医院评审护理组.docx

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医院评审护理组

三甲综合医院评审

护理组

三级综合医院评审台账任务分工

分组

医院评审标准实施细则任务分解（章、节、条、款）

备注

护理组

2.4.1.1

3.1.1.1

3.1.2.1★

3.1.3.1

3.1.4.1

3.7.1.1

3.7.2.1

3.8.1.1

3.8.2.1

4.15.3.3

4.19.5.2★

5.1.1.1

5.1.1.2

5.1.2.1

5.1.2.2

5.1.3.1

5.1.4.1

5.1.4.2

5.1.4.3

5.1.4.4

5.1.4.5

5.2.1.1

5.2.1.2.

5.2.2.1

5.2.2.2

5.2.3.2

5.2.5.2

5.3.1.1

5.3.2.1★

5.3.3.1★

5.3.4.1

5.3.4.2

5.3.5.1

5.3.6.1

5.3.7.1

5.3.8.1

5.3.9.1

5.3.11.1

5.3.12.1

5.4.1.1

5.4.2.1

5.4.3.1

5.4.5.1

5.4.6.1

5.5.3.2

C级：

条

B级:

条

A级:

条

条款

评审标准

支撑材料

检查结果

2.4.1.1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

医务部负总责

【C】

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

（医务部、护理部）

2.有部门间协调机制，并有专人负责。

（医务部、护理部）

3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

（医务部、护理部、门诊部）

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

医务部（护理部、）

1.留观、入院、出院、转科、转院制度及流程（有流程图）；

2.部门间协调机制；

3.便民措施（实地查看）；4.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程（有流程图），处理预案。

【B】符合“C”，并

1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

（护理部、医务部）

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（护理部、医务部）

1.服务流程培训与再培训制度与记录；

2.督查工作记录。

【A】符合“B”，并

持续改进服务流程有成效。

（护理部、医务部）

督导改进记录（实例说明）

3.1.1.1

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

医务部、门诊部负总责

【C】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

（护理部、门诊部、医务部）

患者身份识别制度

【B】符合“C”，并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

（医务部、护理部、门诊部、医保科）

病案管理制度体现

【A】符合“B”，并

对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。

（信息科、护理部、门诊部、医务部）

改进记录并实时修订、公布、执行患者身份识别制度，有待信息系统支持。

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）

医务部负总责

【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

（护理部、医务部等部门）

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

（护理部、医务部、门诊部）

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

（护理部、医务部、门诊部）

1.2查对制度与流程.

3.现场提问、查看

【B】符合“C”，并

1.各科室严格执行查对制度。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务部、护理部、门诊部）

监管记录

【A】符合“B”，并

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

（护理部、医务部、门诊部）

自查记录；督导改进记录

3.1.3.1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

医务部负总责

【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

（护理部、医务部、门诊部）

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

（护理部、医务部、门诊部）

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

（护理部、医务部、门诊部）

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

（护理部、医务部、门诊部）

1.转科患者交接登记制度和流程；2.3.4.见患者身份识别制度。

【B】符合“C”，并

1.科室有转科交接登记。

（护理部）

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（护理部、医务部、门诊部）

1.转科交接登记；

2.监管记录。

【A】符合“B”，并

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

（护理部、医务部、门诊部）

转科交接登记，自查记录；督导改进记录。

3.1.4.1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

护理部负总责

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

（护理部、门诊部医务部）

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

（护理部、医务部）

患者“腕带”身份识别管理办法（规定）

【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者，住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

