金色医养连锁医疗集团药剂科管理制度.docx

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金色医养连锁医疗集团药剂科管理制度

门诊药房管理制度

一、药剂科对托管中药房的公司资质及调配人员资质进行审核并备案。

二、定期检查托管中药房的运作情况，发现问题及时上报中心上级部门。

三、定期对托管中药房进行应有的考核，考核表需备案。

四、配合托管公司做好药品医保编码及价格的管理工作。

五、协调托管公司工作人员在工作中与患者、医生及中心其他部门之间出现的问题，并及时反馈中心上级部门。

六、做好托管公司工作人员的考勤工作并备案。

不合格药品管理制度

一、不合格药品包括入库验收中出现验收不合格的药品、在库养护中出现的不合格的药品、国家公布质量不合格的药品或者明令禁止销售的药品、药品监督管理部门抽检不合格的药品。

二、库房管理员负责质量不合格药品的确认和处理工作。

三、入库验收不合格的药品，将不合格药品入不合格区暂存，由采购员与供货单位联系退货。

四、在养护中出现不合格的药品，由库房管理员和各个药房负责人统计好，按照药品报废等相关手续处理。

五、国家公布质量不合格的药品或明令禁止销售的药品、药品监督管理部门抽检不合格的药品，库房管理员做好统计，由采购员与供货单位协商退货。

必要时召回药品。

六、在验收或使用中发现有假劣药品，立即封存，停止使用，并及时报告食品药品监督管理部门。

七、处理不合格药品时，相关人员做好登记工作。

药品效期管理制度

一、药品的有效期是指药品在规定的储存条件下能保持其质量的期限。

二、药库不得采购无有效期和无生产批号的药品，药库与药房不得发放过期药品。

三、距有效期的时间小于三个月的近效期药品原则上不得采购，特殊情况必须采购的，应作近效期药品登记管理。

四、药房药库每个月底对库存药品进行一次检查，将近效期药品核查登记并做明显的提醒标示；药房药库之间沟通，将能退库的近期药品执行退库处理，能调换的进行调换使用，不能退库且无法调换的执行报废处理。

五、药品发放距离失效期短于三个月的近效期药品时，应向患者说明药品的效期情况，叮嘱患者及时使用药品，不得超过效期保存。

遇到所调剂的药品有效期短于患者处方上所标示的用药时间，应拒绝调配、发药、请处方医师修改处方换药。

药品摆放管理制度

加强药品陈列的管理，使药品陈列规范化。

根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

一、货架摆放的药品必须是经验收合格、质量包装等符合规定的药品。

二、按药品的品种、用途、分类摆放。

摆放时要做到药品与非药品分开；内服药与外用药分开；性能相互影响或易串味药品分开；标签放置准确，字迹清晰。

三、凡质量有疑问的药品，一律不予摆放销售。

四、拆零药品存放于拆零专柜，并保留原包装的标签。

五、到效期药品及时下架。

六、药品摆放做到整齐美观、摆放储存药品的货柜必须保持清洁卫生。

七、对摆放的药品不定期的检查，发现问题及时下柜，并报药房质量负责人处理。

高危药品管理制度

高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。

为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制定如下管理制度。

一、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化学药品等。

二、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混存放。

三、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌，提醒牌提醒药学人员注意。

四、高危险药品使用前要进行充分安全性认证，有确切适应症时才能使用。

五、高危险药品调配发放、注射剂稀释盒护士临床使用实行双人复核确保准确无误。

六、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

七、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇报，及时反馈给临床医护人员。

八、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

药品养护管理制度

一、养护人员应具备药学专业技术职称持证上岗。

二、养护人员负责检查库存药品的储存条件，指导保管员对药品进行合理的储存。

三、对陈列药品每三个月进行养护检查，重点养护药品每月养护一次，发现问题及时上报药房质量管理人员。

四、养护人员在检查中发现有疑义的药品，立即下架，放入专柜，挂暂停发货黄牌，质量管理员进行复检，复检合格后方可销售。

复检确认不合格的药品，做退货处理。

五、调剂室和库房内要设干湿温度计，做好温湿度的检测和管理，每日上午9:

00至下午2:

00各一次定时对调剂室、库房温湿度超出规定范围的，应及时通风、防潮、避光、降温等养护措施，做好养护记录，确保药品质量。

六、到效期药品，养护员及时将药品下架。

处方质量管理通报制度

为了落实卫生部《处方管理办法》文件精神及医院药品使用的目的相关规定，规范医师处方行为，制定处方质量管理通报制度如下。

各级医师要严格执行《处方管理办法》的相关规定开具处方。

一、常规检查

1、医院按照门诊处方检查标准，常规组织检查门诊处方的合理性。

2、医院利用每周行政查房时间，对住院医师医嘱用药进行合理用药检查。

3、药剂科调剂室接到医师的处方后，药认证审核处方，对于超长处方不予调配。

4、按照规定，药剂科每月完成规定的处方检查。

二、专项检查

1、药剂科组织专人进行合理用药的专项检查，检查抗菌药物分级管理的执行情况，检查特殊药品的使用管理情况。

2、按照卫生部的通知精神，药剂科每月检查处方达到规定数量写出检查报告。

3、对经过双排序排位前十的药品加强检查，对药品使用前十位的医师，追踪用药情况，检查是否存在不合理用药情况。

三、通报方式

1、医院院周会议通报，主要是对超药品比例的科室和个人提出警告，进行警示性教育。

2、利用院内公示墙，公示药品使用前十位的医师的姓名、科室。

3、对专项检查出的处方缺陷，除改正外，按照医院的警示教育规定扣罚绩效工资。

处方点评制度

一、药剂科全体药剂师负责普通处方点评的具体工作。

二、普通处方点评的具体方法

1.普通处方点评每月一次。

2.通过his系统从门诊处方中随机抽取20张普通处方作为点评样本。

3.经过药剂科全体药剂师点评讨论后，给出点评结果及报告。

4.将点评结果及报告上交医务科共备案及考核参考。

三、处方点评内容

1.处方书写：

1）是否符合《处方书写规范》要求。

2）电子处方是否存在打印不清晰等类似问题。

3）是否有不应该空白的缺项。

4）是否有药品剂量、单位书写不正确或不清楚。

5）是否有修改处无签名及注明修改日期的现象。

6）是否有正确的医师敲章和签名。

7）是否有正确的药剂人员签名或敲章。

2.处方用药适宜性：

按照《处方管理方法》，对处方用药的适宜性进行评价。

3.处方点评标准医务人员所开具处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方。

1）使用处方不符合《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》的要求。

2）医师未签全名或专用签章。

3）处方后记审核、调配、核对、发药栏目中药学专业技术人员签名，或调剂、复核非双人签名。

4）儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄。

5）西药、中成药、中药饮片未分别开具处方。

6）使用不规范的中文或英文书写或缩写或代号。

7）需进行皮试的药品，处方上未注明皮试结果。

8）开具处方后的空白处未划斜线。

9）字迹难以辨认或。

10）其他项目书写有缺项。

11）药品的适应证与临床主要诊断不相符。

12）处方药品剂量、用法不正确。

13）选用剂型与给药途径不合理。

14）有重复给药现象。

15）药品间存在配伍禁忌或有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

16）单张处方超过5种药品。

17）药品超剂量使用未注明原因及再次签名。

18）普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。

19）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂超过1次常用量，控缓释制剂超过7日常用量，其他

20）剂型超过3日常用量；第一类精神药品注射剂超过1次常用量，控缓释制剂超过7日常用量，其他剂型超过3日常用量；哌醋甲酯超过15日常用量；第二类精神药品处方超过7日常用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。

21）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品及第一类精神药品注射剂处方超过3日常用量，控缓释制剂超过15日常用量，其他剂型超过7日常用量。

22）抗菌药物临床应用及开具权限不符合《抗菌药物临床合理应用指导原则》要求。

23）贵重药品使用无指征或用法、用量不合理。

24）非本医疗机构注册医师开具的处方。

25）药学部门无签名式样及专用签章备案记录医师开具的处方，或医师的签名和专用签章与药学部门留样备查的式样不一致的处方。

四、处方点评办法

1.处方点评每个月进行1次，由医务处或药剂科随机抽查一定数量的门诊处方，药剂科组织人员填写处方点评表，对应处方格式、书写规范、用药合理性等项目填写检查结果并制成表格，经统计分析，对本月处方做出点评意见，交医务处。

点评结果应内部通报并落实整改措施。

2.运用HIS查询系统对处方进行经常性的监测，制定专人定期对处方情况进行数据分析，排查异常情况，及时上报处理。

麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度

麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品，精神药品是指作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，反复使用能产生精神依赖性的药品。

精神药品分为一类精神药品和二类精神药品，第一类精神药品的管理与麻醉药品管理相同。

1、建立由分管院长负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、第一类精神药品管理小组，药学部门配合管理小组做好该类药品的采购、验收、管理等工作。

2、管理小组指定专人依据“印鉴卡”的申办规定，负责至卫生行政管理部门申办、换发“印鉴卡”，批准核发的“印鉴卡”由专人保管。

3、药库及调剂部门贮存的麻醉药品及第一类精神药品必须有严格的安全防范措施，必须配备保险柜，专柜保管，门窗有防盗设施，安装报警装置。

4、各部门药品管理人员根据药品用量和库存情况提出采购计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。

入库验收必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，逐项填写验收记录，验收和保管人员签字，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。

