安全达标表格.docx
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安全达标表格
安全目标考核落实记录表
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
日期
年月日
目标考核落实情况：
检查单位
参加人员
安全措施落实记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
施工班组
日期
年月日
结论:
落实责任人
接受落实人
安全员
负责人
安全生产责任制检查记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
日期
年月日
工程负责人
安全员
检查内容：
存在问题：
整改措施：
年月日至年月日
责任人：
检查单位
检查人
复查结果
日期
年月日
安全检查隐患整改通知
工程名称
宝华B座高层住宅楼
部位
日期
年月日
检查内容:
措施：
整
改
内
容
参加检
查人员
接受整改班组人员
安全事故隐患整改复查记录表
表
（二）
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
复查部位
日期
年月日
复查结果：
参
加
复
查
人
员
重大事故隐患整改通知书
表
（一）
工程名称：
均利广场西区A座高层住宅楼
部位
日期
年月日
检查内容存在问题：
方案措施：
整
改
内
容
整改班组
整改
人员
通知整
改时间
参加检
查人员
接受整改班组人员
重大事故隐患整改复查记录表
表
（二）
工程名称：
均利广场西区A座高层住宅楼
复查部位
日期
年月日
复查结果：
参
加
复
查
人
员
安全教育例会记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
地点
时间
年月日
参加人员
会议内容：
记录人:
新入场人员安全教育卡
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
时间
年月日
教育内容：
安全员
接受教育人员
接受安全教育各班组人员名单
班组
姓名
日期
班组
姓名
日期
职工民工新工人三级安全教育表
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
教育日期
年月日
参加人数
地点
工程负责人
主讲人
教育内容：
教育单位
受教育工种
进场工人（外用工）安全教育台帐汇总表
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
统计汇总人
教育时间
受教育班组
参加人数
内容
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
季节性安全教育记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
日期
年月日
内容：
教育单位
受教育
主持人
负责人
节假日安全教育记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
施工单位
陕西新兴建设工程有限公司
日期
年月日
主持人
记录
内容：
参
加
受
教
育
人
变换工种安全教育台帐
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
原工种名称
时间
年月日
现工种名称
教育内容：
安全员
接受教育人员
施工管理人员年度安全培训考核记录
培训考核单位
接受培训考核单位
培训日期
年月日
接受考核培训人
职务
培训考核内容：
考核意见及结果：
班前安全活动日记录
工程名称
宝华B座高层住宅楼
参加班组
地点
日期
年月日
主持人
记录人
活动内容
参加人
签名
班前安全活动日记录
工程名称
宝华B座高层住宅楼
参加班组
地点
日期
年月日
主持人
记录人
活动内容
参加人
签名
班前安全活动周评记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
参加班组
地点
日期
年月日
评讲人
记录人
评讲内容
参加人
签名
班前安全活动周评记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
参加班组
地点
日期
年月日
评讲人
记录人
评讲内容
参加人
签名
工伤事故月报表
工程名称
宝华B座高层住宅楼
部位
施工单位
秦峰一分司
发生时间
年月日
施工班组
当事人
发生事故原因过程：
事故报告单位
事故报告人
报告时间
年月日
脚手架工程检查验收表
施工单位
宝鸡秦峰建筑工程有限责任公司第一分公司
工程名称
宝华B座高层住宅楼
部位
检查内容：
检查结论
参加检
查人员
公司负责人
安全员
项目负责人
架子工班长
技术负责人
验收日期
年月日
基坑支护变形监测
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
日期
年月日
监测仪器
测试人
支护方法：
监测结果
模板支设验收记录
工程名称:
宝华B座高层住宅楼
施工单位：
宝鸡秦峰建筑公司第一分公司
日期
年月日
部位
验收内容：
1、钢模板及钢支撑的材质符合GB700-79规定要求。
2、钢模板的支撑牢固，能保证工程梁、柱、板的结构尺寸正确无误。
3、模板接缝严密，相邻两极高低差在20mm之内。
4、钢模板的配板符合模数，脱模按规范要求进行。
5、竹胶板、木龙骨的材质符合要求。
检查情况:
工程负责人
工长
质检员
安全员
班组长
模板拆除申请审批表
工程名称
宝华B座高层住宅楼
部位
宝鸡秦峰建筑工程公司第一分公司：
根据施工验收规范和图纸设计于年月日浇筑的（部位）砼于年月日已达到R28天强度要求，并试验室检测试块报告已出示合格，拟定于年月日开始对该部位模板进行拆除，特此申请。
施工班组：
负责人：
申请日期：
年月日
项目部审批意见：
项目负责人：
技术负责人：
质检员：
批准日期：
年月日
模板拆除申请审批表
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
部位
陕西新兴建设工程有限公司宝鸡均利项目部：
根据施工验收规范和图纸设计于年月日浇筑的（部位）的非承重砼构件于年月日已达到拆除模板要求，拟定于年月日开始对该部位模板进行拆除，特此申请。
施工班组：
负责人：
申请日期：
