准分子激光治疗复杂冠脉病变的最新综述下全文.docx
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准分子激光治疗复杂冠脉病变的最新综述下全文
2021准分子激光治疗复杂冠脉病变的最新综述（下）全文
６．技术推荐
激光能量的脉冲应该缓慢传输，激光导管推送大约0.5mm/s，以允许足够的吸收和消蚀。
ELCA与冠脉旋磨术的主要区别在于：
穿过病变不是主要目的，而是软化斑块，通过“坐”在病变上消蚀后从而更好地扩张球囊，特别是在球囊或ELCA导管本身无法通过的情况下。
另一方面，如果导管推进得太快，组织没有时间吸收光能，消蚀将是次优的。
当导管被收回时，同样的原理也适用于ELCA。
有3种方法可以实施ELCA（图2），如下：
（1）激光加生理盐水灌注
使用说明书（IFU）推荐盐水灌注技术，因为它允许激光从导管尖端通过到组织，而不会干扰到微泡形成，从而不会导致因增加光机械功所带来的夹层风险。
一旦血管造影证实系统内的造影剂被清除，先输注5ml生理盐水，并在ELCA应用过程中以1ml/s的速度持续输注。
（2）不含生理盐水（血液）的激光
血液中含有非水的细胞大分子－蛋白质，它们将吸收大部分传递的准分子激光能量，并在能量传递的地方形成微泡。
虽然这一特性可能会增加光－机械效能，但也会增加创伤性夹层的风险。
我们认为血液作为一种介质，其光－机械效能低于对比剂，但高于生理盐水。
在CTO操作中通常应避免顺行注射，以防止解剖平面传播。
在这些情况下，ELCA通常不需要生理盐水输注，使用血液作为介质。
曾有文献报道了在内膜下间隙内成功使用ELCA的情况。
（3）激光加对比剂
ELCA同时注射造影剂进行激活，可以从微泡产生强大的声学－机械效应，从而增加冠状动脉内的钙化的破坏力。
这反过来又使得血管更易球囊扩张，从而更好的支架扩张释放。
ELEMENT注册研究显示：
ELCA使用对比剂是可行的，并改善了支架扩张程度。
然而，由于夹层和穿孔的风险，这项技术应该小心谨慎使用，而使用0.9mm导管能将冠状动脉内气泡形成的风险降到最低。
另一个要考虑的因素是使用稀释的对比剂，如50％的对比剂和50％的生理盐水，以限制破坏力，从而减少夹层和穿孔的风险以及微空洞的形成。
７．导管特性
ELCA导管包含一个长30mm的单轨段，与0.014英寸冠脉指引导丝兼容。
导管尺寸包括0.9mm、1.4mm、1.7mm和2.0mm。
既有单轨导管，也有经导丝（OTW）导管。
对于PCI，通常使用0.9和1.4mm导管型号（表1）。
导管大小选择在很大程度上取决于狭窄严重程度、参考血管直径和狭窄病变特点。
例如，CTO介入大多数需要0.9mm，而支架扩张不良或支架内再狭窄（ISR）可应用1.4mm的导管。
然而，与0.9mm导管相比，使用1.4mm导管进行造影剂注射时需要谨慎，因为形成微空腔的可能性更高。
偏心导管如今已经很少用于冠状动脉介入术，通常用于较大血管直径的偏心病变或需要广泛斑块消蚀的ISR病变。
８．消蚀范围
激光启动后，在导管尖端周围会形成微泡，并向前移动（图2）。
需要注意的是，通过病变并不是首要目标，而是通过非常缓慢地向前（或向后）移动或甚至“坐”在病变上来软化斑块，尤其是在导管不能通过病变的情况下。
激光消蚀完成后，检查是否存在穿孔或夹层非常重要（表3）。
９．激光成功的定义
不同的研究对ELCA成功的定义不同。
这些术语包括技术成功（接受ELCA治疗，可能包括发生并发症的患者）、血管造影成功（改善TIMI血流及心肌灌注分级，也可能包括发生并发症的患者）和临床/手术成功（通常定义为＜50％残余狭窄和无并发症）等术语。
在1992－2018年评价的45项研究中，临床/手术成功率范围为33％到100％不等，中位数为91％，成功率随时间推移总体改善。
然而在现代，比较ELCA与其他手术方式的试验寥寥无几。
１０．安全性/并发症
ELCA可以并发冠状动脉穿孔、夹层、慢血流/无复流、侧支丢失和远端栓塞。
虽然在任何能量和频率设置下都可能出现这种情况，但能量和频率越高，风险就越高。
对于自身血管，建议从较低的设置开始，例如30（能量）/20（频率），使用1.4mm导管及生理盐水输注。
另一方面，对于ISR从最高设置开始是合理的，例如，根据血管大小，使用0.9mm导管的80/80或1.4mm导管的60/40，最初使用生理盐水输注，如果考虑对自身血管损害的可能性较低，也可以在需要时进行稀释造影剂输注。
并发症发生率已逐年下降，从20世纪90年代的33％下降到当今的3.5％。
这一改善可归功于技术改进，例如导管输送技术的改进、导管尺寸有更多选择、血管/患者适应证选择以及操作者的经验提升（例如起始时能量和脉冲的选择，盐水、血液及造影剂输注技术等）。
然而，必须注意潜在的并发症，如以递增方式使用较大导管时穿孔率更高。
根据文献得出平均并发症发生率如下：
穿孔0.76％、慢血流/无复流1.49％、严重夹层6.9％、轻微夹层8.8％、再狭窄4.6％、血栓0.5％、侧支闭塞0.28％和远端栓塞1.48％。
