二级甲等医院评审工作的实施方案.docx
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二级甲等医院评审工作的实施方案
二级乙等医院评审
工作实施方案
各科室、部门：
医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才
队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务
管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。
其核心是
医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医
院综合竞争力的体现。
要求全院职工积极行动起来，团结
一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按
照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实
施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗
质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院
评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及
整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗
质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术
水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效
机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、
协调、可持续发展。
二、目标任务
1
1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立
一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理
的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，
促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争 2013 年 6 月底前通过州市医院评审委员会对我
院二级乙等医院的评审。
三、组织保障
1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，
主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工
作职能各负其责。
领导小组全面负责等级评审工作的领导、
组织及督查工作。
2. 等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工
作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、
各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等
级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上
下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实
施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，
加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册
归档、宣传动员与联络协调工作。
四、领导机构及工作体系
为更好地组织、领导和指挥二级综合医院评审准备活动，
保障迎评工作严密有序地进行，医院建立“二级医院等级
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评审” 领导机构及工作体系。
﹙一﹚、申评医院领导小组：
组长：
谭运华
成员：
杨德清、李 翔、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵
莹、雷章华
工作职责:
全面负责申评二乙医院的工作领导及组织及指挥
工作；做好申评过程中的协调运作工作；组织动员学习评
审标准和实施细则；组织制定迎接“二乙”医院评审的工作任
务分解方案；指导各专业组根据评审要求和评分标准开展
自查和整改。
﹙二﹚、等级评审办公室：
设立二级医院等级评审专门办
公室，办公室设在院办
主任：
李 翔
副主任：
赵 莹
成员：
杨德清、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵 莹、雷
章华、雷小明、雷夏云、李英、刘建国、杨庚云、陈云芬、
罗南京、罗亚琴、施景芬
工作职责：
在医院申评二乙工作领导小组的领导下，负
责申评二乙医院的具体工作。
制定全院申评实施方案；各
阶段工作安排和工作要求；督促指导、检查考核申评工作；
收集整理、汇总分析各类信息资料；作好上下反馈，完成
申评所需的各种相关资料。
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﹝三﹞、全院分为临床医疗组、医技组、医院感染管理组、
门急诊组、护理组、综合管理与安全保障组、统计信息组
等七个创建工作组，每组由一名院领导牵头负责，按照
《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版），做好
申评实施、自查整改、评审迎检工作。
1、临床医疗组：
办公室设在医务科
组 长：
匡爱云
成 员：
谭景校、雷小明、雷夏云、李 英
工作职责：
负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服
务流程及医疗技术、应急管理;临床路径与单病种质量;临床
诊疗和特殊诊疗；病案管理抗菌药物临床应用管理;中医管
理;危急值报告管理; 住院诊疗管理等任务。
2、医技组：
办公室设在副院长办
组长:
李 翔
成员：
谭景校、刘建国、杨庚云、雷夏云、罗亚琴、
吕建锋、龙晓明
工作职责：
药事和药物使用管理; 加强特殊药物的管理,提
高用药安全;手术治疗及麻醉管理;处理医疗安全不良事件,确
立手术安全核查制度,防止手术患者手术部位及术式发生错
误;临床检验管理;医学影像,、输血,、放射治疗管理、危
急值报告与持续改进。
3、医院感染管理组：
办公室设在感控办
4
组长：
匡爱云
成员：
罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴
工作职责：
根据《医院感染管理办法》，负责医院感染
监测、预防、控制以及医院感染管理与持续改进。
执行卫
生规范，落实医院感染控制的基本要求。
4、门急诊组：
办公室设在副院长办
组 长:
匡爱云
成 员：
谭景校、雷小明、刘建国
工作职责：
负责预约诊疗、门诊流程、急诊通道管理
和改善就诊环境。
基本医疗保障、患者合法权益、投诉管
理；确立查对制度，识别患者身份。
5、护理组：
办公室设在护理部
组长：
匡爱云
成员：
罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴、白 云
工作职责:
负责临床护理质量管理、开展优质护理、护
理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管
理。
防范减少患者跌倒、坠床等意外事件发生，防范减少
患者压疮的发生；患者参与医疗安全。
6、综合管理与安全保障组：
办公室设在院长办
组 长：
谭运华
成 员：
杨德清、李 翔、匡爱云、刘建国、雷章华、刘
莉、赵莹、陈忠云
5
工作职责：
负责医院依法执业，管理问责制和中长期
发展规划；人力资源管理、财务和价格管理；医德医风管
理、后勤保障、安全保卫、医学装备管理；院务公开及医
院社会评价等工作。
7、统计信息组：
办公室设在院办
组 长:
李 翔
成 员：
刘莉、赵莹、陈忠云
工作职责：
负责医院信息管理、医院运行基本监测、住
院患者病种监测、单病种质量指标、合理用药监测、医院
感染控制质量监测指标。
﹝四﹞、成立申评二乙医院科室工作小组
工作职责：
全院各科室在医院申评二乙工作医院领导
小组的统一部署下，成立申评二乙医院科室工作小组，在
科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步
骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关
资料准备等工作。
1）.内科、急诊科工作小组：
组长:
雷小明成员：
邓光秀、谭国英、盛艳华、
杨德明、蒋昂云、罗南京、周 华、白 云
2）.外科工作小组：
组长:
雷夏云成员：
唐柏球、谭永宏、陈云芬
3）.妇产科工作小组：
6
组长:
李 英成员：
董丽琴、陈燕芬、罗健美
5）.中医工作小组：
组长:
雷章云成员：
罗桂云、易群英
工作职责：
具体负责中医管理与持续改进
6）.麻醉工作小组：
组长:
李英成员：
谭香云、陈友清、岩玉琼
工作职责：
具体负责麻醉管理与持续改进；
7）.检验工作小组：
组长:
罗亚琴成员：
贺建萍、盛远红
工作职责：
具体负责临床检验管理与持续改进；病理
管理与持续改进；输血管理与持续改进。
8）.放射工作小组：
组长:
刘建国成员：
吕建锋
工作职责：
具体负责医学影像管理与持续改进。
9）.功能科工作小组：
