慈善组织公开募捐资格申请书.docx
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慈善组织公开募捐资格申请书
慈善组织公开募捐资格申请书
社会组织名称（全称）
业务主管单位○有○无
统一社会信用代码
评估等级○3A○4A及以上○原公募社会组织
申请日期年月日
一、基本情况
1.慈善组织名称：
；
住所及邮编：
；
2.组织类别：
□基金会□社会团体□社会服务机构
3.统一社会信用代码：
；
4.设立登记日期：
；
认定为慈善组织日期：
；
5.是否获得公益性捐赠税前扣除资格：
□是□否
6.业务主管单位：
；
7.工作联系人：
，
职务：
；
8.联系方式:
固定电话，
手机；
传真；
Email或QQ号：
；
9.本组织门户网站（官方微博、微信或移动客户端）：
；
10.是否召开关于申请公开募捐资格的理事会：
□是□否
时间：
，
地点：
，
议题：
，
出席理事人数：
名，占全体理事会成员比例：
；
11.是否首次申请：
□是□否
12.申请理由：
二、内部治理情况
1..理事会成员构成及关系：
理事长（会长）：
，□专职□兼职
在本组织职务：
；
本组织现有理事：
名，理事名单：
、、
、、、、
、、、、
、、、、
、、、、
、、、、
、、；
①来自同一单位理事：
名，分别是：
、、
、、、、
、，
占理事会成员比例为：
；
上述理事来源单位：
；
②理事会成员来自相互间具有关联关系（指企业等组织之间的控制关系、投资关系、
共同对外投资或者其他重大影响）的组织的理事：
名，分别为：
、、、、、、、、、，占理事会成员比例；
上述理事来源单位：
；
请具体描述理事来源单位存在关联关系的情形：
；③理事会成员相互间具有近亲属关系的理事名，分别为：
、、、、、；
请具体描述上述理事的近亲属关系：
；
④由非内地居民担任的理事：
名，分别为：
、、、、、、、、、、；占理事会成员比例；
2.法定代表人：
，是否为内地居民：
□是□否
在本组织担任职务：
；
3.秘书长专（兼）职：
□专职□兼职专职工作人数：
；
4.有无监事或成立监事会：
□有监事人，□成立了监事会，
监事名单：
；
5.会员（代表）大会、理事会召开情况：
章程规定会员（代表）大会年召开次，
申请前两年召开情况：
年月召开届次会议，
年月召开届次会议；
章程规定理事会每年召开次，
申请前二年召开情况：
年月召开届次会议，会议召开方式：
□现场□通讯；
年月召开届次会议，会议召开方式：
□现场□通讯；
年月召开届次会议，会议召开方式：
□现场□通讯；
年月召开届次会议，会议召开方式：
□现场□通讯；
年月召开届次会议，会议召开方式：
□现场□通讯；
年月召开届次会议，会议召开方式：
□现场□通讯。
三、运作和接受监督情况
1.是否依法履行纳税义务：
□是□否
税务登记证号：
；
2.申请前二年慈善活动支出和管理费用情况：
①年,慈善活动支出元，占上年总收入（上年末净资产）比例；
年,管理费用支出元，占当年总支出比例；
②年,慈善活动支出元，占上年总收入（上年末净资产）比例；
年,管理费用支出元，占当年总支出比例；
3.是否参加了社会组织评估：
□是□否（如选否，不需选择评估等级）
评估等级:
；有效期至：
年月日
4.申请前二年是否按照有关规定报送年度工作报告（参加年检）:
年，□是□否；年，□是□否；
年度检查结论：
年，□无□合格□基本合格□不合格
年，□无□合格□基本合格□不合格
5.是否履行信息公开义务：
□是□否
6.是否被纳入异常名录：
□是□否
请列出具体情形：
；
7.申请前二年是否受到过行政处罚：
□是□否（如选否，不需填写以下四项内容）
①行政处罚时间：
年月日
②行政处罚种类：
；
③实施机关：
；
④违法行为：
；
8.其他需要说明的情况：
本组织现申请公开募捐资格。
本组织保证《慈善组织公开募捐资格申请书》内容真实、准确、完整、有效，承诺符合《慈善组织公开募捐管理办法》第五条规定的所有条件，不存在申请前二年被纳入异常名录的情形，绝不存在违反社会组织相关法律法规受到行政处罚和违反其他法律、法规及国家政策的行为，并承担由此引起的一切法律责任。
同时，本组织保证按照《慈善法》、《慈善组织认定办法》及《慈善组织公开募捐管理办法》等相关法律法规规章，以开展慈善活动为宗旨，不以营利为目的，在章程和业务范围内开展公开募捐活动，妥善管理使用捐赠财产，并定期向社会公开。
法定代表人（签字）：
慈善组织（盖章）：
年月日
业务主管单位审查意见
经办人：
负责人：
（印章）
年月日
注：
提交该申请书时，请同时提交以下材料：
1.本组织前二年注册会计师出具的财务审计报告，包括年度慈善活动支出和年度管理费用的专项审计；2.加盖本慈善组织印章的会议纪要；3.有业务主管单位的，出具业务主管单位同意的证明材料；4.本申请书未尽事宜可以另附说明，并加盖本组织印章。
5.如果慈善组织评估等级在4A及以上的免于提交1和2；已具有公募资格的慈善组织只需要填写《慈善组织公开募捐资格证书申领表》见下表。
慈善组织公开募捐资格证书申领表
1.慈善组织名称：
；
住所及邮编：
；
2.统一社会信用代码：
；
3.设立登记日期：
；认定为慈善组织日期：
；
4.业务主管单位：
；
5.工作联系人：
，职务：
；
6.联系方式:
固定电话，手机；
传真；Email或QQ号：
；
7.本组织门户网站（官方微博、微信或移动客户端）：
；
本组织已被认定为慈善组织且符合《慈善组织公开募捐管理办法》第九条的规定，现申请领取公开募捐资格证书。
法定代表人（签字）：
慈善组织（盖章）：
年月日
章程核准表
单位名称
通过章程的会议情况
会议名称
表决形式
时间
应到人数
实到人数
赞同人数
反对人数
弃权人数
需要
说明
的
情况
（可另附页）
法定代表人签名：
单位盖章：
年月日
业务主管单位审查意见
经办人：
负责人：
（印章）
年月日
登记管理机关审批
审核意见
审查意见
年月日
年月日
说明：
【表决形式】从（举手、无记名投票）中选择。
会议纪要
会议类型
会议名称
时间
地点
应到人数
实到人数
决议内容
（可另附页）
其他需要
说明的
情况
（可另附页）
注：
基金会会议类型默认“理事会”，其他由社会组织填写。
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