护研所课程负责老师.docx
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护研所课程负责老师
摘要
護研所課程負責老師，於2006年9月提出「KentStateUniversity參訪計畫」，以國際學術交流為目的進行規劃，也在學校的大力支持下運作。
規劃的內容涵蓋甚廣分兩各部份說明：
第ㄧ部分是透過課程介紹，了解美國多元性的醫療保險制度、多樣性的護理職位、角色功能與差異（RN、CNSclinicalnursespecialists、NPnursepractitioners等）、與各層級的護理教育課程設計；第二部份則是實際地參訪當地醫院，包括：
醫療中心（ClevelandClinicinClevelandOhio）、醫院（SummaHealthsystem；RobinsonMemorialHospitalinRavenna）、長期照顧機構（ParkVistaContinuingCareinYoungstown），瞭解醫院的設備與護理角色功能的運作實際情況。
並提出參訪感想與心得。
並藉此省思我國護理環境及教育的現況，提供系所護理教育政策發展與執行之參考。
壹、參訪目的
藉由參觀現場實地觀摩與雙方人員意見交流的方式，瞭解其行動學習之教學活動、實施現況及整體環境等面向，以達到經驗交流及研究成果分享之目的，此行目的如下：
（一）、了解並比較美國醫療保險制度與台灣的差異
（二）暸解美國醫療組織的主旨、任務、及護理政策的制定
（三）瞭解美國照顧的病人模式或護理理論的應用
（四）瞭解美國如何區分、執行不同護理角色的功能
（五）暸解美國照護品質的設定、護理教育及護理研究的推行。
貳、實習目標的設定
因為自己現在是行政組的學生，而且之前工作是臨床實習指導，臨床實務工作領域皆在急症護理，而相關的畢業論文也是與急診室相關。
因此，此行的實習目標著重在創傷醫學護理、急難醫學護理、檢傷護理、NP和CNS角色的區分、臨床行政工作需具備的條件、護理領導者的特質。
（一）、了解並比較美國急診醫療制度與台灣的差異
（二）、了解並比較美國急診護理人力配置制度與台灣的差異
（三）、了解並比較美國急診檢傷制度與台灣的差異
（四）、了解並比較美國急難災害處理機制與台灣的差異
（五）、了解美國創傷醫療小組成立制度
（六）、了解並比較美國NP及CNS護理角色的功能與台灣的差異
（七）、了解並比較美國醫療設備與台灣的差異
（八）、了解美國行政工作者的特質級職權
（九）、了解美國護理部門領導者的特質
叁、參訪對象
KentStateUniversity，ClevelandClinicinClevelandOhio、SummaHealthsystem、RobinsonMemorialHospitalinRavenna、ParkVistaContinuingCareinYoungstown，等包含護理學院、醫療中心、區域醫院、及長期機構。
肆、團員組成
參訪團包含護研所教師2名、行政組碩士班研究生5名、臨床組碩士班研究生1名，由護研所所長趙淑員及簡姿娟老師擔任領隊。
成員如下表所列：
姓名
職稱
服務單位
趙淑員
副教授
醫護中心主任兼護研所所長
簡姿娟
副教授
護理系及護研所教師
陳國屏
行政組研究生
台中榮總副護理長
彭素貞
行政組研究生
台中榮總護理長
郭文芳
行政組研究生
台中榮總護理師
劉秀華
行政組研究生
台中榮總病房組長
陳淑貞
行政組研究生
全職研究生
李鳳秋
臨床組研究生
全職研究生
伍、參訪單位的介紹
（1）KentStateUniversity：
學校校園廣闊沒有圍牆，包含各系大樓、圖書館及學生活動中心、棒球場、飛機場、教堂、溜冰中心、免費學校校車、餐飲中心、學生宿舍‧‧‧等等。
