基础护理技术操作流程及考核标准57.docx
《基础护理技术操作流程及考核标准57.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基础护理技术操作流程及考核标准57.docx（61页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
基础护理技术操作流程及考核标准57
第九章基础护理技术操作流程及考核标准
第一节生命体征测量操作流程及考核标准
一、口温测量
口温测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者体温，了解有无发热
2.检测体温变化，分析热型及伴随症状
【操作流程】
1.
素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者：
病情、意识、合作程度；测量部位；发热状况、判断热型
3.告知患者：
操作目的、注意事项
4.备齐用物：
体温表、秒表、纱布、纸、笔
操作前
1.
核对：
床号、姓名
2.解释：
测量方法
3.询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无进食
5.询问患者30min内有无面部冷热敷
6.帮助患者取舒适体位
7.将体温表水银端斜放于患者舌下
操作中8.告知患者闭口，勿咬体温表
9.3~5min后取出体温表
10.取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
11.读取数值并记录
12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
13.整理床单位，安置患者
14.清理用物，物归原处
操作后1.正确浸泡、消毒体温表，洗手
2.正确绘制体温单
【注意事项】
1.婴幼儿及精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
2.如患者不慎咬破汞体温表，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。
若病情允许，可以食富含纤维食物以促进汞的排泄。
【观察要点】
观察患者发热状况、伴随症状，判断热型。
口温测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对
解释
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无进食
询问患者30min内有无面部冷热敷
帮助患者取舒适体位
将体温表水银端斜放于患者舌下
告知患者闭口，勿咬体温表
3~5min后取出体温表
取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
读取数值并记录
将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
整理床单位，安置患者
清理用物，物归原处
操
作
后
10
正确浸泡、消毒体温表，洗手
正确绘制体温单
总
分
100
操作得分：
二、腋温测量
腋温测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者体温，了解有无发热
2.检测体温变化，分析热型及伴随症状
【操作流程】
1.
素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者：
病情、发热状况、测量部位皮肤情况、意识、合作程度
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
体温表、秒表、纱布、纸、笔
操作前
1.
核对：
床号、姓名
2．解释：
操作过程
3．询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无局部冷热敷
5.帮助患者取舒适体位
6.擦干腋窝
7.体温表水银端放于腋窝处，屈臂过胸，夹紧
操作中8.告知患者勿松动手臂
9．10min后取出体温表
10．取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
11.看体温表，读体温数，记录
12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
13.整理床单位，安置患者
14.清理用物，物归原处
操作后1.正确浸泡、消毒体温表，洗手
2.正确绘制体温单
【注意事项】
1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。
2.极度消瘦的患者不宜测腋温。
【观察要点】
1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
腋温测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无局部冷热敷
帮助患者取舒适体位
擦干腋窝
体温表水银端放于腋窝处，屈臂过胸，夹紧
告知患者勿松动手臂
10min后取出体温表
取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
看体温表，读体温数，记录
将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
整理床单位，安置患者
清理用物，物归原处
操
作
后
10
正确浸泡、消毒体温表，洗手
正确绘制体温单
总
分
100
操作得分：
三、肛温测量
肛温测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者体温，了解有无发热
2.检测体温变化，分析热型及伴随症状
【操作流程】
1.
素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者：
病情、发热状况、意识、合作程度
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
体温表（肛表）、润滑剂、秒表、纱布、纸、笔
操作前
1.
核对：
床号、姓名
2．解释：
操作过程
3.询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷
4.按需给予便器
5.帮助患者取舒适体位
6.暴露肛门，润滑水银端
7.肛表插入肛门3~4cm
操作中8.专人托扶
9．3~5min后取出体温表
10．取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
11.看体温表，读体温数，记录
12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
13.整理床单位，安置患者
14.清理用物，物归原处
操作后1.正确浸泡、消毒体温表，洗手
2.正确绘制体温单
【注意事项】
1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。
2.动作应轻柔。
【观察要点】
1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
肛温测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷
按需给予便器
帮助患者取舒适体位
暴露肛门，润滑水银端
肛表插入肛门3~4cm
专人托扶
3~5min后取出体温表
取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
看体温表，读体温数，记录
将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
整理床单位，安置患者
清理用物，物归原处
操
作
后
10
正确浸泡、消毒体温表，洗手
正确绘制体温单
总
分
100
操作得分：
四、脉搏测量
脉搏测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者脉搏，判断有无异常情况。
2.检测脉搏的变化，间接了解心脏的情况。
【操作流程】
1.