组长:
李春莲、成员：
匡凤玲
工作职责：
具体负责医学影像管理与持续改进；
10）.财务及价格工作小组：
组长:
雷章华成员：
刘 莉、施景芬、匡海燕
工作职责：
具体负责财务与价格管理；院务公开管理。
11）. 药剂科工作小组：
组长:
杨庚云成员：
龙晓明、郭 萍
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工作职责：
具体负责药事和药物使用管理与持续改进。
12）消毒供应工作小组：
组长:
陶其珍成员：
李 惠
13）统计及信息组：
组长:
赵 莹成员：
陈忠云、刘 莉
请各组严格对照“二乙”评审标准，认真组织自查，全
面做好迎检准备，并于每月28日前将自查情况按照工作亮
点、存在问题、整改措施；整理成书面材料，经各组组长
审核后报“二乙”评审领导小组。
﹝五﹞、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任
分工，根据医院申评二乙医院实施方案、各阶段工作安排
和要求，及时进行布置、落实。
认真组织学习培训，加大
督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归
档工作。
﹝六﹞、全院党员、共青团员、业务骨干要在申评工作中
起模范带头作用，团结全院职工，为创建二乙医院作出贡
献。
﹝七﹞、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、标语、
横幅等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创
建，事事关系评审”的申评二乙医院浓厚氛围。
﹝八﹞、 申评二乙医院工作领导小组、等级办公室及各职
能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会
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议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
﹝九﹞、申评二乙医院工作领导小组要适时向上级卫生主
管部门汇报申评工作进展情况，获得支持和帮助。
五、实施步骤
﹝一﹞宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段
（2012年11月至12月）
1.召开全院动员大会，宣讲申评二级乙等医院对我院生
存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和
工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上
下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2. 组织全院干部、职工认真学习实施方案，深刻领会
《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版）办法细
则的精神实质、目的要求，结合工作实际，依据标准办法
细则及省、州、市卫生主管部门领导及专家提出的意见和
建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，
迎接等级评。
3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，紧密
联系工作实际，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，
做好医护质量制度、安全及科室管理工作。
落实病历书写
规范，加强三基三严的训练。
4、组织相关人员到上级及相邻友好医院参观学习先进经
验，提升管理水平和能力。
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5、各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段
工作安排和要求，结合科室实际情况，制定申评工作计划、
月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动，组织
全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，
深刻领会创建二级乙等医院的重要性，增强申评信心。
﹝二﹞组织实施阶段（2013 年 1 月至 2013 年 4 月）
1、职能部门要加强检查考核。
各职能科室要按照标准
办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，
每月有检查考核结果，加大管理考核力度。
按照科室职能
职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。
把“以人为本、
以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每
位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗
旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业；实施规范管理；严格执行医疗卫生
管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级
各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，
坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、
规范管理。
（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、
法治”的决策机制。
按照标准要求完善组织机构的合理设
置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。
认真落实院
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科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院
务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，
充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和
协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长
效管理。
充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等
管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要
充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”
综合目标，认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。
全院各职能部
门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，
加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最
基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，
强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工
作质量。
强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、
做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设；加强重点学科和特色专
科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，
协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，
促进医院各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。
认真落实二乙
医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、
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后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为
病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。
认真落实“三基三
严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，
进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治
和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，
依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。
全院职
工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体
意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严