走進護理學院門口掛著大型電子儀器板說明每日系上所發生的重要事件以及系上所有的研習活動，發行護理系報並提供免費索取，大樓護理學院內參觀了示教室、身體評估台、學生電腦中心、線上教學檔案，以及學生所做的單元研究主題，在教室的硬體設備上雖然不及台灣的先進，但是示教室的設備及應用上卻是台灣無法比擬，美國的教育，我想是強調實用性、互動性、關懷性、近乎真人的模型提供練習是穩扎穩打，確實練習，這是目前台灣護理教育需再努力的地方。
（2）ClevelandClinicinClevelandOhio、
在當地此間醫院算是醫學中心，非常氣派大廳非常溫馨，在美國的醫院都注重病人隱私權，所以很少能拍照，醫院內有門診、急診、病房、加護中心跟台灣醫院大同小異，但不同的是醫院少了擁擠的感覺，沒有大排長龍的待診病人，而且最特別的是在地下樓層有整層的會議室及護理人員專科培訓的示教室，護理人員在示教室培訓的時間是6-8周，非常的長，且CNS跟NP的角色區分非常清楚，警備安全非常嚴密，護理人員照顧病人比例及收容標準絕對不超過評鑑標準，以急診留觀20床為例絕不超收、徹底落實轉診制度及護理人力比。
（3）SummaHealthsystem
在此間醫院參訪最特別的是有急診創傷小組的設置，還有加護病房區內每人一間房間，是獨立的空間且走道非常寬敞，加護病房內每間房間設施完善，除了一般維生系統還有行動電腦工作車及吊軌人體移動式器械，非常方便也具特色。
（4）RobinsonMemorialHospitalinRavenna、
在此間醫院最有名氣的莫過是心臟繞道手術，因此參觀了心導管室、心臟超音波、頸動脈超音波、心臟加護病房、一般加護病房，還有最令人感到特別的是婦產科，待產室跟產台跟病房是在同一房間徹底實行母嬰同室，也看到袋鼠護理，非常令人深刻的記憶，這是台灣目前沒有的設備跟護理現象。
（5）ParkVistaContinuingCareinYoungstown
在長期照護機構中除了非常溫馨像家的擺飾之外，老人公寓內的擺飾非常豪華安全、貼心的設計，還有最特別的是連續式的照護在同一棟建築物內，包含老人公寓有生活功能獨立自主及生活功能半依賴式兩種區分，護理之家、慢性病照護中心、復健中心、網路中心、老人每日活動的設計、安全警衛的設施、隨身攜帶的叫人鈴。
此種設備環境是台灣所欠缺的，也可能因為台灣目前保險制度及文化習俗上無法達到這樣的水準，但假以時日希望台灣未來老人社會的願景，可以借鏡美國完整的長期安養機構看齊。
陸、實際受益成果說明
此次美國行程，受益良多除了急性醫療系統、慢性跟長期照護安養機構的參訪外更有美國學校的老師參與授課情形，上課內容包含：
美國的保險制度、美國護理政策、美國NP及CNS課程、美國大型研究計畫的分享、美國博士班課程說明、美國護理執照的課程說明、分組討論自己研究的相關議題，實質受益良多，但最引人啟發、深思、震撼的是長期照護醫療體系的實行狀況與臺灣現有環境實在相差甚遠。
以下是我此次參訪行程的成果分享
（一）美國醫療的核心價值：
美國的健康照顧體系是福利國家的一環，而其福立國家有兩個重要議題，其一是”equity”─公平概念，另一個為”economysecurity”─經濟安全。
且其大部分的財源來自於政府公共財源，而政府的財源則來自於高稅收，尤其是勞動所得稅。
透過他們的所得維持方案/經濟安全方案達成所得重分配。
美國家的公平概念：
我們在社會政策中談到社會福利的價值時，公平是一個重要基本價值。
經濟學強調的公平是「報酬應該按照貢獻，是一種合理的分配，而不是平等的分配」。
而用在社會福利政策的規劃裡，強調的社會公平是資源的分配依照需求，有相同需求的人，應該得到相同的資源、服務分配，有不同需求的人按照不同的資源分配。