素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手
2.评估患者：
病情、意识情况、合作程度、用药情况
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
听诊器、秒表、纸、笔
操作前
1.
核对：
床号、姓名
2.解释：
操作过程
3.询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无情绪激动
5.帮助患者取舒适体位
6.手平放于舒适位置
7.护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面，压力大小以能轻触到动脉搏动为宜
操作中8.计数30s所得数字X2，记录
9．如有早搏，须测1min，并记录早搏数
10．必要时与心率比较
11.有脉搏短绌者，应有两人同时分别测脉搏与心率，以分数方式记录，即心率/脉搏
12.正确记录
13.整理床单位，安置患者于舒适体位
14.清理用物，物归原处
操作后1.洗手
2.正确绘制脉搏变化曲线图表
【注意事项】
1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。
2.动作应轻柔。
【观察要点】
1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
脉搏测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无情绪激动
帮助患者取舒适体位
手平放于舒适位置
护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面，压力大小以能轻触到动脉搏动为宜
计数30s所得数字X2，记录
如有早搏，须测1min，并记录早搏数
必要时与心率比较
有脉搏短绌者，应有两人同时分别测脉搏与心率
正确记录
整理床单位，安置患者
清理用物，物归原处
操
作
后
10
洗手
正确绘制脉搏变化曲线图表
总
分
100
操作得分：
五、呼吸测量
呼吸测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者的呼吸频率，了解病情变化。
2.检测患者呼吸变化，为疾病诊断提供依据。
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手
2.评估患者：
病情、意识、呼吸、用药情况
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
秒表、纸、笔
操作前
1.
核对：
床号、姓名
2.解释：
操作过程
3.询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无情绪激动
5.帮助患者取舒适体位
6.测量时不用告诉患者，呼吸的速率会受到意识的影响
7.看患者胸腹起伏，一起一伏为一次
操作中8.观察患者吸氧情况
9．观察患者有无缺氧
10．计数30Sx2记录，呼吸不规律者及婴幼儿应测量1min
11.正确记录
12.整理床单位
13.协助患者取舒适体位
14.清理用物，物归原处
操作后1.洗手
2.正确绘制图表
【注意事项】
1.如患者紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。
2.呼吸异常时，及时报告医师。
【观察要点】
1.观察患者口唇、指甲有无发绀。
2.观察患者呼吸形态。
呼吸测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无情绪激动
帮助患者取舒适体位
测量时不用告诉患者，呼吸的速率会受到意识的影响
看患者胸腹起伏，一起一伏为一次
观察患者吸氧情况
观察患者有无缺氧
计数30Sx2记录，呼吸不规律者及婴幼儿应测量1min
正确记录
整理床单位
协助患者取舒适体位
清理用物，物归原处
操
作
后
10
洗手
正确绘制图表
总
分
100
操作得分：
六、血压测量
血压测量操作流程
【操作目的】
1.测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。
2.检测血压变化，间接了解循环系统的功能。
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手
2.评估患者：
病情、体位、合作程度，是否休息15~30min后
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
血压计检查、听诊器、纸、笔
操作前
1.
