老人机构式照护之评鉴.docx

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老人机构式照护之评鉴

老人「機構式照護」之評鑑

鄭讚源

前言

生活環境條件、營養、衛生、教育、醫療及復健等服務、制度措施之改善，已使得人類平均壽命顯著地延長，特別是在已開發國家（Chellis&Grayson,1990）；這表示人們活在高齡時期（Oldage）是相對地變長。

因受年邁之影響，老人或因生、心理障礙不適合生活於自家中，或因家屬無法提供適切之照護，而必需選擇住到長期照護機構（Long-termcareinstitution）中（沈洁，一九九七；一番?

瀨康子、中島紀惠子、井上千津子、太田貞司合編，一九九五）。

自第二次世界大戰後，在家庭、人口結構變動及個人需要被照護情況下，長期照護已蔚為銀髮族業務必需提供之福利項目，而機構式照護（Institutionalcare）也成為照護服務之必要類型及方式。

老人人口數遽增，在公立照護機構數量不敷市場所需之際，私立機構遂於一九五○至一九八○年代間，急速增設；只是，老人入住長期照護機構後，常會自覺儼然身處於社會性邊緣（Socialmarginalization）環境。

基於對老人生活權益之尊重及對專業要求之考量，機構式照護實不可不要求服務品質保證（Qualityassurance）與生活環境標準化（Standardsetting）（Andrews&Phillips,2000;Cough,1998）。

雖然曾有統計資料顯示：

六十五歲以上之老人約有百分之五會入住照護機構（McDonald,1999；沈洁，一九九七）；但在臺灣，除貧苦無依者之外，通常是有程度性障礙、癡呆或需要依賴他人提供個別照顧、看護或保護者才會入住照護機構。

照護機構提供似家庭生活之居住環境與氣氛，是基本之義務與責任；故而不論自費或公費，只要住入機構後，自會有膳宿供應、專人負責提供各項照護服務（Richards,2001;Reinardy&Kane,1999,p.572;Folkemer,Jensen,Lipson,Stauffer&Fox-Grage,1996;Berger&Pomeranz,1985），甚至對行動、認知有障礙之老人會提供有健康、復健、衛生及社會服務之相關設備與設施（津端宏、山本直人合編，一九九九）。

只是，照護服務之實際狀況真會如所預期嗎？

機構在對待健康與衰病之老人會有何不同呢？

民國九○年一月十四日自立晚報六版曾報導：

住在長期照護機構之老人，尤有高比例為患有失智、憂鬱、譫妄等三種精神疾病且症狀嚴重者，其等甚至會有傷人、殺人、自殺等之傾向或行為。

近幾年來，臺灣各地之養老院、敬老院及仁愛之家等老人長期照護機構中所發生之「院內殺人事件」（機構內殺人事件），間有所聞。

若機構之設備與設施既不合適又不齊全，無法提供老人心理、精神及醫療方面之協助，在欠缺發現、治療及預防之服務功能情況下，則照護人員得擔心何時會再發生事件，實擔負著額外之工作及精神壓力。

早年有關長期照護之相關研究，咸認為：

機構環境應提供有社會、情緒及心理支持等服務，才算是適合老年安身之生活場所（Willcocks,Peace,&Kellher,1987）；近代研究則改注重機構之機制應依照老人之需求而設置，機構照護服務之成功與否應由老人之認知（Re-cognition）及實際支持行動來定奪。

也就是，判斷標準是以老人對機構生活及環境之知覺（Perception）為依據；通常，老人所在意者為：

機構能提供些什麼照護服務？

有哪些設備與設施？

經營之理念為何？

…等等。

所以機構照護之服務內容雖是不離生活照料（Livingcare）及情緒支持（Emotionalsupport）兩大項目，但尚需提供補充性（Compensatory）協助與情境，才可使老人在生活功能上更自主獨立，杜絕其等所最害怕：

在機構環境中孤立、無依及無助（Aranyi&Goldman,1980）。

老人長期照護機構既是提供有生活功能之選擇性服務，具有無可被取代之社會價值及存在意義，且擁有法令及專業所允許之合法性（Legi-timacy）地位與立場，則其內之設備與設施安排（Arrangements），自有其存在之必要功能與意義（Andrews&Phillips,2000）。

