第五篇运动系统检查法.docx

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第五篇运动系统检查法

第五篇运动系统检查法

第一章概述

包括理学检查：

图像诊断学检查（包括1图片.断层.立体造影等X射线检查，2计算机断层扫描X线摄片（以下简称CT）检查，核共振，4同位素扫描，5超生波检查，6肌电图检查等）；关节镜等内窥镜检查；实室检查以及病理学坚持等。

但最基本.最重要的是病理学检查，而其他检查都是辅助检查，用以证实或否定理学检查的结果，以明确诊断、病菌理及其进展。

由于运动系统包括四肢与躯干的骨、关节、肌肉、肌腱、韧速、盘膜、神经、血管、以及皮肤与皮下组织，各具许多理学检查特点。

第一节检查原则

（一）检查次序为望.触.动.量和其他特殊理学检查。

先检查部位，继查远.近两侧，再查整个患肢和健肢，以及全身和其他部位。

骨与关节的病.伤大多为局部疾患，但也可为整个疾患的局部表现，或为局部疾患的全身反应。

（二）暴露要广，两侧要对比仅仅暴露病部或伤部，等于坐井观天，不观全貌。

检查室要温暖，光学要充足。

下肢脱去长裤，上肢脱去袖管，腰背部脱去上衣，检查女病人时要有女护士在旁。

四肢两侧对称，不可坐失对比良机。

（三）先由病人“检查”，后有医师检查很多慢性病人可以自己指出疼痛的准确部位，或做反常活动。

必须因势利导，嘱病人用一根手指指出痛点的准确部位，或光脚.裸体作出反常动作。

这样，常可事半功倍，很快获得正确诊断。

（四）辨证论征，综合分析结合解剖生理，思考发病组织：

结合病史.体征和化等各项资料思考病理和诊断。

疾病和损伤都有其发生.发展过程。

通译疾患再不同阶段，其表现和意义也各不同。

不论何时，都要结合病理思考诊断。

第二节望.触.动量的内容和方法

望诊观察：

健康情况；病部肿胀与肿块，皮色泽与皮下静脉，创面.窦道与瘢痕；患肢的姿势.畸形.步态与活动等。

触诊包括骨.关节.肌肉.肌腱.韧带等触诊，以及压痛部位和肿块等检查。

疼痛是远动系统疾患的主诉，而压痛是重要体征，压痛所在，常是疾病所在，因此压痛点的正确定位对诊断极为重要。

压痛范围可小如针尖（肱骨外上髁炎），大致累及整个关节（化性关节炎）；其部位可浅可深，按照疾病部位而定。

必要时，去卧位，使肌肉放松后作深部位触诊。

对肿块，要从触诊查出它的：

1大小，2硬度与波动，3表面光滑度，4活动度，5深度，6与骨关节的关系，7皮肤温度，8全身和有关淋巴结的肿块等。

四肢的骨与关节，除髋关节.股骨上部和桡骨上部外，都触及，对四肢疾病和损伤都不可忽略骨骼的触诊。

动诊包括肌肉收缩和关节活动等检查，须与健侧对比，超过或不及者都补正常。

肌肉收缩检查包括静态和动态两种。

静态检查时，关节不动，而可摸到和看到肌肉的收缩。

动态检查时，肌肉收缩作用与肌肉，使其活动，从关节的抗伸.抗屈力以及步态等去检查肌肉收缩的情况。

关节活动检查包括主动活动和被动活动。

关节活障碍的原因有：

1骨与关节的疾患；2肌.腱.韧带等疾患；3神经疾患；4皮肤瘢痕挛缩等。

关节主动活动和被动活动障碍的关系如下：

1被动活动正常，主动活动不能者——神经麻痹，或肌.腱短裂；2主动和被动活动者均不能者——光景强直，僵硬，关节内外骨阻滞，肌肉挛缩，皮肤瘢痕挛缩等。

动诊须与健侧对比，须与望.触.量诊配合，有时须与听诊配合（如膝关节半月软骨撕裂症中的回旋挤压试）

量诊使用简单工具测量肢体的长度与周径.关节活动范围.肌力.感觉障碍区等。

（一）肢体长度测量法目的在于测量骨的缩短或增长的程度。

原则与方法：

须将两侧肢体置于对称位置，然后利用骨性标志，测量两侧肢体长度，并予比较。

例如，测量下肢长度时须先将骨盆置于与躯体垂直的位置，然后调整两下肢，使其在伸屈收展各方向都对称，再进行测量。

可用测量的骨标志，上肢有肩峰.肱骨外上髁和桡骨茎突；下肢有髂前上棘.股内受肌结节和胫骨内髁。

以上各骨标志仍是小的骨面，上须选定一点作为测量的起止点。

有布尺或钢卷尺测量，记录其长度。

如果方法严格，误差仅在0.5cm以内。

（二）肢体周径测量法目的在于测定患肢肌肉有无萎缩或肥大。

以大腿为例，先嘱病人放松股四头肌。

从髌骨上缘起向大腿中段量一任意距离，然后用布尺测量此一点的周径。

用同法测量健侧的同一平面的周径，记录二者之差。

（三）关节活动范围测量法可用量角器测量。

以关节的中立位为0度，以此为起点，测量其伸.屈.展.收等角度。

对肩与髋，须将肩胛骨或骨盆固定后才能测得准确结果。

对手指，由于关节很多，难以一一采用总测法

记录方法：

对膝.肘等关节可记录如下：

0度（伸）=30度（屈）。

0度和30度为假设数字，代表伸.屈的角度，=代表活动方向。

在记录内收.外展.旋转等角度时，也须用括弧注明，例如25度（收）=30度（展）。

对脊柱的活动可记录如下：

上.下数字代表屈.伸，两旁数字代表左.右恻偏屈。

肌力测量法目的是测定肌肉瘫痪程度。

方法：

嘱病人主动收缩指定的肌肉或组织，而放松其对抗肌，测其对抗引力和不同阻力的能力。

肌力共分6级：

0级——肌肉完全无收缩；1级——肌肉稍有收缩，但无关节活动；2级——肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗引力；3级——可对抗引力，但不能对抗阻力；4级——可对抗引力和轻微阻力；5级有对抗阻力的肌肉收缩。