而台灣目前醫療環境仍是有錢有關係、沒錢沒關係，VIP的無形制度多少影響就診的公平性。
（二）對醫療品質的強調優先於效率：
美國對健康照顧體系的觀念是對於醫療品質的安全與有效性，超過對效率的強調。
這也是與西方資本主義社會市場經濟，最先講求效率分析很不一樣的地方。
而台灣最重視的是看診的效率性及人數的多寡顯見與國外是有所不同，但是近年來由於重大醫療安全的疏失發生，讓政府重視病人安全的推廣及執行。
（三）因應醫療需求擴張與財政緊縮壓力的策略：
美國的健康照顧體系與其他國家一樣，會面臨需求不斷增加服務的壓力，另一方面政府財源也不斷在緊縮。
因此美國的保險制度跟台灣是非常不一樣的，美國醫療保險是由私人公司負責提供不同保險方案供保險人選擇，而台灣則是由政府籌辦中央健保公司。
在其他國家，當面臨醫療支出擴張，要減少浪費所採用的方法可
能是增加對使用者的收費，如使用者付費、增加部分負擔等，若是採
用保險制的國家則是考慮增加保費以達成收支平衡，台灣目前健保策略也是如此，但是，當我們的健保雙漲的時候，我們的工運團體訴求也是強調先減少醫療浪費、解決藥價黑洞等種種問題，再考慮是否增加保費。
因此，我個人認為，保險制度費用跟醫療給付的部份，這一方面國內健保局是應再有其他的思維，提出根本解決的辦法，而不是頭痛醫頭，腳痛醫腳的治標辦法。
（四）瞭解美國博士班學習課程目標分述如下：
護理科學博士畢業生之培育目標
1.領導改善健康照護體系之護理照護
2.測試及/或發展臨床護理之概念，理論及模式
3.臨床護理專家
4.設計、執行、指導及報告研究
5.評値及發展進階護理科學的標準
6.評値及發展健康服務體系與機構的政策
7.與其他專業人員合作而改善健康照護
護理實務博士學程課程培育目標
1.領導改善健康照護體系之護理照護實務
2.著重於護理實務模式與成效、作業流程與系統成效之評價
3.不偏重於建構護理理論或創新研究方法學
4.設計、執行、創新、發展能解決健康照護之實務問題之策略或模式
5.運用實務實證之研究方法評値實務照護策略或模式之成效
6.需繼續增強專業實務能力以成為進階臨床護理專家
7.需繼續增強領導與管理之專業能力
8.結合運用資訊科技於護理專業實務
（五）護理人員不同角色功能區分
美國於1960年代後期因為醫師人力的短缺而發展NP的角色。
當時NP多半是在醫院訓練制度下所產生，大部分的NP服務於偏遠的鄉村社區，為低收入戶提供健康照護活動，整體而言，NP角色的推行算是成功，因為NP的臨床表現有效率且明顯地為醫院降低成本。
就拿這次紐約所發生的恐怖事件來說，當所有的醫師都出動救災，NP肩負起照顧醫院中病患的責任，發揮極大的獨立功能，表現令人刮目相看。
隨著護理專業不斷進步，目前為止，全美90%以上的NP都接受正式研究所層級的教育。
為了要培養真正具有臨床判斷力及照護實力的NP，美國各護理大學依據美國護士協會（AmericanNursesAssociation,ANA）制定的規章，為不同的專科護理師碩士學程設計了一系列的共同必修、進階必修及專科選修課程，外加700小時的臨床實習才可取得碩士學位。
當然，學生畢業後通過了檢覆考才算是合格的NP。
而NP與醫師助理（PhysicianAssistant,PA）的最大不同處，其實出現在法律層面。
PA所執行的一切治療行為必須在醫師監督之下，所有紀錄要有醫師Co-sign，但NP可以獨立執行治療及護理行為，不需經醫師Co-sign，醫師與NP的關係是“合作關係”而非上對下的“監督關係”。
NP可以獨立在醫院、診所、學校或工廠執行醫護活動。
而依據美國專科護理協會（1992）對臨床專科護理師定義：
經由研究所教育與臨床實習合格，且成為一個特定專科護理的專家護士；他