若以長期運作、永續經營為目標，則除堅持服務品質保證外，更要進一步講求內部品質保證（InsideQualityAssurance，IQA）（Kellaher,1995,1998）；內部品質保證並非要界定服務品質標準，而是要確認照護工作人員能瞭解實況，掌握執事之內容與職限（Youll&McCourt-Perring,1993）。

只是，各機構所提供之照護服務因規模大小、內部結構及運作複雜性而有差異；同樣是提供照護服務，不同機構間之差異性絕對是大於相近性（Similarity）。

故而在選擇照護機構時，單從機構之外貌設計、人事安排及設備佈置等是無法分辨其優劣好壞之等級的；除非有客觀、具體之資訊可供判斷。

照護評鑑之必要性

長期照護雖跨越醫療、護理、復健等領域，卻也具備社會工作實務所強調之介入（Intervention）及照顧（Care）二大內涵；此乃指，專業介入協助（Interventiveassistance）與社會服務提供（Socialservicesdelivery）（蔡啟源，二○○○、二○○一）。

社會工作向來是以描述及推斷（Inferences）方式來呈現實務實證（Practiceevidences），故是為實證依據之實務（Evidence｜basedpractice）（Witkin&Harrison,2001）；需要實證之原因係：

惟有蒐集老人及其家屬、照護人員、社工人員、福利機構單位、學校及司法等相關單位之實證訊息，社工人員才可具示實證（Prove-it-or-else），避免主觀之見解偏差（Opinion-bias），而設法改善現狀。

照護實務（Carepractice）也是依據實證而作為之實務，其可類分為二大型態（Shaw,1999,p.16）：

寬流型（Thebroad-streamversion）：

以務實為取向（Practice-oriented），評鑑者與照護人員間之關係親近，注重工作責信；認為有責任依據既存之事實來落實照護工作，會時時借重相關研究結果來支持、設計需求評估、照護計畫及實務改進策略等。

窄流型（Thenarrow-streamversion）：

以學術為取向（Acad-emic-oriented），注重照護工作之科學性及具體之評鑑證據；在倡議不同照護技巧時，並不特別依賴質性評鑑（Qualitativeevaluation）之結果。

只是，照護實務一直存在著二大弊病：

對實務資訊之收集偏於瑣碎、繁雜，傾向於依賴歸納、由下而上之方式來做實證探究（Inquiry），而這些資訊往往在實務經驗中就可易於取得並觀察、印證。

在過度遷就直接性服務（Directpractice）情況下，照護人員會過於在意評鑑結果之充權功能（Empowerment），而忽略評鑑計畫、策略及議題在服務現實中之必要性與重要性。

社會工作專業對提證社會責信（Socialaccountability）之要求至少已有二、三十年之久，而講求實務效益（Practiceeffect）也早成共識；其之運用在長期照護實務上，即為冀求呈現並累積服務成效、經驗與心得。

為求確保服務品質（Servicequality），照護服務管理者所要面對的不僅是要掌握各類照護服務之影響與效果，也當注意可否運用適當、正確之評鑑方法來彰顯服務效益之整體性；之故，簡易又周延之評鑑技巧或指標，便成為方便機構管理者詮釋實務效益之最佳捷徑。

依據川村匡由（一九九七）之論點，照護過程需涉及計畫│執行│評鑑│修正（Plan-Do-See-Cycle）四步驟，其中之「See」階段，便是要確定並堅持照護人員在服務提供上需有符合專業標準之表現。

除專業規範所明訂之照護內容外，照護人員、資助單位（Funder）或負責監督之政府部門間雖時會對工作要求有所不同，但其等所訴求者不外是評量（Measure）服務效益、對服務對象負責、即時糾正服務錯行等，而這些則全涉及照護評鑑之內涵。

所謂「評鑑」（Evaluation）係指：

依據擬定之指標來判斷並決定既有服務之優、缺點及存在價值（House,1993;Scriven,1991）；目的是探究照護服務是否對老人真具實益，期待可減少或杜絕任何問題發生之可能性。