0级为完全瘫痪，5级为正常。

感觉消失区测断定法病人静卧床上，闭眼不看检查。

用棉花清触病部皮肤，试测触觉，从感觉消失区向感觉正常区进行，用断续直线（——————）标记触觉消失的边界。

用注射针头或大头针轻刺皮肤，试测痛觉，用锐角（）标记痛觉消失的边界。

用两只试管，分别盛有热水和冷水，轮流在皮肤上试测温度觉，用断续波形线（~~~~）标记温度觉消失的边界。

必要时，试测深感觉和位置感，用文字记录。

（五）腱反射检查嘱病人放松检查的肌肉后才进行检查。

如病人情绪紧张，肌肉不放松，许散上病人注意力后再检查。

（七）植物神经检查检查结果不受病人的主观意志所影响，较为客观。

交感神经功能障碍的表现：

1支配区内的皮肤干燥无汗，或多汗冷湿；2立毛反射消失；3血管运动和营养障碍，以下肢最为明显。

皮肤.皮下组织和肌肉均萎缩，但也可有水肿。

皮肤可光滑菲薄，易溃难愈；也可暗无光色，过度角化；色可鲜红，也可苍白.紫绀；皮肤温度可高可低；皮毛脱落或消失；指甲失去光泽，脆弱易裂，发生纵横突起。

须将功能障碍区的边界画出。

第三章各部位检查法

第一节肩部检查法

望诊肩的正常外形为圆弧形。

肩关节脱位后，呈直角形，称“方肩“。

肩部有较厚的三角肌，肩的轻微肿胀并不明显，须两侧对比才能察觉。

触诊锁骨位于皮下，可用手触摸到。

检查时，站在病人背后用两手检查喙突尖在锁骨下方.肱骨头的内侧。

它与肩峰肩和肱骨大结节形成肩三角，可用来检查见以及周围有无骨折或脱位。

肱骨头的前.外.后侧有肥厚的三角肌，不宜摸清，但可以从腋窝摸到。

动诊和量诊肩关节是指盂肱关节，活动到一定范围时，须有肩锁.胸锁关节和肩胛骨的联合活动，配合行动。

测量肩关节的活动时，检查者须站在病人背后，用手指将肩胛骨下脚固定，再作肩的主动和被动活动。

肩的中立位（0度）是上肢的自然下垂，肘窝向前。

盂肱关节的活动范围：

90度（外展）=45度（内收），135度（前屈）=45度（后伸），135度（内旋）=45度（外旋）。

肩外展超过90度时，称为上举，须有肱骨外旋和肩关节活动的配合才能完成。

肩关节脱位后，常以测量肩峰到肱骨外上髁之间的距离作为诊断依据，患侧较健侧为长。

第二节肘关节和上臂的检测方法

望诊前臂完全旋前时，上臂与前臂中轴成一直线。

前臂完全旋后时，上臂与前臂之间可有10度~25度的外翻角，称提携角。

在肘部骨折或疾病，此角度可减小或增大，称肘内翻或肘外翻。

肱骨内上髁骨折.肱骨外髁骨折.桡骨小头骨折.肱骨髁上骨折和尺骨鹰嘴骨折也容易摸清。

但桡骨小头有一定的触诊法：