5、麻醉药品及第一类精神药品全部贮存于专用保险柜内，实行专人负责、专库（柜）加锁。

保险柜实行双人双锁管理。

6、建立专用帐册，进出逐笔记录，各调剂部门指定专人凭领药计划领取药品。

发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字。

领药人员领取药品后必须直接将药品存入专用保险柜、完成入账等相关手续。

7、调剂部门应制定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品及第一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调剂时应仔细审查处方：

处方书写是否正确、完整，是否符合有关法律、法规的规定；并核查处方与病历的一致性，将处方按年月日逐日编制顺序号；完整填写“麻醉药品、第一类精神药品消耗量登记表”。

对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，药师有权拒绝发药。

每班交接前，管理人员应核对药品和相关记录。

8、麻醉药品及第一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。

过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品应当时解决；发现质量问题应按照药品质量处理程序处理。

9、破损和过期的麻醉药品及第一类精神药品，统计汇总后报药剂科主管审批后上报行政部门批准，并监督销毁、记录。

10、药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被枪案件，应按照突发紧急事件应急预案的处理方法处理。

11、药品临床应用详见《处方管理办法》及《麻醉药品临床应用指导原则》（见附表）。

12、各调剂部门不得为患者办理麻醉、第一类精神药品退药。

患者不再使用麻醉、精神药品时，应将剩余麻醉、精神药品无偿交回医院药房，由药房按规定销毁。

第二类精神药品管理规定

为加强第二类精神药品的安全的管理，保障药物的合理应用，防止发生溜弊现象，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》的相关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定第二类精神药品的管理规定。

一、定点采购。

采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。

二、双人验收。

根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，检查购药凭证，清点药品数量，详细记录相关信息。

专柜加锁储存。

储存的药品必须有安全防范措施严防药品丢失。

三、药库实行专用账册管理。

调剂部门使用药品做到“日清日结”。

四、遵循专用处方和用量要求。

处方至少保存两年。

五、定期检查药品质量。

对过期、损坏的药品要及时申报销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。

六、认证审核处方，促进合理用药。

严格按照规定的药品适应证、用法、用量使用药品，做好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明原因并双签字后，方可调配。

对于用药不合格的处方应拒绝调配。

要防止重复用药，避免套购药品的现象发生。

七、对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。

药品效期管理制度

1、效期药品是根据有关规定，表明有效期限的药品。

2、加强效期药品的管理师保证药品使用安全的重要措施之一，个部门要安排专业的人员负责效期药品的管理，防止药品过期失效而造成损失。

3、对于效期药品，库房根据需要有计划的采购，药房也应该根据临床使用情况适量领用，即防止缺货，又防止积压。

4、采购和领用药品要查验效期，凡有效期在六个月内的药品，不得验收入库，特殊情况须经科主任批准。

5、药品上架陈列、堆垛码放要按照效期远近存放，并根据药品性质和贮藏要求分类储存，科学养护。

药品出库和调剂要遵循“先进先出”、“近期先出”和“按批号发放”的原则。

6、库房、药房在每个季度末进行盘点时要检查药品的效期，建立效期药品登记簿，而且易于辨识。

对于效期药品实施动态监控。

凡有效期在六个月内的药品纳入监控范围，悬挂状态标示，每月清点乙烯，三个月之内的纳入重点监控范围。

7、临近效期药品处理流程：

①库房存有接近三个月的药品可退库，或更换新批号，或与临床科室联系。

，采取措施，近期药品在规定期限内使用完。

在效期药品登记簿中登记处置结果。

②病区临近效期又暂不用的药品，直接到药房调换远期批号或退回病房，由处置记录。

③临近效期的库房药品和药房退回的近效期的药品，由药库负责处置。

④药库对于有效期六个月内的药品及时与销售公司取得联系，适时调换；对于市场经常脱销的药品，要保留合理库存，以免造成浪费。

8、药品在有效期限内发生变色、变质或其它质量异常情况的，不得调剂使用。

药品一旦超过有效期限，应立即停止使用并封存，按规定作报废处理。

9、因工作失职，至药品过期失效造成损失的，视情节轻重给予责任部门或者责任人经济处罚。

合理用药咨询制度

为促进我院临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性、避免和减少药物的不良反应，提高患者的合理用药知识水平，现制定本制度。

一、药剂科在门诊药房设立用药咨询窗口，由值班医学人员负责对患者进行临床用药咨询，对患者提出的各种用药问题进行解答，做好相关记录，在发药的同时对患者进行用法用量等的必要用药指导。