所以在執行評鑑前，需先評估真需要評鑑後，才能依序：

設計評鑑計畫、執行評鑑工作、撰寫評鑑報告及運用評鑑結果。

評鑑時選用之評鑑指標（Indicators），在不同評鑑階段中當視人、事、時、物、境做彈性調整、應用，才不致過於呆板或公式化（Bronfenbrenner,1995）；也唯有如此才不單可確切地將評鑑目標具體化，還可確認、維持照護品質之完整。

所以，當評鑑者（Evaluator）與照護機構在就評鑑內容有所斟酌與爭議時，也就是針對評鑑責任在做考量及抉擇；評鑑者必需經歷正規訓練，對評鑑工作與內涵有所研究與熟稔，才可因懷具專業素養，而恪守公正、公平及公開之執事立場。

評鑑結果既是要提供足夠之資訊以為照護實務改進、參考或解惑之依據，則機構人員自需對評鑑議題、評鑑方法、資源運用或詮釋評鑑結果等方面之概念、技巧、知識及常識要有所充實、瞭解及掌握才行（Chambers,Wedel,&Rodwell,1992）；而這至少含括三層面（Redfern,pp.168-169）：

技術層面（Technicalinterest）：

指理論性護理知識及照護技術；實務層面（Practicalinterest）：

指護理照護（Nursingcare）與照護行為（Nursingaction）對老人照護之實質意義；施展層面（Emancipatoryinterest）：

指具備知識權力（Knowledgepower）去評斷照護之合理性、正確性及有效性。

既然評鑑工作是人群服務（Humanservices）工作中不可或缺之活動，其自是要講求借助訓練完整之評鑑人力、規劃周詳之評鑑指標、具公信力之評鑑制度等（Stufflebeam&Shinkfield,1985:

9,15）。

所以，評鑑者必得在照護過程中時時掌握供、需雙方互動後之交互影響性（Interactiveinfluence）為何，如：

機構式照護對老人生活狀況有何改善，具體之改變或成效為何，何以能夠有所改善，如何可維持、再加強或改善服務品質等等；而這些全都可形具機構長期照護之整體成效（Lishman,1999;Stufflebeam&Shinkfield,1985:

19）。

照護評鑑之指標

對老人而言，長期照護機構是生活場所，也是收容場所、教育場所、學習場所及人際交流場所（川村匡由，一九九七）。

而要將長期照護機構塑造成為優質之生活環境，則需將相關之照護理念融入建築設計規劃之中；即，在機構建設、建築環境方面，講究室內與室外之通連，將機構內在環境之空間利用延展至機構外界，並做健全之結合，要求以擁有「風、光、綠」為考量通則，具備物理環境（Physicalsetting）治療效果，才可利於老人生活內涵之提昇及對生活環境之適應（井上英晴、賀戶一郎，一九九九；崎裕子譯，一九九八；Coons&Mace,1996）。

就長期照護機構硬體建設而言，結構建築、室內設計及景觀規劃缺一不可，是為機構式照護所側重之外部檢視（Externalinspection）部分（Kellaher,1998:

193）；但老人在選擇照護機構時卻萬萬不能單從對外觀美感之喜好而忽略其是否具備：

安全性、防災性、隱私性、舒適性、方便性、美觀性、專業性及良好之管理制度等（黃耀榮，一九九三）。

在機構管理上，照護機構需在確定服務目標與標準後，結合老人需求、生活環境、營運策略及社會資源等，去執行具備常規性服務程序及系統（Serviceprocedureandsystem）之照護實務（崎裕子譯，一九九八：