病人屈肘90度，检查者用一手的中指置于肱骨外上髁，将示指并了于中指远侧；另一手旋转前臂。

此时在示指下可感到桡骨小头在旋转。

动诊肘关节以完全身直为中立位（0度），其活动范围为0度（伸）=150度（屈），可有5度`10度过伸，但无外展.内收动作。

量诊正常肘关节伸直时，肱骨内.外上髁与尺骨鹰嘴在一直线上。

肘屈至90度时，此三点成等腰三角形，以内.外上髁的连线为基底，称肘后三角。

在肱骨髁上骨折，这三点的关系并无改变；但在肘关节脱位.内上髁骨折和外髁骨折时，此三角即不成对等腰三角形。

整个尺骨背侧缘和桡骨下2/3可从皮下摸清，但桡骨上1/3为肥厚的肌肉所覆盖，不易摸清。

前臂旋转活动可用以下法测量：

两侧上臂紧贴胸侧，屈肘90度，两手各握一筷。

拇侧向上为中立位（0度）。

前臂的向内外旋转，称旋后；向内旋转称旋前。

从前方观察两前臂的旋转角度，加以对比。

正常旋转范围约80度（旋前）=100度（旋后）。

第三节腕关节检查法

望诊解剖学“鼻烟窝”是腕部拇长伸和拇长展与拇短伸肌腱之间的一个三角形凹陷，它的深部为腕舟骨，骨折时，此窝有肿胀。

腕关节结核和类风湿性关节炎表现为整个腕关节肿胀。

前者为单关节发病，后者常伴有手指和其他大关节的肿胀和畸形，并两侧对称。

月骨脱位后，腕背侧或掌侧肿胀，握拳时第三掌骨头向近侧回缩。

腕背是腱鞘囊肿的好发部位，为黄豆指甲大小的半球形肿块。

触诊桡骨远端除桡骨结节外较平坦，掌侧略凹。

桡骨茎突低于尺骨茎突约1cm。

桡骨远端骨折（Colles骨折）时，这一解剖关系发生改变。

舟骨骨折除鼻烟窝有肿胀外，局部压痛也是重要体征。

由于该处有桡神经浅支经过，正常也有轻压痛，须与健侧对比。

紧紧握拳，用力屈腕，在前臂下段掌侧，可见到和摸到下列肌腱，从尺侧到桡侧依次为：

1尺侧腕屈肌，2第四指的指浅屈肌，3掌长肌和4桡侧腕屈肌。

在3和2之间的深面为正中神经，但约有10%病人的掌长肌腱缺如。

桡动脉在4的桡侧。

动诊和量诊腕关节的中立位（0度）是第三掌骨与前臂纵轴成直线，无背伸或掌屈。

活动范围：

70度（被伸）=80度（掌屈），25度（桡侧偏屈）。

叩诊疑为舟骨或月骨病变时，可作间接叩诊。

病人轻握拳手向尺偏，叩击第三掌骨头，腕部靠中线处有疼痛者，可能为月骨缺血性坏死或舟骨骨折。

望诊手的畸形很多。

并指和多指为先天畸形；巨指可为脂肪瘤.淋巴瘤.血管瘤引起；状指是慢性心肺疾患的表现；锤状指是指伸肌腱肌止处撕脱；梭状指多为结核、内生软骨瘤或指关节损伤；爪形手是前臂屈肌群缺血性挛缩；类风湿性关节炎呈两侧多发性掌指、指间和腕关节的肿大，晚期，掌指关节偏。