各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，
为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要加强工作落实。
各科室、各部门要对照标
准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具
体措施，确保达标。
（1）各科室的申评工作小组要认真组织实施申评工作计
划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全
部标准排项分析，逐条落实，责任到人。
尤其对差距较大
的项目，要有相应的达标措施。
科室通过努力能完成的项
目，要指派专人负责，限期完成。
各科室、各专业无权放
弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。
需要医
院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解
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决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处
理的，可上报等级办统一组织协调解决。
（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位
职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、
规范化、制度化管理。
重点抓好法律法规、岗位职责、核
心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末
质量管理、医院感染控制、成份输血、医疗安全管理等。
各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。
质量安全管理
工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤
部门为临床提供及时优质的服务。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控
活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、
反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制及质
量的持续改进过程。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生
技术专业人员三基考核要人人达标。
（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负
责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮
助解决实际困难。
3、各职能部门、各科室要按照标准办法细则要求，进
一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，
做好创建汇报材料的准备。
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4、医院要按照标准办法细则，定期组织全面检查。
﹝三﹞自查自纠阶段（2013 年 5 月）
1、自查准备，各职能部门、各科室根据达标工作的实
施情况，要有计划的多次组织自查，对照评审标准实施细
则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，通过努力
多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。
2、整改提高，医院将统一组织各专业组进行一次全院
性达标检查，找出工作中存在的不足，制定具体整改措施
及时整改，重点是项目内容空缺部分，在本阶段制定计划
逐一落实。
3 督查改进，邀请上级专家来我院督查、指导，促进各
项评审准备工作的进一步规范和完善，评审办根据专家组
检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改
意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。
并向全院反
馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。
4、持续改进，等级办收集、整理全套达标自查资料，
上报医院申评二乙医院工作领导小组审阅，并向州评审委
员会递交评审申请书及相关材料，对专家组检查反馈结果
和整改意见建议，加以整改，重点是核心要素的落实，此
项工作应于2013年5月1日前完成。
﹝四﹞汇总迎评阶段（2013年6月）
1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报州二乙
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医院评审委员会。
2、对没有达标的项目采取切实措施进行最后冲刺完善，
迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的
基本功和精湛的技术，迎接州评审委员会领导和专家的考
核评审
六、重点要求
1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院科学的长效管
理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全
的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提
高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。
各科室要
在前几年工作的基础上，继续抓实抓好完善医疗质量、医
疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。
通过创
建二乙医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的
管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、医院将申评二乙医院工作纳入综合目标管理，加大考
核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒
扣分项目情况发生。
各职能科室要根据申评工作计划方案
和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指
导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理
内容之一，报医院等级办公室。
月工作总结中要反映出创
建工作的专项内容与进展情况，全院工作人员在申评工作
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中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格
考核。
全院中层干部在申评工作中的表现严格与干部岗位
津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，
按有关规定进行严肃处理。
申评工作结束后，医院将对申
评工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为
各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
3、申评工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各
职能部门及各科室主任是本部门和本科室申评工作的第一
责任人，要求各级各类人员要在申评工作中切实履行好职
责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。
中共
党员、共青团员在申评工作中要起模范带头作用。
申评二
乙医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要
全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。
医院各科室、
各部门要紧紧围绕申评二乙医院这个中心工作。
加强医务
人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，
夯实医务人员自身素质，以高于二级乙等医院要求的业务
能力迎接等级医院的评审，全院职工要统一思想，统一认
识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落
实各项工作，要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，
从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各
项工作，确保二乙医院评审顺利通过。
使医院的医疗质量、
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管理水平、服务能力更上一个台阶。
景洪市勐养医院
2012年10月28日
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