需要注意的是，这些发生率并没有随技术进步而改善。
１１．血管内成像指导
冠状动脉内成像在了解病变的潜在机制中起关键作用，有助于指导进行最佳斑块消蚀。
ELCA常用于复发性ISR病变，血管中已经植入1－2层支架的患者。
这些患者通常被转诊到三级医疗中心进行血管内放射治疗。
在这种情况下，为了实现支架完全扩张以及消蚀纤维脂肪斑块，通常首先进行ELCA以增加与纤维脂肪斑块以及支架钢梁外钙化的接触并进行消蚀，随后进行球囊扩张，再进行血管内放射治疗以防止内膜过度增生。
但是，关键是尽量了解潜在的ISR机制，以便利用所需的技术实现最佳的血管和支架扩张。
图4显示了ELCA在支架内CTO病变中的成功应用，球囊血管成形术和ELCA后，支架完全扩张。
图5和图6显示在ISR中成功使用ELCA，有助于球囊血管成形术以及支架充分扩张。
理想情况下，在ELCA前后可以通过任何一种腔内影像进行成像，以评价支架后方的钙化、扩张不良的支架、潜在的斑块特征以及评估支架和血管直径。
当ELCA用于治疗潜在血栓性病变时，血管内成像在了解残余血栓负荷等方面有一定重要性。
在STEMI人群中进行的一项研究表明，残余血栓与更差的微血管功能障碍和更大的心肌损伤相关。
１２．现代ELCA文献汇总及未来方向
随着PCI治疗复杂冠脉技术经验的增长，对ELCA使用的兴趣也日益增加。
2014年发表的Element登记注册研究，评估了使用ELCA联用造影剂注射技术来扩张膨胀不良的支架，结果显示最小支架面积显著增加，平均管腔面积从3.5±1.1mm2扩张到7.1±1.9mm2，并发症发生率与以前的研究相当。
2019年Lee等进一步证明了这一点。
使用ELCA与更多的钙化断裂（61％vs.12％）、更大的最终最小管腔面积（4.76mm2vs.3.46mm2，p＜0.01）和更大的既往植入支架面积（6.15mm2vs.4.65mm2，p＜0.01）有关。
2015年的LEONARDO研究证实，使用ELCA可成功治疗93.7％患者的复杂钙化病变（激光成功），并发症发生率为0％。
2017年的ULTRAMAN研究表明，ELCA在日本的主要适应证为ISR（32.4％）和ACS（53.4％）。
2017年Veerasamy等证实，通过逐步增加能量方法，所有支架扩张不足、膨胀不全的病例均成功扩张支架，且无并发症报道。
2018年的LAVA登记研究描述了ELCA在退伍军人医疗中心在当代使用情况及结局。
ELCA最常见的适应证是球囊无法通过病变（43.8％），其次是球囊无法扩张病变（40.8％）和血栓性病变（12.3％），技术成功率较高（90.0％），主要不良心脏事件发生率较低（3.45％）。
Ichimoto等在2018年报告称，与未使用ELCA的患者相比，使用DESELCA治疗ISR的患者在平均29.8±11.6个月内的不良结局无差异。
2018年发表的PROGRESS－CTOs登记研究的一项子研究报告，激光在球囊扩张不良的CTOs中的使用率为21％（2017年为17％），而高压球囊的使用率为64％，旋磨术为31％，切割球囊为15％。
Kinnaird等2016年报告称，与未使用ELCA相比，在英国登记研究的所有患者中使用ELCA与冠状动脉穿孔无关（0.2％vs1％，p＜0.001）。
然而，Danek等2017年证实，在PROGRESS－CTO登记研究的CTO人群中，使用ELCA的冠状动脉穿孔率较高，为7％，未使用ELCA的冠状动脉穿孔率为2％，p＜0.009。
随着复杂PCI领域的成熟，ELCA的地位很可能会巩固。
目前的ELCA应用的趋势是大部分使用于ISR、球囊不能通过和不可扩张的病变或CTO病变及某些钙化病变。
随着操作者技术的改进和适应证选择的优化，ELCA使用相关的并发症发生率可能在未来进一步降低。
造影剂注射技术可以追溯到1993年，虽然早期常并发严重夹层和穿孔，但越来越多的报告使用造影剂进行成功的ELCA并无并发症发生。
然而，使用造影剂注射技术在提高有效性同时要保持非常低的并发症发生率，这一方面还需要进一步的工作来明确患者和病变的适应证。
Ichimoto等在2018年的研究中评价了使用或不使用ELCA的PCI的5年结局，结果显示ELCA与管腔增益相关，但主要不良心脏事件无差异。
随着我们的经验增长，还需要更多的研究以评价ELCA使用的长期结果。
此外，随着血管内碎石术在世界范围内的进一步普及，对上述病变的两种治疗方式进行比较也非常重要。
结 论
ELCA是一种有效的斑块消蚀器械，具有独特的优势。
在复杂PCI数量不断增加的年代，术者应熟悉ELCA的正确适应证并掌握其技术，同时了解其作用机制。
这不仅使现代介入心脏病学家的武器装备更完善，而且能够使术者在适合激光斑块旋切术或其他斑块旋切术的病变识别中做出正确选择，从而进一步优化激光斑块旋切术相关结局及预后。
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