触诊指骨和掌骨都可摸清，骨折移位和畸形愈合都可用触诊检查。

手部瘢痕须配合动诊，观察肌腱有无粘连，并须检查有无神经瘤或神经粘连。

动诊和量诊手指各关节完全伸直为中立位（0度）。

屈的范围：

掌指关节90度，近侧指间关节120度，远侧指间关节60—80度。

手指如有部分僵硬，可测量指甲缘至远侧掌纹之间的距离（称总测法）。

以中指为中线，各指伸直时向中指靠拢的动作称内收，反之为外展。

中指本身的动作称尺偏或桡偏。

手在休息位时，拇的腕掌关节向掌侧旋转90度。

加此拇向手掌方向合拢的动作为内收。

拇的指腹与其它手指的指腹的对合动作，称为对掌。

手的休息位和功能位：

腕关节背伸10度，示指至小指如半握拳状，拇部分外展，拇指尖接近示指的远侧指间关节。

手的功能位为腕关节背伸30度。

指伸肌腱在手背部断裂时，该指的掌指关节不能主动完全伸直；在近侧指节断裂时，指间关节不能主动完全伸直；在末节指骨的肌止处撕脱时，远侧指间关节不能伸直，呈锤状指。

指屈肌腱在掌部断裂时，该指在休息位的屈度很少或完全伸直。

指深、浅屈肌腱断裂的鉴别法：

以中指为例，先将示指、无名指和小指固定于中立位，嘱病人屈曲中指。

正常，该指近侧指关节可屈曲；如果指浅屈腱已断裂，则不能。

将手指的近铡指间关节固定于伸直位，嘱病人屈曲远侧指间关节。

正常，可主动屈曲，如指深屈肌腱已断裂，则不能。

第四节上肢神经检查法

（一）桡神经在肘部，桡神经分成两面三刀根终支，一为桡神经浅支，一为深支即骨间背侧神经。

1.单纯的浅支损伤可发生在桡骨茎突部的手术或损伤中。

拇指背侧以及手背的桡侧感觉障碍。

2.单纯的深支损害可发生在肘部分支以下，拇指掌侧和指间关节以及其它四指的掌指关节失去主动伸直的能力，拇指不能外展。

但由于桡侧腕长伸肌并未瘫痪，因此并不发生垂腕，而在企图伸腕时，腕向桡偏。

3.桡神经损害发生在肱骨中三分之一处者，除上述感觉和运动体征外，尚有垂腕。

肱桡肌亦瘫痪。

4.桡神经损害发生在腋部时，除上述体征外，尚有肱三头肌瘫痪，并有上臂和前臂感觉障碍。

肱桡肌肌力检查法：

屈肘90度，前臂中立位，嘱病人用力屈肘。

正常，可在阻力下可见到肱桡肌膨起。

三头肌肌力检查法：

病人坐下，肘屈90度，置于桌上，以消除引力的作用。

如果三头肌肌力正常，肘很容易伸直。

（二）正中神经正中神经的损害最容易发生在肘部和腕部。

不论哪一水平的损害，共同的体征是都有不能用拇指和示指去捡起一根细针。

新鲜损害：

1.腕部损害：

腕以下，正中神经仅供应拇短屈肌、拇对掌肌和拇短展肌，而前二者常有变异，因此测验拇短展肌的功能最为可靠。

拇短展肌的触笔检查：

病手平放桌上，手掌朝天。

嘱病人将拇伸直，尽量向桌面靠拢。

检查者手持钢笔或铅笔，置于病人拇指上空。

嘱病人用拇指边缘接触钢笔或铅笔。

正中神经有损害者，不能做此动作。

2.肘窝及其以上的损害：

正中神经有肘以下才分出肌支，因此除上述体征外，尚有拇、示、中三指的屈肌、桡侧腕屈肌，以及前臂旋前肌的瘫痪。

但由于一些肌肉有双重神经支配，最有诊断价值的检查法是Ochsner的握手测验：

嘱病人将两手手指放开，相互穿插合抱。

正中神经有损害者，所有手指都能屈曲，只有病侧四指不能屈曲。

陈旧损害：

1.腕部损害：

大鱼际常明显萎缩。

2.肘部损害：

在手的休息位中，所有手指都有轻度屈曲，但病侧示指完全伸直，指萎缩，指甲弯曲；拇与其它手指的掌面，面向同一个方向，犹如猿手。

（三）尺神经尺神经控制手的精细动作。

同样，新鲜损害的表现不如陈旧损害明显。

新鲜损害：

1.腕部损害：

Froment征是测验尺神经损伤后拇内收瘫痪的最好方法。

嘱病人用两手的拇指的掌面和示指的边缘同时夹住一张折叠的报纸。

此动作需要拇内收肌的作用如拇内收肌已瘫痪，病人只能屈曲拇的指间关节（拇长屈肌的收缩，由正中神经支配），与示指边缘将纸夹住，而不能在指间关节伸直的情况下完成此动作。