（她）必須獲得護理研究所的特定臨床專科護理碩士學位，並符合護
理專業組織所訂定的臨床專科護理師的資格標準，美國護理協會指出CNS的角色包括：
臨床（practice）、教育（education）、諮詢（consultation）及研究（research），說明如下：
1.臨床
在病患轉介過程中，提供醫師、護理人員或家屬相關轉介資訊，並與之進行教育、計畫和協調等工作。
規劃住院照護計畫，教導病患家屬照護理方法，並作出院準備服務。
參與臨床實務工作，進行護理研究以改善護理品質。
追蹤聯繫病人及家屬作醫療照護諮詢。
為醫師與護士的溝通橋樑。
2.教育
CNS依照專業特性的不同，提供適當的教育內容。
可以提供臨床經驗較少的新進或資淺的護士作標竿學習的對象，可為資深護士的諮詢角色。
指導大學部及碩士班的護生之臨床實習教學。
可以為社區護士的諮詢對象。
亦可提供護理行政者作決策意見的參考。
更可為病患及其家屬執行衛教。
3.諮詢
CNS可提供醫師、護理師、社工師，病患所面臨的問題解決意見。
4.研究
CNS應用研究發現在臨床實務以發展、評估和護理照護標準的評值，為建立護理標準的重要成員。
發展更新護理處置流程，提供更新的護理標準。
透過臨床實務研究成果檢視分析改善臨床實務的品質。
因此，國外對於不同護理功能的角色都界定非常清楚，反觀國內正在推行的專科護理師制度、受訓方式、法律責任都尚待釐清，還有好長的路需要努力。
（6）在臨床實務領域及研究的收穫：
在急症領域上瞭解了國外的檢傷制度、EMT的運送病人流程、病人各類疾病的處理的規範流程、創傷小組的成立即啟動、流行病學發生的啟動機制，都有詳細的介紹。
而目前台灣正在發展創傷小組的成立、在流行病學的防範上因有SARS的情形發生，因此，在感染控制上有明顯的成效，而在各類疾病處置，建立的處理流程上尚未發展，而檢傷的電腦系統未完全E化、EMT運送人員訓練並不嚴謹，這是可以在國內目前欠缺及可以努力的方向。
在學術研究上，參加了美國學校所舉辦的研討會，發現在研究的能力跟嚴謹度上，仍需要自我多多加強。
（7）應整合相關資源，訂定人口老化科技研究政策：
國外的長期安養機構跟老人福利政策上，有許多值得學習的地方，台灣為因應人口老化，建議行政院制定我國人口老化科技研究政策，由國家科學委員會整合經建會、經濟部、內政部、行政院衛生署、中央健康保險局和主計處等政府部門相關研究資源，以整合型計畫模式，結合國內外醫學、人口學、經濟學和流行病學、心理學和社會學等跨學門研究領域的專家學者，進行人口老化研究議題分析，再依研究議題的優先順序，規劃進行研究。
以強化我國人口老化相關政策的可行性和有效性。
（8）建構長期照護體系，分析人口老化對全民健保財務影響：
基於人口老化對於全民健保醫療資源和財務負擔影響深遠，因此在整合相關單位研究資源，進行整合型研究計畫模式前，行政院衛生署應積極建構長期照護體系，且中央健康保險局應積極委託學術界，分析人口老化對於醫療利用與醫療費用的影響模式，同時研究其對於保險費率和財務分擔比例的影響，研擬保險給付和保險費率可能的範圍，以穩健全民健保財務負擔。
（9）積極推動國民年金制度和民間資源轉移機制：
參考國際經驗，建議行政院即刻檢討現有公、勞保退撫制度，積極推動國民年金制度和民間資源轉移機制，以因應我國人口快速老化的情形。
柒、結論
（一）這只是一個開始
2月12日清晨時於舊金山搭上華航班機，代表近半個月的美國之行，即將畫上句點。
在飛機上有種彷彿隔世的時空交錯感，景象不斷重現，衝擊已不復平靜的心靈。
這段日子充滿著驚奇與超乎預期的收穫與學習，如同一扇窗，讓我看到世界的寬廣和人類科技的無限可能。
深入參訪美國醫療體系，針對醫療組織運作及社會保險議題作面對面的會談，讓我感觸最深的是見識到美國醫療體系的健全，參與醫療的護理人員滿腔熱血不只為金錢，而為了追求一個更高的理想與志向努力奮鬥。