核对：
床号、姓名
2.解释：
操作过程
3.询问患者30min内有无剧烈运动和情绪激动
4.协助患者取坐位或平卧位
5.卷袖露臂，掌向上，肘部伸直
6.打开水银槽开关，使“0”点、肱动脉、心脏为同一平面
7.袖带平整缠于上臂中部，下缘距肘窝2~3cm，松紧以插入一指为宜
操作中8.戴听诊器
9．听诊器头紧贴肱动脉搏动处，轻轻加压，固定，关气门螺旋帽
10．打气至动脉搏动音消失，再升高15~30mmHg
11.放气听音速为4mmHg/s
12.注意动脉搏动音出现与消失时的汞柱所指的刻度
13.放尽袖带空气
14.整理床单位，协助患者取舒适体位
操作后1.用物处理，洗手
2.记录于护理单上
【注意事项】
1.按照要求选择合适袖带。
2.保持测量者视线与血压计刻度平行。
3.长期观察血压的患者，做到“四定”：
定时间、定部位、定体位、定血压计。
【观察要点】
1.观察若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。
2.观察治疗用药情况，如血压出现异常，及时报告医师。
血压测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动和情绪激动
协助患者取坐位或平卧位
卷袖露臂，掌向上，肘部伸直
打开水银槽开关，使“0”点、肱动脉、心脏为同一平面
袖带平整缠于上臂中部，下缘距肘窝2~3cm，松紧以插入一指为宜
戴听诊器
听诊器头紧贴肱动脉搏动处，轻轻加压，固定，关气门螺旋帽
打气至动脉搏动音消失，再升高15~30mmHg
放气听音速为4mmHg/s
注意动脉搏动音出现与消失时的汞柱所指的刻度
放尽袖带空气
整理床单位，协助患者取舒适体位
操
作
后
10
用物处理，洗手
记录
总
分
100
操作得分：
四、留置导尿（以女患者为例）
留置导尿操作流程
【操作目的】
1.正确记录尿量、尿比重、作尿培养；测定膀胱容量及压力；为尿潴留患者引流尿液；术前排空膀胱，避免术中误伤。
2.术后需要留置尿管或会阴有伤口者，保持会阴清洁，促进切口愈合。
【操作流程】
1.素质要求：
仪表端庄、着装整洁、洗手、戴口罩
2.评估患者：
病情、意识、合作程度、膀胱充盈程度、会阴部皮肤、黏膜情况
3.核对医嘱：
告知患者操作目的、注意事项
4．物品准备：
会阴消毒包、无菌导尿包、手套、注射器、生理盐水、安而碘、无菌尿袋、一次性垫巾、便盆、别针
5.环境准备：
安全、安静，符合操作要求，关门或用屏风，请家属离开
操作前
1.
核对：
患者床号、姓名
2.解释操作过程，消除患者紧张心理
3.操作者站于患者右侧，患者取屈膝位，双膝外展，将远侧裤腿脱下，盖于近侧腿上，远侧腿用盖被遮盖
4.抬高臀部，取一次性垫巾垫于臀下
5.打开消毒包，备消毒液，戴无菌手套，将清洗消毒用物置于患者两腿之间
6.右手持止血钳夹消毒棉球清洗外阴，由上至下，由内向外
7.换止血钳，左手拇、食指分开大阴唇，以尿道口为中心消毒，顺序是：
尿道口、前庭、两侧大小阴唇各一棉球，最后消毒尿道口至会阴、肛门，每个棉球只用一次，污棉球及用过的钳子置于床尾弯盘内
操作中8.打开导尿包，备0.1%新洁而灭溶液、无菌石蜡油，用注射器注入5ml空气，查看导尿管气囊是否漏气，无漏气再将气体抽出
9．戴无菌手套，铺洞巾，润滑导尿管前端，以左手拇、食指分开大阴唇，右手持止血钳夹消毒棉球再次消毒尿道口
10．另换衣止血钳持导尿管轻轻插入尿道4~6cm，见尿后再插入1~2cm
11.固定导尿管，将20ml生理盐水注入气囊，轻轻后拉
12.将尿液引入无菌弯盘内，并按医嘱留取标本
13.连接无菌尿袋
14.撤下洞巾、一次性垫巾，为患者穿裤
15.安全别针固定尿袋于床旁，整理床单位，协助患者取舒适体位
操作后1.处理用物，尿标本及时送检
2.洗手、脱口罩，记录