尺神经爪形手表现为小指与环指掌指关节过伸，而指间关节屈曲。

此畸形为腕部尺神经损害所特有，神经损害的水平越高，此畸形越不显著。

2.肘部损害：

可测验尺侧腕屈肌。

病人将手与前臂平置桌上，手掌朝天，尽可能伸直手指。

嘱病人将腕关节屈曲和尺偏。

如尺侧腕屈肌仍有作用者，可在腕上部摸到和看到此肌的收缩动作。

尺神经麻痹者，此肌无收缩。

陈旧损害：

除上述体征外，尚有：

小指和无名指消瘦，指间关节屈而不伸，掌指关节过伸，也呈尺神经爪形手。

2.有明显的骨间肌和拇内收肌萎缩。

（四）腱反射肱二头肌腱反射（颈5、6神经）检查法：

屈肘90度，检查者手握肘部，置拇指于肱二头肌肌腱上，用叩诊锤轻叩该指，可感到该肌收缩和肘关节的屈曲跳动。

肱三头肌肌腱反射（颈7神经）检查法：

屈肘60度，用叩诊锤叩击肘后上方的肱三头肌腱，可见到肱三头肌的收缩和肘关节的伸直跳动。

第五节脊柱检查法

站立位

（一）望诊脊柱有四个生理弧：

颈部与腰段前凸，胸段与骶椎后凸。

观察生理弧有无改变。

脊柱的常见畸形有：

角状后突（结核、骨折、肿瘤等）圆弧形后突（强直性脊柱炎、佝偻病、姿态性驼背等），侧凸（特发性脊柱侧凸，脊髓灰质炎后遗症，椎间盘突出症等）。

胸段原有后凸。

轻微后突容易察觉。

颈、腰段原为前凸，轻微后突不易察觉。

观察两侧椎旁肌有无痉挛，可见到两旁肌肉膨出，扪之坚硬，脊柱中线成一深沟，伸屈受限。

嘱病人两手在胸前交叉，搁在对侧肩上，然后向前弯腰，观察脊柱的活动范围和两侧胸廓是否对称。

（二）触诊用示、中两指沿着棘突从上而下划过：

1.在皮肤上可以清楚地显出一条红线,可看出脊柱有无侧凸畸形；2.可以摸清轻微的后突畸形和压痛点。

颈椎下段最突出的棘突为颈7。

两侧髂嵴最高点的连线通过腰3—4棘突，以此二处作起点，可以确定胸、腰椎的位置。

对腰痛病人，先由病人指出痛点，然后进行触诊，可以避免主观盲目的检查。

（三）叩诊用手指或叩诊器从颈7到骶2逐一轻叩各棘突，有叩痛者表示该处有病变。

对椎间盘突出症，椎旁有叩痛者即该处椎间盘有突出。

（四）动诊和量诊脊柱的中立位（0度）是身体直立，头向前看。

颈段的活动范围是前屈后伸均为35度，左右侧屈为30度。

腰段的活动范围前屈45度，后伸20度，左右侧屈为30度。

弯腰动作包括屈腰和屈髋两个动作，因此在测定腰段的活动度时，须用两手固定骨盆。

对幼儿测验脊柱的活动时，可让其俯卧，检查者两手抓住病孩的两踝，提起两脚，正常情况下，腰段前凸加大。

如脊柱有病，则两侧骶棘肌有痉挛，腰段无活动。

对稍大的儿童，可作拾物试验：

在地上放一玩具，嘱病儿去拾。

如骶棘肌有痉挛，病儿不是弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、直背，小心翼翼，一手撑在膝上作为支持，蹲下去拣。