二、药剂科在临床医学室设立专门的用药电话，解答患者问题、医师以及护士等人员对药物使用等各个方面的问题，提供用药指导。

三、建立咨询记录（时间、问题、解答、解答时限、参考资料，尽量留患者的资料、电话、需求等）。

四、药剂科安装专门的合理用药软件，资料室定期收集药学人员药物咨询所需的资料，以便对患者提供最完善的服务。

五、由临床医学室定期出版“药讯”，及时通报有关药物的知识。

六、每年度对咨询情况进行汇总分析，找出咨询者需求或药学人员需注意的问题。

并写出文字材料或论文。

调剂室（药房）工作制度

一、收到处方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。

二、配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。

三、遇有药品用量用法不妥或有禁忌等错误时，由配方人员与医师联系更正后再进行调配。

四、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药处方时，禁止用手直接接触药物。

五、开具精神药及麻醉药的处方调配按国家有关管理规定办理。

六、配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

七、处方调剂应严格核对后方可发出。

处方调配人及核对检查人，均须在处方上签字。

八、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。

凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。

外用药注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

九、发药前耐心向病员说明，服用方法及注意事项，防止发生意外。

十、急诊处方必须随到随配，其余按先后顺序配发。

十一、调剂室应保持整洁、肃静，禁止吸烟，工作时衣帽整齐，其他人员非公不得进入调剂室。

药品供应保管制度

一、药品的供应计划，应根据医院业务情况，各科室请购计划，季节发病情况，储备定额为基础，由药剂科编定初步计划，经主管业务院长审核和院长批准后执行。

二、计划批准后复制共两份。

一份送医药公司，作为合同供应计划，一份存药剂科备查。

三、购入、调进或入库的药品，应由采购经手人，根据原始单据填入库单，如药库人员兼采购人员，则由药剂科指定适当药剂人员负责验收。

四、验收时如发现实物与原始单据所记数量、规格、质量不同，应根据情况查明更正或退换。

五、验收应对药品规格及质量负责检查，必要时进行分析化验或检查。

六、购回之药品应及时（最多不超过三日）办理验收入库手续。

七、药品保管

1、药库应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蛀、鼠要、生霉、变质。

2、按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立账卡，随时登记，保证帐物相符。

3、各种收支凭证，应分类按月保存备查。

4、药库门窗应注意关锁，配消防设施，严禁吸烟，防止火灾。

5、有关医疗用毒、麻、及精神药品的保管，按有关规定执行。

八、颁发

1、各科室向药库领取药品，除特殊情况外，一律应定期领取。

2、各科（中心）应填写正式领物单，方可领取，药剂科要在业务上加以指导，并经常检查药品质量和使用、保管情况。

3、领物单应填一式两份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查。

发出药品应及时登录帐卡。

4、有关医疗用毒、麻、及精神药品的颁发，按有关规定执行。

九、统计报销

1、药品统计报销表应做到正确、及时、按期报送规定部门。

药剂科一般做药品原、进、销、存的数量品种的统计，报表中有关金额核算应由财会部门负责协助。

2、药品统计范围，药剂科直接或间接掌握的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及贵重药品，药剂科应在月底进行一次盘点，以处方实际消耗量为该月消耗量。

3、有关麻醉药品的统计报销，应按国家有关管理麻醉药品的规定执行。

4、负责物资保管责任的药工人员，在调动工作时必须办理交接手续。

抗菌药物临床应用分级管理制度

一、分级原则

1、“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：

疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。

2、“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：

疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定的局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

3、“特殊使用”药物（即三线用药）：

疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药细菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护有关专家会诊或本科室主任同意，其处方必须有副主任、主任医师签名方可使用。

4、本院“抗菌药物分级管理目录”由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发{2009}38号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。

药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。

二、使用原则与方法

（一）、总体原则：

严格使用、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

（二）、具体使用方法

1、一线抗菌药物所有医师均可根据病情需要选择使用。

2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。

3、三线药物使用必须严格掌握指正，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用，紧急情况下未经会诊同意或需要越级使用的，处方量不得超过一日用量，并做好相关病例记录。

4、下列情况可以直接使用二级及以上药物

（1）、重症感染患者：

包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者额，脏器穿孔患者。

（2）、免疫功能低下患者伴发感染。

处方管理制度

一、处方的含义：

是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职称任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对、并作为患者用药的医疗文书。

处方也包括病区用药医嘱单。

二、处方的权限：

经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。

经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方可有效。

医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

三、处方的书写：

患者的一般情况、临床诊断填写清晰、完整、并与病例记载相一致。

每张处方限于一名患者的用药。

字迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

药品名称按中文通用名称书写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，患者年龄应当填写实足年龄，每张处方不得超过5种药品。

开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

四、处方的调配：

取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调配工作。

具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

五、处方的限量：

处方一般不得超过7日常用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

六、麻醉药品和精神药品处方：

麻醉药品和精神药品必须使用专用处方，开具麻醉药品处方医师应当具有麻醉药品处方权，剂量严格按照规定开具。

麻醉药品处方，精神药品处方应单独存放。

七、处方的有效时间：

处方开具当日有效。

特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

八、处方的保管：

普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。