廿一）；有完善之長期性規劃與制度才能提供良好之機構生活品質，欠缺良好之照護品質，就談不上長期照護服務（Coons&Mace,1996）。

根據Kellaher（1998）之研究，照護機構每在業務上衍生弊端時，常僅是針對人事結構做調整與補救，完全忽略業務之安排與執行之得當與否往往才是問題之癥結所在。

在人事管理上，照護人員所在意的是：

就業、薪資；機構管理者所在意的是：

經營理想、聲譽及盈虧；老人們則在意：

生活之舒適、安全及環境。

當各人必然冀望不同之情況下，最重要的則是老人所關切之服務與生活品質。

所以，照護服務有否結合機構與個人之權益（Interests），內部作業有否常規化，才是照護業務推動得宜之命脈所在。

但，這並非意指照護服務之努力重心得全置於平衡老人與機構間之氛圍（Overallclimate），而是要實務執行需注重內部檢閱（Internalreview）並保護老人應擁有之：

尊嚴、獨立、隱私、選擇、自主等權益。

可見，完善之機構照護至少需涵蓋（Kellaher,1998:

193）：

結構建築：

指無障礙設計、服務設備及照護設施等；組織結構：

指經營策略、人事管理及員工獎懲等；綜合性服務：

指老人之多元服務需求（Needs）、要求（Aspirations）及收容量等。

黃耀榮（一九九三：

一）針對臺灣長期照護機構之現狀及必要性規劃所做之研究，將評鑑標準分為四類：

生活行為與居住需求－包括：

生理、心理、生活方便、安全衛生、私密性、個別化、歸屬感、易辨識性等；建築配置與規劃設計－包括：

建築規模、建築群關係、層數高度、室內空間用途、種類、數量等；室內空間與設備性能－包括：

空間大小、空間組合、內部動線、消防設施、逃生設備、安全設施、內部設計、通風採光、噪音防制、照明設計、無障礙設施等；室外景觀與綠化設計－包括：

建築形式、戶外空間、綠地面積與比例、景園美化設置、植栽類別與方式等。

中華民國長期照護專業協則將護理機構評鑑標準分為五類（取自臺灣日報，民國九一年十月廿六日十五版）：

安全與環境設置，餐飲與營養，健康照護，生活照顧，及機構與人員管理。

日本厚生省老人保健福祉局（一九九六）對老人長期照護服務，設計有六大類一○○項目之檢驗標準（評價基準），其為：

日常生活援助服務｜共卅九項，包括有：

飲食、沐浴、排泄、臥床、日常生活協助、外出外宿安排、口語溝通、休閒活動安排、痴呆行為觀察及協助、日常生活自理等；專業性服務（專門）－共十八項，包括有：

看護、照護、復健、社會性服務（Socialservices）等；機構環境設備（施設設備環境）－共十一項，包括有：

機構設備與設施、機構內外之環境衛生等；營運管理｜｜共十三項，包括有：

工作人員進修、個案及活動之調查與記錄、隱私權及保密性、處遇計畫設計、案例研討、事故應對等；區域連結（地域連攜）－共十一項，包括有：

協助就醫、參與地域福祉連結網絡、聯繫地方相關機構、提供服務資訊等；及其他項目－共八項，包括有：

輔導入住機構、支援在宅服務等。

此評鑑基準之設計係以老人自決、活用殘存能力、連續性服務為基本理念；所有評鑑項目，係以共通性、設施項目類別、老人保健專用項目為設計之經緯。

小笠原祐次（一九九八）則另建議照護評鑑可從老人對照護服務之滿意程度來決定成效，如：

機構尊重老人之生活自由度、個人隱私權、選擇自主權、服務個別化、參與機構服務之決定權、對各級工作人員服務量／質之看法等。

小笠原祐次、Andrews&Phillips（2000）、Cluff（1990:

116-121）及Abramovice（1988:

112-113）等人更進一步指出：

在評鑑項目中，應從服務、矯正、復健、醫療、護理、藥劑、營養、保健、休閒、預防、娛樂、教育、支持等不同生活功能與機構環境面向來就：

老人之身心障礙程度、選擇決定權、家庭成員參與、機構照護、社區涉入（Communityinvolvement）及地區資源運用等層面多加考量，才可確認出機構照護之品質來。

雖然評鑑類型、方法、內容、項目、技巧有許多可供選擇者，當擬進行照護評鑑前，應先對評鑑計畫要如何執行，考慮周密。

以機構規範及整體活動層次而言，照護評鑑是求制度與服務透明化、經營理念具體化，致力於維持與提昇照護服務之水準；為顧慮老人及其家屬之立場，照護人員也應參與評鑑設計及執行。