卧位

（一）俯卧位中痉挛的椎旁肌可以放松，从而可以作深部的详细触诊检查。

（二）腰骶关节过伸试验俯卧。

检查者的前臂拖在病人两大腿的前侧，另一手压住腰脊柱，抬起病人大腿；如腰骶关节有病，即有疼痛。

（三）髋关节过伸试验俯卧。

检查者一手压住骶部，一手将病侧膝关节屈至90度，握住踝部，向上提起，使髋过伸。

此时必扭动骶髂关节，因此这一试验，非但可检查髋关节，同时也检查骶髂关节是否有病。

（四）斜扳试验仰卧。

充分屈曲病侧髋、膝。

检查者一手按住病菌侧肩部，一手按住病侧膝的外侧，向腱侧推去。

骶髂关节有痛者为试验阳性，表示有病。

（五）骶髂关节扭转试验（Gaenslen征）仰卧。

健侧髋、膝屈曲，由病人双手抱住；病侧大腿垂于床缘外。

术者一手按住健侧，一手压其病侧膝关节，使大腿后伸，扭转骶髂关节。

骶髂关节痛者为阳性。

（六）直腿抬高试验和加强试验详见第六十七章。

（七）腹部检查，尤其髂窝，在腰椎结核常可摸到腰大肌脓肿。

检查时，髋、膝须屈曲。

脊髓损伤的检查

脊柱骨折脱位并发脊髓损伤相当常见，其病残率和死亡率很高。

正确诊断脊髓损伤部位各类型，对决定治疗和估计预后极为重要。

诊断方法，除脊柱检查和X线检查外，主要为神经系统检查。

但由于神经解剖和生理的复杂性，本章将只概述急性脊髓损伤的一些检查原则和个别方法。

脊髓损伤急症入病时的检查内容为感觉、运动、反射、交感神经和大小二便的括约肌功能，其程序也为望、触、动、量、和其它特殊检查。

望诊在温暖的环境中，脱去或剪去衣服，尽量不移动或少移动已经损伤的脊柱。

观察下肢的活动。

如已瘫痪，观察胸腹部呼吸运动，仅有胸部呼吸而无腹部主动呼吸活动者为胸髓中段以下的损伤；如胸腹部主动呼吸活动均消失、腹部呼吸活动反常者为颈脊髓损伤。

观察上肢的姿势和活动。

上肢屈肘位瘫痪者为颈7脊髓损伤。

阴茎勃起者表示骶髓以上横断，并且脊髓休克已过。

触诊检查肢体和躯干的痛觉和触觉，必要时检查其它感觉，以诊断麻痹平面。

详细记录，以备以后对比。

不忘检查会阴部和肛周感觉。

用触诊和叩诊检查膀胱有无尿潴留和膀胱充盈的程度。

作肛门指诊，检查肛门括约肌有无收缩能力。

作整个脊柱的棘突触诊，从后突畸形和压痛部位，可粗略估计脊柱损伤的部位，与神经检查比较，核对脊髓损伤的平面。

动诊和量诊详细检查肢体肌力，即使极微弱的主动活动，对诊断和预后都有重大意义，记录肌肉的名称及其肌力。

检查腱反射和其它反射。

出现正常或病理反射者，都表示脊髓休克已过，但意义不同。

常作的腹壁反射是用钝针在上、中、下腹壁皮肤上轻轻划过，正常者可见腹肌向受刺侧收缩。

提睾反射是用纯针划过大腿内侧上1/3处皮肤，正常，同侧睾刃上提，是受腰1~4节段支配。

肛门反射：

用针刺肛周皮肤，观察肛周皮肤有无皱缩，或从肛检手指上是否可以感到肛管外括约肌的收缩，有收缩者为阳性。

球海绵体反射：

用拇、示二指挤压龟头或阴蒂，或牵拉插在膀胱内的状导尿管，球海绵体和肛门外括约肌有收缩者为阳性。

第六节髋关节检查法

望诊检查髋关节须脱去长裤，仅穿三角短裤，卧于硬床上进行。

在对比下，观察髋的前、后侧有无肿胀和畸形，并观察臀、大腿、小腿的肌肉有无萎缩和肢体长短。

对能行走的病人，须观察站立姿势和步态。

髋关节的慢性感染常呈屈曲内收畸形；髋关节后，髋关节脱位呈屈曲、内收、内旋畸形；股骨颈或干骨折，伤肢大多外旋。

为了观察髋的屈曲畸形和腰的代偿前凸，须让病人卧于硬板床上，以观察腰段是否空虚（前凸），并可用手插入腰脊柱后方，予以证实，腹股沟的脓肿和窦道要注意是否来自脊柱或骨盆。