（护理部、医务部、急诊科）

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（护理部门诊部医务部）

1.患者“腕带”身份识别管理办法（规定）

2.监管记录

【A】符合“B”，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

（护理部、门诊部）

2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

（护理部、门诊部、信息科）

1.督导改进记录

2.现场查看（未达标）

3.7.1.1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

护理部负总责

【C】

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

（护理部、门诊部、总务科、医务部）

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

（护理部、医务部）

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

（护理部、医务部、门诊部）

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

（总务科）

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。

（护理部、总务科、门诊部、医务部）

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

（护理部、总务科、门诊部、医务部）

1.防止患者坠床与跌倒等意外事件管理制度（体现多部门协作）；

2.患者跌倒、坠床风险评估表（记录）；

3.病历资料；现场询问；

4.现场查看；

5.现场查看；

6.提问。

【B】符合“C”，并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

（护理部）

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

（护理部）

监管记录（坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析）；

现场查看病历资料

【A】符合“B”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

（护理部）

同B级

3.7.2.1

有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

护理部负总责

【C】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

见“防止患者坠床与跌倒等意外事件管理制度”，预案、流程

【B】符合“C”，并

患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

现场提问

【A】符合“B”，并

根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析报告或“管理制度”修订（版次）。

3.8.1.1

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

护理部负总责

【C】

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

1.压疮风险评估与报告制度、工作流程

2.压疮诊疗与护理规范

3.高危患者压疮风险评估记录

【B】符合“C”，并

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.对发生压疮案例有分析及改进措施。

1.监管记录

2.案例分析记录

【A】符合“B”，并

1.持续改进有成效。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

督导改进记录；压疮评估表（病历资料）。

3.8.2.1

落实预防压疮的护理措施。

护理部负总责

【C】

1.有预防压疮的护理规范及措施。

2.护理人员掌握操作规范。

1.预防压疮的护理规范

2.现场提问并查看

【B】符合“C”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

监管记录

【A】符合“B”，并

落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

不良事件上报登记；实地查看

4.15.3.3

护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

护理部负责，药学部协助

【C】

1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。

（护理部、药学部联合）

2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。

3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。

5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。

凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。

确需使用应符合规定。

（医务部、药学部）

1.培训记录；

3.实地查看；

5.关于住院患者使用自带药品规定

【B】符合“C”，并

1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。

2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。

现场查看

【A】符合“B”，并

有给药差错分析、整改和持续改进。

自查记录

5.1.1.1

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

护理部负总责

【C】

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

（人力资源部，护理部）

1.医院护理组织架构图；护理管理目标（见护理年度工作计划）；会议记录；2.各层次护理管理岗位人员一览表及职责

【B】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

（人力资源部，护理部）

护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录

【A】符合“B”，并

护理管理体系有效运行。

护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级）

5.1.1.2

医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

护理部负总责

【C】

1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。

1.护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划；

2.现场访谈、提问

【B】符合“C”，并

有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。

【A】符合“B”，并

有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。

规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）

5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5.1.2.1

执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。

护理部负总责

【C】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。

护理垂直管理体系工作方案（架构图）

【B】符合“C”，并

三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。

见C级；见院、科、病区各种工作记录。

【A】符合“B”，并

与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。

护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录

5.1.2.2

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

护理部负总责

【C】

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

2.依法执行护理人员准入管理。

1.相关制度

2.护理人员职业资格准入制度；护士执业证书（或复印件）

【B】符合“C”，并

主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查

监管记录

【A】符合“B”，并

对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

督导改进记录

5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

5.1.3.1

实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。

护理部负总责

【C】

1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。

2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。

3.有统一管理的护理人员分级管理档案。

1.护理人员分层级管理制度；护理岗位职责

2.现场查看；现场提问

3.护理人员分级管理档案

【B】符合“C”，并

1.护理工作规范并有效执行。

2.科室能定期自查、分析、整改。