台灣也正朝著這個方向在努力著，然而這件事不是自然發生的，會牽動整個社會醫療的生態及結構—學理上所分的三大部門-政府部門、民間企業界以及護理教育組織須從不同的層面做自己最大化的努力。
而參訪只是國際化視野的開端，所有努力的開始。
（二）領袖的修身領悟
如果生命的意義在創造宇宙繼起之生命，那麼我們要創造出的是什麼樣的生命意義呢？
自己曾身為教育界的一份子，不禁嚴肅地思索著這個問題？
遠度重洋到世界領袖的國度去取經，從學術研究總部到醫療體系的建構，眼睛所見、耳朵所聽都不及心中所悟來的震撼。
也懊惱自己才疏學淺，腸枯思竭也無法表達知識重新建構與認知衝突的窘境，僅能以下歸納整理自己的省悟略述此行所獲，期望對於護理學妹的眼界有所貢獻：
強健體魄：
此行不但是與時間賽跑更是與體力賽跑，飛機輕易地越過國際換日線，生理機能卻努力了好幾個午後，才進入美國的步調。
人的意志力雖強，但是水土不服、精神不繼、腸胃不適、體力不夠都是學習的殺手，更是情緒的魔鬼。
平日在二十四小時營業的福爾摩莎，進出又有車代步，怎能想像到了異地，天天負重賽跑，白天緊湊行程晚上挑燈夜戰，再加上經濟與精神壓力，平日累積的鞍基酸全數出籠搗蛋，因此鍛鍊強健的體魄是第一訓練要務，免得壯志未酬身先死。
自律管理、組織能力：
這是學習團隊作戰的時代，如果無法管理自己變難以融入群體。
十倍速時代一切強調速度，因此生活管理、時間管理、情緒管理若無法自我掌控，不但浪費時間精神更是造成團體的負擔。
團體的步調便要靠彼此對約定的承諾，學習管理自己的生活、時間和情緒，小至煮飯洗衣大至儀容行為，領袖之所以為人所跟隨，因為領子和袖子乃最前線，一舉一動皆見修為。
組織領導者的心態：
以「成事」為目的，而非掙錢、得名之所。
惟有組織的「不斷進步」能使組織內部成員由上到下，宜有一套「學習」的機制；成員間彼此學習、才能達到使組織「戰略固定、戰術靈活」之目的。
資訊能力、語文能力：
資訊無遠弗屆，人可以遷徙到任何地方，只要擁有資訊便不與世界脫節，科技運用能力將是勝負決戰關鍵。
帶著數位相機、數位錄音棒甚至數位錄影機，將所見所聞立即收錄，停留空檔將資訊輸入手提電腦中，資訊科技時代誰能快速累積知識、應用知識誰就是贏家。
溝通能力非常重要，有精闢的意見，卻無法有效地傳達給別人，跟沒說有什麼兩樣？
常常我受限於英語造化，或是口齒不清、用詞錯誤，以致無法完全表達自己的意見，又氣又惱地低下頭。
在kent舉辦的各項議題討論中，身為台灣人，卻不比留美學生頭頭是道地為台灣面臨的困境作解釋時，這是另一種溝通的障礙。
唯有對事實的了解，加上對別人見解的融會貫通，才有辦法言之有物，發表出具內容深度的言論。
我也是我發覺不足的地方。
值得我學習的目標。
掌握重點、世界脈動：
眾多組織、機構、單位的參訪，經年累月的智慧如何快速閱讀？
資訊爆炸的年代，能夠真正留在腦中的智慧是什麼？
如何迅速地捉住重點，資料透過分析後，統整知識的全貌，立刻將他人多年的智慧結晶萃取吸納為己用，才是身為領導者應有的能力。
彈性應變能力：
「計劃永遠趕不上變化，變是唯一不變的真理」。
因著不同的人、事、物、地、時，彈性調整行程、作息甚至說話的方式，越快速融入情境便越能掌控變數，永遠保持積極樂觀的態度，才能面對未知的挑戰。
世界之眼、國際之觀：
唯有擴大自己格局與視野，學習各種的文化，溝通彼此文化的差異，在包容與尊重的前提下合作學習、共享成果，一切以全人類福祉為依歸的理想，可永續、可贏得信服，因此全球化與在地化是可以同時存在並彼此共榮的。
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