触诊检查病人自己指出的痛点或肿块。

必须检查内收肌有无痉挛。

内收肌痉挛常是髋关节疾患的早期体征之一。

动诊髋、膝伸直，髌骨向上，即为髋的中立位（0度）。

髋的正常活动范围为：

0度（伸）150度（屈），过伸15度；30度（内收）45度（外展）；40度（内旋）60度（外旋）。

屈髋时，膝须屈曲，否则绳肌将限制髋的屈度。

（一）滚动试验检查者用一手横放于病侧大腿前侧，轻轻在内、外方向滚动大腿。

在急性髋关节炎，即可引起疼痛，并有活动限制。

（二）“４”字试验患侧屈髋屈膝，大腿外展外旋，并将患侧小腿横置于健侧大腿前方，作成一“４”字。

正常情况下，受检测的大腿外侧可以靠近近床面。

髋关节有病时，则受限制（须与健侧对比）。

（三）Ｔｈｏｍａｓ症病人仰卧于硬板床上，尽量屈曲健髋、健膝，双手抱住膝部，使腰平贴床面。

正常，对侧下肢不离床面。

如对侧髋关节有屈曲畸形，该侧下肢即不能与床面接触，其翘起的角度，即髋的屈曲畸形角度。

另一方法，病人仰卧硬板床上，检查者一手置于病人腰后，另一手托起病菌侧膝部，慢慢将其提起，使髋与膝屈曲。

正常，髋屈至80度~90度时才感到骨盆开始活动。

如髋有活动限制，则髋屈至一定角度时，即在腰后手上感到骨盆活动。

记录病侧股骨与床面之间的角度，此即髋的屈曲畸形。

如髋已强直，则一开始就可感到骨盆活动。

量诊下肢长度的测量法：

除用卷尺直接测量外，尚可用垫高法测量。

病人站立，患肢踩在一迭书本或木块上，增加或减少书本或木块，使两侧髂前上棘处于同一水平。

书本或木块的厚度即该下肢缩短的程度。

本法适用于能站立的病人。

测定股骨大转子向上移位法：

适用于诊断股骨颈骨折、髋脱位和髋关节结核或化脓性关节炎股骨头已被破坏时。

方法有三：

（一）Shoemaker征在大转子尖端和髂前上棘之间画一连线，向腹壁延伸。

正常，该延线在脐或脐以上与中线交叉。

如因伤或病使大转子上移，则此延线在脐以下与中线相交。

有时不必画线，只要同时摸清两侧大转子尖端和髂前上棘，凭目测和感觉已能测定。

（二）Nelaton线病人侧卧，髋半屈，在髋前上棘和坐骨结节之间画一条连线。

正常，此线通过大转子尖端。

（三）Bryant三角病人仰卧，从髂前上棘画一垂直线，再从大转子尖端画一水平线，并将髂前上棘与大转子尖端连成一线，即成三角形。

测量其底线，正常约为5cm，可与健侧对比。

如大转子向上移位，则此底线较健侧为短。

叩诊如怀疑股骨颈嵌插骨折，可嘱病人伸直膝关节，轻叩脚跟或大转子，髋部疼痛者，须摄X线片，排除骨折。

第七节膝关节检查

一、一般情况

1．畸形

2．肿胀：

看关节囊范围特别是隐窝（内侧）→积液诱发试验→浮髌→波动试验（按积液多少向后推）

3．屈伸范围：

能否全范围活动→能否主动活动→能否被动活动→若伸直差15°→半月板损伤有极大意义

4．股四头肌萎缩（体积、张力）：

肌力（抗阻伸膝），萎缩代表膝关节有病变

二、伸膝装置（包括股四头肌、髌骨、髌腱、髌股关节）

1．直抬腿+抗阻直抬腿：

判断整个装置，有一个病变都呈现（+）

2．半蹲test→单腿半蹲test单腿蹲起test→单腿蹲下test→单腿跳起test（强度增大，灵敏度越高）

3．静息痛

4．股四头肌压痛+牵拉痛+抗阻痛（肌肉检查共性）如有断裂可摸到凹陷

5．髌股关节：

推髌抗阻

压痛：

髌缘指夺痛（+）示髌缘滑膜炎；

磨髌