年月日
项目部审批意见：
项目负责人：
技术负责人：
质检员：
批准日期：
年月日
安全生产日检查记录表
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
日期
年月日
部位
安全员
检查内容
存在问题:
整改措施：
参加检查人员
复检结果
施工用电巡查记录表
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
巡查部位
巡查内容存在问题：
问题处理结果：
结
论
参加巡查人员
巡查日期
年月日
施工用电值班记录
工程名称：
均利广场西区A座高层住宅楼
日期
值班记录
值班人员
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
安全生产检查记录
（表一）
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
检查项目
施工单位
陕西新兴建设工程有限公司
日期
年月日
检查内容存在问题
改进及处理意见：
参加检查人员
记录人
塔吊安装检查验收记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
日期
年月日
塔吊型号
起重力矩
额定起重量
起升高度
制造单位
检查验收内容：
检查验收评定意见：
机械班长
工长
塔吊司机
安全员
电工
工程负责人
塔吊作业交接班记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
日期
年月日
交班人
时分
工作情况：
接班人
时分
交班人
时分
工作情况：
接班人
时分
施工机具验收
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
施工单位
陕西新兴建设工程有限公司
机械名称
进场时间
年月日
验收内容：
1、施工机械的规格、型号、性能经验收符合要求。
2、施工机械的传动机构运行及润滑均能满足正常工作。
3、施工机械的线路接头，开关箱经检查无老化，脱节现象，并能正常工作。
检查情况；
工程负责人
工长
安全员
质检员
机械班长
施工机械进场验收认可书
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
工程地址
宝鸡市经二路160号
于年月日时进场的施工机械：
，经项目部进行现场检查验收，确认状态，并可进行安
装使用。
工长
安全员
机械班长
电工
操作责任人
机械设备试运行验收记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
验收日期
年月日
设备名称
型号
验
收
记
录
验收
结果
验收
人员
设备维修、保养、运转记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
设备名称
设备
维修
保养
运转
记录
结论
参加维修、保养人员
日期
年月日
接地电阻测验记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
测验仪表
工程编号
测验日期
年月日
接地
名称
接地类型
规定电阻值（Ω）
实测电阻值（Ω）
季节系数
测定结果
测试人员：
安全员：
电工班长：
施工工地各项制度落实情况
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
检查日期
年月日
制度名称
落实内容：
项目经理
现场负责人
创建文明工地检查验收表
时间
年月日
工程项目
均利广场西区A座高层住宅楼
参加
人员
检
查
情
况
整
改
情
况
签名
施工现场通电试验、检查记录表
工程名称
宝华B座高层住宅楼
安装班组
班组长
接地保护系统
检查日期
年月日
检查项目
被检数量
通电时间
试验、检查结果
相序正确
开关
插座
罗口灯头
明线敷设
灯具
配电箱、控制屏
电动机
结论
工程负责人：
复核：
检查人；
制表：
年月日
施工现场临时用电接地电阻测试记录
单位工程名称
宝华B座高层住宅楼
安装班组
班组长
接零保护系统
使用仪表型号
测试日期
年月日
测试人
接地名称
类别
接地体装置材料
接地电阻Ω
地级
接零干线
规定值
实测值
敷设方式示意图及说明：
结论：
制表：
年月日
工程名称
宝华B座高层住宅楼
时间
年月日
检查人员
检查部位
检查内容：
整改结果：
质量检查记录
质量检查记录
工程名称
宝华B座高层住宅楼
时间
年月日
检查人员
检查部位
检查结果：
整改结果：
密目网防护验收记录
工程名称
接收
检查时间
年月日
检查验收部位
参加人员
记录人
经检查存在问题：
定措施、定时间整改落实：
验收结论
施工现场安全设施及机械
检验验收报告
施工现场名称：
陕西新兴建设工程有限公司
设施或机械名称
“三宝”进场检查验收
材料及结构特征
标准要求
实测检验结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
检验结果
检验员：
检验意见：
责任人：
准用证号
年月日
职工防火教育记录
工程名称
受教育人数
职工
民工
主讲人
日期
年月日
教育内容：
职工民工新工人三级安全教育记录
时间
地点
参加人数
主讲人
项目部名称
新兴建设宝鸡项目部
负责人签字
教育内容：
总公司
教育内容：
项目部
教育内容：
施工班组
受教育人员名单：
记录人：
姓名
性别
民族
出生年月日
工种
备注
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
职工宿舍成员名单
舍长：
防止坍塌事故落实记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
落实人
落实时间
年月日
接受班组
落实内容:
接受班组人员:
安全员
班组长
技术人员
项目经理
工长
记录人
班组日安全上岗记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
日期
2004年月日
工程项目及部位
出勤人数
工作安全交底内容
上岗检查发现问题
处理意见
班组长签字：
天气：
温度：
℃
班组日安全上岗记录
工程名称
均利广场西区A座高层住宅楼
日期
2004年月日
工程项目及部位
出勤人数
工作安全交底内容
上岗检查发现问题
处理意见
班组长签字：
天气：
温度：
℃
升级会员 