綜觀老人機構生活可被檢驗改善之服務內容，實不脫離機構設備與設施、管理制度、照顧服務、老人及家屬對照護之觀感等項目（Swan&Newcomer,2000;Kazi,1998,p.x）。

既然長期照護機構之設立宗旨是要輔助老人之獨立活動及協助家屬照顧老人之能力，則其所提供之設備、設施及服務等均為提昇老人生活意義、價值尊嚴、及生活品質之要件；故而，以照護內容而論，照護評鑑則不離硬體設備（Hardfacilities）（指：

機構建築、空間設計、照護活動之設施及規劃等）與軟體設施（Softfacilities）（指：

照護內容及性質、安排固定之休閒活動、營運管理等）兩項範圍（福島善之助，一九九○）。

而依據Royse,Thyer,Padgett,&Logan（2001）等人之論點，要確認及保障照護服務之品質，當以評鑑項目（Variables）所形成之「評鑑指標表」（Check-listindicator）為評鑑方式中最具直接、明確、實際及程序等特性者；其甚至可被用來當成工作紀錄表（Record），以協助並決定行政、執事之規範。

在運用形成性評鑑（Formativeevaluation）方法從事照護評鑑時，「評鑑指標表」可作為服務提供過程中，督促、監控之準繩與工具；在運用總結性評鑑（Summativeevaluation）方法進行照護評鑑時，「評鑑指標表」則可用來確認服務結果、完成程度及工作目標達成等狀況（Chambers,Wedel,&Rodwell,1992:

8）。

對管理者及照護人員而言，「評鑑指標表」無疑是指引服務之確切工具，不但可為共同遵循之依據，減少照護服務之期待與結果間之落差，更可用來探討及改進一貫之服務水準（Servicelevel）（John,1998:

14）。

依照我國政府對老人長期照護之推動進度研判，目前仍處混亂、欠缺長遠性規劃、有待積極努力使其形成完善制度之階段；惟，除非政府在短時期內能依照老人對照護之不同需求，將長期照護機構類型細分成如日本政府之分類作法（註），若要於近期之未來提昇、監督照護水準，仍宜借重「評鑑指標表」為必要之催化工具。

彙整Royse,Thyer,Padgett&Logan（2001）、Swan&Newcomer（2000）、井上英晴、賀戶一郎（一九九九）、Lishman（1999）、Kazi（1998）、Kellaher（1998）、小笠原祐次（一九九八）、日本厚生省老人保健福祉局（一九九六）、Coons&Mace（1996）、川村匡由（一九九七）、黃耀榮（一九九三）、Chambers，Wedel，&Rodwell（1992）、福島善之助（一九九○）等不同學者、實務工作者及不同照護單位之論述，復加綜理醫療護理、社會工作、室內設計及建築學等相關學科對照護理念之訴求，本文採用生態觀點（Ecologicalperspective）所強調之人在環境中（Person-in-Environment）之概念（蔡啟源，一九九五），將長期照護機構之「硬體設備」及「軟體設施」列為考量主體，各改由以「機構設備與設施」（含四單元十七項目）及「照護服務」（含六單元十三項目）為設計長期照護「評鑑指標表」之基磐，分述如下：

機構設備與設施：

機構各項相關設備及設施是否符合長期照護之專業要求與標準，實關係著老人們在機構中物質及精神生活之品質；故以建設適合老人之居住環境為主軸，才可利機構管理及滿足老人需求。

在硬體設備建築開始前，發照單位得負起要求、批准、監督及評鑑之職責，要求依照證照程序規定來申請實施，以免衍生建設不當之後果。

下列評鑑項目係以硬體建設為主體考量，係用來檢析、修正老人生活照護服務之基本且必要之設備與設施（井上千津子、田村智惠子、太田修平，二○○○；徐秉琦，二○○○：

十一；須加美明，二○○○；鎌?

?

