， 双侧触诊正常， 双肺叩诊清音， 听诊双肺呼吸音清， 未闻及干湿性-32-啰音。心前区无隆起， 心尖搏动正常， 心前区无震颤， 无心包摩擦感， 叩诊心界正常， 心率 次/ 分，律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次 / 分，肛门及外生殖器无畸形

22、。专科检查（可重复前内容）：（一）意识和精神状况：意识：清楚、嗜睡、昏睡、昏迷，谵妄；精神状态：佳， 差；智力：正常，不正常（二）颅神经：（有定位价值或特异性治疗，如吞咽障碍必须全套详细记录，其它可简单带过） I.嗅神经：灵敏 丧失，幻嗅（无有）。II. 视神经：视力：粗试：正常 异常；视野：粗试正常；眼底：未查、. 动眼神经、滑车神经、展神经：眼睑下垂：有 无，瞳孔：直径 左=右 mm 位置： 居中 形状：圆，眼球震颤：有 无 ，瞳孔对光反射：灵敏 迟钝消失。 调节反射：正常异常眼球运动：向各方向运动不受限 ，异常：（描述）V. 三叉神经：感觉：正常 异常；咀嚼力：相等异常（描述） ；张口时

23、下颌：不偏 左偏 右偏，下颌反射：亢进 正常。面神经： 眼裂左 =右， 侧抬额等深 浅， 侧皱眉对称 浅， 侧闭眼等紧 闭不严，侧鼻唇沟相等 浅， 侧口角相等 低，鼓腮：相等 侧松，面肌抽搐有 无，舌前 2/3 味觉正常 消失。听神经：听觉： 侧正常 减弱 消失）、舌咽、迷走神经：软腭悬雍垂（居 中 偏 ），吞咽（ 良 好 呛 食 ），发音（ 清晰 微弱 鼻音 嘶哑） ，舌后 1/3 味觉（正常 消失） ，咽反射： 正常 减弱 消失副神经： 耸肩 侧（正常 减弱 不能）；转颈： 向左 = 向右，有力， 异常： 描述舌下神经：伸舌（居中 偏左 偏右）。舌肌萎缩： 有 无 ， 舌肌震颤有 无 ，肌

24、力：正常 异常（三）姿势、运动、关节活动： 步态：姿势：肌萎缩：无 有； 肌震颤无 有-33-自主运动协调 不协调；不自主运动：无 有（描述 ）共济运动检查：指鼻试验：正常异常（ 侧）， Romberg征：阴性 阳性跟膝胫试验：阴性 阳性徒手肌力测评（ 0- 级）：肩 肘 腕 指 髋 膝 踝 趾左右肌张力：增高 减低 不稳定改良 Ashworth 肌张力测评（肌张力低的不评）：颈 躯干 上肢 下肢 手左右关节活动度（中枢性运动障碍和发育性疾病填表1 ）表 1 ：内收肌角 足背屈角 腘窝角左右关节活动度（关节活动障碍如骨折患者参考表 2 ）：对累及骨关节，按视、触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等

25、）、动（包括肌力测定等）、量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和特殊试验顺序书写。必要时，双侧比较，先健侧， 后患侧；先主动，后被动）表 2 ：正常关节活动度 ROM 参考：上肢 下肢 脊柱肩前屈 (0 170 ) 髋前屈 (0 120 ) 颈椎前屈 (0 45)肩后伸 (0 60 ) 髋后伸 (0 30 ) 颈椎后伸 (0 45)肩外展 (0 170 ) 髋外展 (0 40 ) 颈椎侧屈 (0 45)-34-肩水平外展 (0 40)髋内收 (0 35 )腰椎前屈 (0 80)肩水平内收 (0 130 )膝屈曲 (0 135 )腰椎后伸 (0 30)肘屈曲 (0 145 )踝背屈 (0 20 )腰椎侧屈 (0 40)拇指腕掌关节踝跖屈 (0 50)桡侧外展 (0 70 )拇指腕掌关节踝内翻 (0 35)掌侧外展 (0 60 )拇食指对掌 ( 可以 +, 不能踝外翻 (0 20)-)（四）反射检查（正常 +、亢进 +、减弱 +、消失 - ）（中枢性运动障碍和发育落后病历填写）项目反应项目反应手握持反射左右