3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

1.护理工作规范；监管记录

2.科室质量与安全活动记录

3.监管记录

【A】符合“B”，并

分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。

分级管理落实情况分析改进记录（可并入督导改进记录）

5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制

5.1.4.1

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

护理部负总责

【C】

1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

1.全院护理管理目标；各项护理标准；

2.现场查看，提问

【B】符合“C”，并

1.科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。

2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。

1.科室护理管理目标实施方案；护理工作记录；

2.监管记录

【A】符合“B”，并

对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

督导改进记录

5.1.4.2

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

护理部负总责

【C】

1.有护理常规和操作规范并及时修订。

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

3.相关护理人员掌握上述内容并执行。

1.护理常规和操作规范不同版次；

2.各项核心制度；制度与职责培训考核记录；

3.现场提问，查看

【B】符合“C”，并

1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

1.科室质量与安全活动记录；

2.监管记录

【A】符合“B”，并

按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

《临床护理实践指南》；护理常规、操作规程核心制度修订版次。

督导改进记录

5.1.4.3

护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

护理部负总责

【C】

1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。

1.专科护理常规；

2.现场提问、查看；培训记录。

【B】符合“C”，并

在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

专科护理常规修订版次

【A】符合“B”，并

1.专科护理落实好。

2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

1现场查看，护理记录，监管记录；

2.新项目、新技术的专科护理常规

【B】符合“C”，并

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

2.护理人员知晓修订后的相关制度。

现场查看，提问

【A】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

修订后制度的追踪与评价（督导改进记录）

5.1.4.4

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

护理部负总责

【C】

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。

并有修订标识。

1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；

2.试行—修改—批准—培训—执行相关记录，修订标识。

【B】符合“C”，并

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

2.护理人员知晓修订后的相关制度。

现场查看，提问

【A】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

修订后制度的追踪与评价（督导改进记录）

5.1.4.5

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

人力资源部、护理部负总责

【C】

1.有护理管理制度培训计划并落实。

2.护理人员掌握相关护理管理制度。

1.护理管理制度培训计划；培训记录

2.现场提问

【B】符合“C”，并

主管部门对培训落实情况有检查和督促。

监管记录

【A】符合“B”，并

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

培训效果追踪与评价（督导改进记录）

5.2.1.1

有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

护理部、人力资源部负总责

【C】

1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

1.护理人员管理规定，岗位职责，工作标准；2.提问。

【B】符合“C”，并

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

（护理部、财务科）

1.各护理岗位工作人员一览表；2.绩效考核方案，考核记录。

【A】符合“B”，并

对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

督导改进记录

5.2.1.2.

对各级护理人员资质进行严格审核。

护理部、人力资源部负总责

【C】

1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。

2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

1.护理人员资质审核规定与程序，资质审核表（记录）；2.现场提问。

【B】符合“C”，并

1.相关人员符合相关执业资质的要求。

2主管部门监管并执行。

1.见资质审核表；

2.监管记录

【A】符合“B”，并

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

护理人员资质审核总结分析记录（督导改进记录）

5.2.2.1

有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。

护理部、人力资源部负总责

【C】

1.按照医院的规模合理配置护理人员。

2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。

3.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

1.护理人力资源配置原则，护理人员一览表；2.护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认；3.科室护理人员一览表、排班表，床位数，病历资料，现场查看。

【B】符合“C”，并

每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

同C级

【A】符合“B”，并

能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

督导改进记录

5.2.2.2

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

护理部、人力资源部负总责

【C】

1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

1.护理人力资源紧急调配规定及方案，调配记录（院科两级）；2.护理人力资源调配流程（流程图），提问。

【B】符合“C”，并

1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

2.对储备人员有培训、考核。

1.护理储备库人员名单，相关资料，调配记录；2.培训考核记录

【A】符合“B”，并

有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

演练记录（院科两级）

5.2.3.2

对护理人力资源实行弹性调配。

护理部负总责

【C】

1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

1.2.弹性护理人员调配方案，调配记录。

【B】符合“C”，并

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

见C级及相关科室规定和记录。

【A】符合“B”，并

护理人员由护理部门统一调配，效果良好。

调配后效果评价记录。

5.2.5.2

落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

护理部负总责

【C】

1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。

2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。

1.培训方案（培养计划），培训记录，专科护理人员名单，相关资质证明。

2.相关师资资料、设备设施。

3.《专科护理领域护士培训大纲》，见1

【B】符合“C”，并

1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。

2.有培训效果的追踪和评价机制。

1.见C级1，实例（ICU、手术室、急诊、肿瘤、糖尿病）；

2.培训效果的追踪和评价机制；专科护士培训效果的追踪和评价记录。

【A】符合“B”，并

1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。

2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

5.3.1.1

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施