峨眉山市建设工程施工安全评价表房建全过程.docx
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峨眉山市建设工程施工安全评价表房建全过程
峨眉山市建设工程安全文明施工
评价表
证书编号安监编号
工程名称
工程地点
施工单位（公章）
项目经理安全员
建设单位（公章）
监理单位（公章）
峨眉山市建设工程质量安全监督站
说明
一、按照《四川省建筑施工现场安全监督检查暂行办法》要求，建设工程须执行安全生产综合评价。
安全监督机构在新建工程项目的施工准备阶段、基础施工阶段、主体施工阶段、装饰装修施工阶段及竣工阶段对该工程实体进行安全评价并签发《峨眉山市建设工程安全文明施工综合评价书》。
建设工程项目施工安全评价结果是施工企业安全业绩证明，也是资质管理、信誉评价、安全文明措施费拨付的依据之一。
二、施工企业须在建设单位办理了质量安全监督手续后7日通知安全监督部门对该工程进行施工准备阶段评价（同时参加安全监督部门主办的开工前安全培训班）。
评价前施工企业应对该阶段安全生产情况进行自评。
在基础验槽时通知监督部门进行基础施工阶段评价。
在主体三层、顶层施工时进行主体施工阶段评价（高层建筑第十层还应增加一次）。
在装饰装修阶段及竣工阶段通知监督进行相应安全评价。
三、安全生产评价得分70分以下为不合格，70分—79分为合格，80分以上为优良。
不合格的施工企业不得进入下一阶段施工，应立即进行整改，符合安全生产条件方可施工。
四、本评价书一式两份，施工企业和监督部门各存一份。
峨眉山市建设工程安全文明施工阶段评价表
（施工准备阶段）
安全生产
检查情况
检查项目
施工企业
自评得分
质安站
检查情况
质安站
评价得分
现场围档及一图六牌
10分
三通及出入口冲洗设施
20分
办公生活设施
10分
施工组织设计
20分
现场平面布置
10分
安全施工费用协议
10分
临时用电
20分
检查结论
施工企业自评总分
质安站评价总分
质安站
评价等级
不合格（）合格（）优良（）
企业自
查意见
负责人（签字）：
施工企业（盖章）
年月日
监理单位
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
建设单位
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
质安站意见
（盖章）
安监员：
年月日
峨眉山市建设工程安全文明施工阶段评价表
（基础施工阶段）
安全生产
检查情况
检查项目
施工企业
自评得分
质安站
检查情况
质安站
评价得分
安全生产管理
20分
文明施工
5分
基坑防护
20分
施工用电
30分
垂直运输机械
10分
施工机具
10分
特种作业人员管理
5分
检查结论
施工企业自评总分
质安站评价总分
质安站
评价等级
不合格（）合格（）优良（）
企业自
查意见
负责人（签字）：
施工企业（盖章）
年月日
监理单位
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
建设单位
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
质安站意见
（盖章）安监员：
年月日
峨眉山市建设工程安全文明施工阶段评价表
（主体施工三层）
安全生产
检查情况
检查项目
施工企业
自评得分
质安站
检查情况
质安站
评价得分
安全生产管理
10分
文明施工
5分
脚手架
20分
模板工程
10分
三宝四口
10分
施工用电
20分
施工机具
10分
垂直运输机械
10分
特种作业人员管理
5分
检查结论
施工企业自评总分
质安站评价总分
质安站
评价等级
不合格（）合格（）优良（）
企业
自查意见
负责人（签字）：
施工企业（盖章）
年月日
监理单位
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
建设单位
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
质安站意见
（盖章）
安监员：
年月日
峨眉山市建设工程安全文明施工阶段评价表
（主体完工阶段）
安全生产
检查情况
检查项目
施工企业
自评得分
质安站
检查情况
质安站
评价得分
安全生产管理
10分
文明施工
5分
脚手架
20分
模板工程
10分
三宝四口
10分
施工用电
20分
施工机具
10分
垂直运输机械
10分
特种作业人员管理
5分
检查结论
施工企业自评总分
质安站评价总分
质安站
评价等级
不合格（）合格（）优良（）
企业
自查意见
负责人（签字）：
施工企业（盖章）
年月日
监理单位
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
建设单位
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
质安站意见
（盖章）
安监员：
年月日
峨眉山市建设工程安全文明施工阶段评价表
（装饰施工30%阶段）
安全生产
检查情况
检查项目
施工企业
自评得分
质安站
检查情况
质安站
评价得分
安全生产管理
10分
文明施工
5分
脚手架/吊篮
25分
三宝四口
15分
施工用电
20分
垂直运输机械
10分
施工机具
10分
特种作业人员管理
5分
检查结论
施工企业自评总分
质安站评价总分
质安站
评价等级
不合格（）合格（）优良（）
企业
自查意见
负责人（签字）：
施工企业（盖章）
年月日
监理单位
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
建设单位
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
质安站意见
（盖章）
安监员：
年月日
峨眉山市建设工程安全文明施工阶段评价表
（装饰70%阶段）
安全生产
检查情况
检查项目
施工企业
自评得分
质安站
检查情况
质安站
评价得分
安全生产管理
10分
文明施工
5分
脚手架/吊篮
25分
三宝四口
15分
施工用电
20分
垂直运输机械
10分
施工机具
10分
特种作业人员管理
5分
检查结论
施工企业自评总分
质安站评价总分
质安站
评价等级
不合格（）合格（）优良（）
企业
自查意见
负责人（签字）：
施工企业（盖章）
年月日
监理单位
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
建设单位
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
质安站意见
（盖章）
安监员：
年月日
峨眉山市建设工程施工安全评价申请表
峨眉山市建设工程质量监督站：
由我公司承建的
工程项目现已施工至阶段，工地现场已按照相关规范要求完善安全施工措施，具备安全生产条件，自评
分，现申请阶段安全评价。
申请单位：
（公章）
项目经理：
甲方意见：
签名：
项目总监意见：
签名：
送达人：
送达时间：
联系电话：
签收人：
签收时间：
联系电话：
5521957
说明：
本评价书一式两份，施工企业和监督部门各存一份。
峨眉山市建设工程安全文明施工
综合评价书
工程地点：
施工单位：
（盖章）
项目经理：
安全员：
建设单位：
（盖章）
监理单位：
（盖章）
峨眉山市建设工程质量安全监督站
工程概况
工程名称
建筑面积
工程造价
结构层数
项目经理
姓名
安全员
姓名
证书号
证书号
施工许可证号
施工分包单位
开工日期
竣工日期
施工单位自评
序号
自检
日期
形象
进度
得分
序号
自检
日期
形象
进度
得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
自评等级
工程自评意见
事故情况
伤亡人数
事故类别
发生时间、简要经过和主要责任
经济损失
事故等级
监理单位评价意见
（公章）
法定代表人签名：
年月日
建设单位评价意见
（公章）
法定代表人签名：
年月日
安监机构各次评价记录（监督机构填写）
序号
检查日期
形象进度
检查得分
评价等级
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
安全生产管理
制度审查情况
各次评价
平均分
工程总体评价意见
工程总体评价等级：
（公章）
年月日
安全备案须提供的资料：
1、建筑施工现场安全监督备案表
2、施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表
3、安全生产许可证
4、项目经理安全生产能力考核证
5、安全员安全生产能力考核证
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