田子，二○○○；岸本和博，一九九九；津端宏、山本直人合編，一九九九；Reinardy&Kane,1999:

572;小笠原祐次，一九九八；崎裕子譯，一九九八；川村匡由，一九九七；西村洋子，一九九六；Torrington,1996；黃耀榮，一九九三；Cluff,1990:

116-121;Berger&Pomeranz,1985;Aranyi&Goldman,1980）：

硬體設備

建築結構規劃

有否偷工減料？

違建？

乾燥通風、冷／暖器設備、溫／濕度調節、天花板／遮頂排水設施

採光距離設計、夜間室外照明設置、緊急照明、室內照明設置（自然光線？

人工光線？

）、冬日日照時間

吸音設備（各類機器／器材運轉、電梯升降、迴廊回音、開閉門窗聲、公共活動區聲雜、室外干擾等聲音）

衛浴設備（乾濕分離設計）

熱水供應及電器設備

室內／外活動空間設計（樓梯坡道斜度／無段差／地板防滑／防摔、走廊／浴廁扶手、適合輪椅活動、陽臺欄杆／櫥櫃高度、電話系統使用規劃、室內／外死角之利用設計、電梯內部設備、電梯搭設限制、逃生／儲避難設施、通道寬度、樓梯寬度／踏面／階高等之活動無障礙設計）

公共安全設備

進出口安全設施、緊急逃生／疏散設施

緊急呼叫設備、避難所規劃、緊急出入口／防火門／消防栓經常保持周圍一．五公尺之暢通

火／煙感應器、消防栓設置、火災自動通報設備、建築材料（使用防震、防火建材）

電線／排污水管路之防污染／安全性

空氣／飲水之污染預防

電梯／樓梯上下／升降機之安全設計

停水／停電時緊急水電供應

工作人員定期接受急救訓練／消防安全講習／消防實習演練

公共活動空間規劃與佈置

規劃診療室／晤談室／緊急觀察室／安寧照護室／太平間（含冷凍設備）

休閒娛樂／集會活動空間規劃（會客室／交誼廳）

圖書室／檔案室／資料室

儲藏室／曬衣所

販賣機設備

迴廊／玄關／走廊／護理站之活動空間設計

不同活動區域規劃／設施／設備之標示

庭院景觀／綠地適當比例

室外景觀綠化規劃

鐘錶／檯燈／床頭櫃放置及設計

門檻／門把設計

牆面色彩、色澤區分活動空間設計

機構內部設施規劃

公共活動空間之扶手高度／段差／防摔／防滑設計

地板／牆面之段差／防摔／防滑設計

洗臉槽高度調整設計／男女便斗高度設計

盲人行動引導設計

防塵粉／蚊／鼠／蟻／蟲設施

閉路電視裝置

公共電話／公佈欄／郵筒之設置

臥室空間設計

房間空間大小之設計

更衣空間無障礙設計

房門顏色標示

房間顏色設計

房間地板／牆面之段差／防摔／防滑設計

床鋪護欄／保護設施

家具佈置／擺設個別化與方便性

牆面防摔取材

床鋪／什物存放櫃／衣櫥之高度／大小／隔間

乾／濕度控制

床邊緊急呼叫／電話設備

人性化環境設計（個人化、隱私空間）

浴廁使用之方便性／隱密性

床笫間隔離視線遮蔽物（床簾、屏風等）

異味污染控制

食餘物／污物／污水／垃圾／廢棄物分類處理

焚化氣味控制

環境定期清潔

屎／尿騷臭味處理

宗教活動空間

佛教／天主教／基督教／回教等不同他宗教信仰之分別活動空間設計

廚房／餐廳設計

廚房衛生／清潔食物冷凍存藏設備

單次可供多少人共餐（員工與住民分開用餐？

）

餐具／供餐樣式變化

餐桌椅設計／擺設

配菜空間設計

浴室

房間浴室之扶手高度／段差／防摔／防滑設計

洗衣間

洗滌／烘乾

洗滌槽高度

防滑、防摔

基本設備

室內溫度調節

室內恆溫／通風／採光調節（冷、暖氣設備）

視聽器材設備

報紙、雜誌、電視、VCD／DVD、電玩動器材、

廣播音效、卡拉O