杨林沟镇慢病防治计划.docx

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杨林沟镇慢病防治计划

2011年慢病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老年龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性疾病的防治显得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好坏直接关系到慢性疾病防治的效果。

因此我院将慢性疾病防治工作纳入全年的工作考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据上级慢性防治的相关文件要求，特制定今年的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对35岁以上的高血压及糖尿病的新发首诊登记建档工作，制定蛮兵管理工作制度。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为中心，村卫生室为基础，从群体防治为主，个体防治结合，建立健全是疾控中心的管理，评估我院协诊诊断，提供技术支持。

建立随访体制，下村入户，入户到人。

5、加强健康教育和人健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及乡村居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高群众的意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、慢病建档工作目标

1、建立乡镇居民健康档案，在2011年工作年度实施期内高血压和2型病患者健康管理率分别达到和，到2011年今年的目标是高血压和2型糖尿病患者的管理率分别达到%和%。

2、建立高血压、糖尿病患者的随访记录。

治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度，对乡镇一般群众、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压糖尿病综合防治机制。

（一）乡村卫生服务站设兼职人员负责慢性病管理工作。

有社区站一居委会防治网络。

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

（四）按要求免费为居民建立健康档案，利用计算机对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录，做好转诊工作。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压。

血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高和因压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回。

（五）有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

（六）针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

四、一般群众的健康促进

根据群众的健康需要，在社区广泛开展高血压。

糖尿病的防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治宣传橱窗并定期更换内容，制定高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会，卫生室发给各村群众。

2、在我院和卫生室定期举行一次健康知识和生活方式的讲座，义诊等活动。

五、培训

2011孝感市慢性病继续教育培训班

2011年汉川市慢病非传染病防治工作培训班

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况35岁患者首诊测血压开展情况，就诊满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。

八、附考核指标

1、各村高血压、糖尿病患者的建档率和档案合格率。

2、各村高血压、糖尿病患者的随访人数和规范管理率。

3、各村高血压、糖尿病防治知识知晓率；

4、各村高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

5、各村高血压、糖尿病控制率；

6、村卫生室工作制度制定和实施情况。

7、村卫生室各种工作活动的记录和归档情况。

杨林沟镇卫生院

2011年1月

2010年上半年高血压糖尿病工作总结

我镇在2010年度积极响应国家对重大慢性病非传染性疾病控制的号召，在市卫生局、疾控中心的领导下，对高血压、糖尿病的普查工作，从2010年4月份开始对我镇范围内的二十四个乡村居民进行登记标本采样、建立、健全个人健康档案为国家对重大慢性疾病（高血压、糖尿病）的下一步防控措施的实行打下了坚定的基础，并提供了有效的数据。

高血压健康管理率=

高血压规范管理率=

糖尿病健康管理率=

糖尿病规范管理率=

通过监测高血压病人3762人，糖尿病病人1782人，对所监测的人员定期随访，建立健康档案，并定期进行糖尿病、高血压的健康培训，针对不同情况的高血压及糖尿病患者进行指导，包括非药物治疗及药物治疗，使患者对自己的病情有了大致的了解并积极配合乡医指导，对病情较重有危险因素的病人建议并协助双向专诊，通过认真细致的工作，对我镇范围内的糖尿病及高血压患者的防疫取得了一定的成绩。

通过我镇范围内的高血压、糖尿病实施防疫适宜技术后使我社区糖尿病、高血压的控制率有了明显的提高，并大大降低了患者的经济负担，为我社区居民的健康做出了一定的贡献取得了居民对我社区服务中心的一致好评，也证实了我国实施慢性非慢性传染病疾病社区防治适宜技术的正确性。

我镇人群主要慢性非传染性疾病现患情况：

本次共调查35岁的成人5384人，发现慢性非传染性疾病患者3985人，患病率为74%，其中高血压病3762人，糖尿病1782人，在90名慢性非传染性疾病患者中男性48人，女性42人，分别占患病总数的55.22%和47.78%，病种分布以高血压病较多，占调查总数的4.97%。

行为危险因素分布情况：

14823名调查对象中在饮食习惯方面有12015人平时烹调用油主要是植物油，完全食用植物油2808人，生活习惯于惯方面，有5602人吸烟，这些吸烟人群中有3253人患慢性非传染性疾病；有3012人饮酒，这些饮酒人群中则有1865人患慢性非传染性疾病。

健康意识情况：

14823名被调查者中，有1163人知道被动吸烟对人体有害，有1172人知道过量饮酒对人体有害，696人知道高血压病人应长期甚至终生服用降压药，215人知道吃得过咸可使血压升高，有148人知道糖尿病的常见症状，123人知道胖人易患糖尿病。

有91人能够积极参加体育锻炼。

4、结果分析：

上述调查结果表明乡镇人群慢性非传染性疾病患病率较高，患病率达7.36%，其中高血压病患病率达4.97%。

可见慢性非传染性疾病已成为社区主要卫生问题。

不良生活行为方式广泛存在。

1223名调查对象中有356人吸烟，吸烟率达29.11%，这些吸烟人群中有14人患慢性非传染性疾病；有250人饮酒，这些饮酒人群中有28人患慢性非传染性疾病。

乡镇人群自我保健意识和保健行为薄弱、心脑血管病、肿瘤、COPD等多种疾病的共同危险因素，另外，还有饮酒、动物性油脂摄入过多等也是上述疾病的主要危险因素。

社区优先干预的疾病：

心脑血管疾病是造成社区居民潜在寿命损失得主要疾病，同时高血压又是冠心病、脑血管病等心脑血管疾病的重要危险因素。

因此，心脑血管疾病得干预特别是高血压防治是社区首要干预内容。

社区优先干预的健康危险因素排序：

根据该健康危险因素是否是明确的致病因素，能否定量评价，可否预防控制及可操作性干预费用等确定优先干预的危险因素排序依次为：

控烟、限酒、降体重、改变不良卫生行为方式、心理因素等。

5、根据本次调查结果制定了干预计划。

6、积极参加慢病技术培训，加强慢病有关知识学习。

7、工作经验和存在的问题。

我镇2010年在地方病和慢病防治方面主要做了以上几项工作，取得了一定的成绩，在工作实施期间，开展积极督导，保证工作质量；积极开发领导层，扩大发展工作覆盖面；正积极与“大众健康传播中心”合作，推动我镇慢病防治工作的深入；积极开展地方病、慢病防治知识宣传，提高人群防病意识和参一民行动，进一步提高业务素质，加强自身业务知识学习，作好各级专业人员培训，使本项工作全面提高。

尽管如此，由于各地工作不平衡，水平不一致，报酬问题没根本解决，使工作质量得不到保证，报表迟报、错报现象时有发生。