【注意事项】
1.严格无菌技术操作，以防感染。
2.长期留置导尿者，应每周进行中段尿培养。
3.膀胱高度膨胀时，一次放尿不可超过1000ml，以免虚脱和膀胱粘膜急剧充血引起血尿。
【观察要点】
留置导尿期间观察尿管是否打折、弯曲、受压、脱出等情况，尿液的颜色、
量、性质。
留置导尿操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估患者
核对医嘱，告知目的、注意事项
环境、用物准备齐全
操
作
中
70
核对，解释
操作者站于患者右侧，患者取屈膝位，双膝外展
将远侧裤腿脱下，盖于近侧腿上，远侧腿用盖被遮盖
抬高臀部，取一次性垫巾垫于臀下
清洗会阴
会阴消毒
打开导尿包检查物品，做好插导尿管前准备
消毒尿道口
插导尿管方法正确
将尿液引入无菌弯盘内，并按医嘱留取标本
固定导尿管，将20ml生理盐水注入气囊，轻轻后拉
连接无菌尿袋
撤下洞巾、一次性垫巾，为患者穿裤
安全别针固定尿袋于床旁
操
作
后
10
整理用物，尿标本及时送检，洗手
记录：
各项护理记录单等
总
分
100
操作得分：
第六节药物治疗技术操作流程及考核标准
1、皮下注射
皮下注射与操作流程
【操作目的】
1.通过皮下注射给予药物，多用于局部麻醉和胰岛素治疗。
2.不宜或不能口服给药，需迅速达到药效者采用。
【操作流程】
1.素质要求：
衣帽整洁、举止端庄、态度和蔼、洗手、戴口罩
2.评估患者：
病情、过敏史、用药史、注射部位皮肤、合作程度
3.告知患者：
治疗目的，药物名称，注意事项
4．用药准备：
注射盘、1ml注射器、皮肤消毒剂、砂轮、铺无菌盘、药物、弯盘
操作前
1.核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期
2.向患者解释注射目的，取得患者配合
3.再次询问有无药物过敏史
4.帮助患者取舒适体位，选择并暴露合适的注射部位
5.消毒方法正确，打开安瓿、药瓶方法正确
6.抽吸药液的方法正确，无污染、无漏液，剂量准确
操作中7.消毒注射部位皮肤，实施注射
8.
进针角度与皮肤呈30°
9.注药前抽回血，注药速度适宜
10.注射完毕以棉球轻压针刺处，快速拔针
11.观察患者用药反应
12.皮下注射胰岛素时，告知患者注射后15min开始进食
13.再次核对
14.整理床单位，协助患者取舒适体位
操作后1.用药处理
2.洗手、记录
【注意事项】
1.尽量避免应用刺激性较强的药物做皮下注射。
2.选择注射部位应避开炎症、破溃或者有肿块的部位，经常注射者应每次更换注射部位。
3.皮下注射胰岛素时，告知患者注射后15min开始进食，以免因注射时间过长而造成患者低血压。
【观察要点】
1.关心患者，密切观察并询问患者反应。
2.观察患者皮下注射部位是否有硬结。
皮下注射操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对
解释
再次询问有无药物过敏史
帮助患者取舒适体位，暴露合适的注射部位
消毒方法正确，打开安瓿、药瓶方法正确
抽吸药液的方法正确，无污染、无漏液，剂量准确
消毒注射部位皮肤，实施注射
进针角度与皮肤呈30°、深度适宜
注射前抽回血，注药速度适宜
注射完毕以棉球轻压针刺处快速拔针
观察患者用药反应
皮下注射胰岛素时，告知患者注射后15min开始进食
再次核对
整理床单位，协助患者取舒适体位
操
作
后
10
用物处理
洗手、记录
总
分
100
操作得分：
肌肉注射
肌肉注射与操作流程
【操作目的】
1.通过肌内注射给予患者实施药物治疗。
2.不宜或不能作静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效时采用的方法。
【操作流程
升级会员 