11羊水栓塞演练.docx

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11羊水栓塞演练

羊水栓塞案例2：

产前呼吸心跳骤停型

孕妇李**，40岁，“停经39周,下腹阵痛2小时”入基层医院待产。

生育史1-0-2-1，患者8年前足月胎吸助产一4100g男婴，产后因宫缩乏力及宫颈裂伤，出现产后出血并输血治疗。

本次妊娠期间于外院建卡产检，中孕期OGTT检查示1小时血糖10.6mmol/l，医生嘱饮食＋运动控制血糖，患者未遵医嘱，自诉有多饮、多食、多尿，未重视，未监测血糖。

入院查血压正常范围，快速血糖7.5mmol/l，产科检查：

宫口开大2cm，胎头S-2。

LOA，GST正常。

B超“双顶径10.2cm，股骨长7.8cm，羊水深9cm，胎盘II+。

患者经基层医生接诊并评估后转上级医院，产时出现肩难产，新生儿娩出后无活力，羊水III°污染，产后10分钟出现呼吸困难、血压下降，渐出现阴道出血增多，请给予诊治及抢救。

浦西卫生院王医生：

李**，你好，我是今天的值班医生，我现在要对你的情况进行询问，请您配合。

请问您的年龄是40岁吗？

体重80kg，您平时月经多长时间来一次？

26天，好的，您末次月经是2018-01-11，预产期应该是2018-12-18日，今天是孕39周，请问您怀孕期间有没有建卡定期产检？

有，早孕期早孕反应重吗？

有没有接触有毒有害物质？

早孕期有没有阴道出血或腹痛症状？

都没有，很好，第一次产检查血都正常吗？

正常，好的，中孕期有没有做抽羊水查宝宝染色体？

没有做，好的；中孕期有没有做胎儿系统超声检查？

做了，没有发现异常。

中孕期有没有做喝糖水查血糖的那个试验？

有没有异常？

喝糖水后1小时的那个值偏高，主要考虑是妊娠期糖尿病了，医生有没有让你控制饮食+运动治疗，有，但是自己觉得血糖只是高了一点点，而且总是饿，就没有听医生的话，孕期有没有感觉小便多、口干口渴？

有，你是什么时候开始肚子疼的？

昨天晚上就有点疼，但不厉害，就没有重视，2小时前感觉疼得比较规律了，就赶紧过来了，有没有阴道流血流水？

宝宝动得怎么样？

有没有恶心、呕吐，胸闷、气喘？

大小便都和平时一样吗？

好的。

既往史：

你以前身体都很好吗？

有没有慢性心肺肾疾病？

有没有高血压、糖尿病？

有没有做过手术、外伤？

有没有输过血？

（上次生孩子，产后出血多输了血），有没有传染病？

有没有药物过敏？

有没有癫痫病史？

生育史：

以前生过孩子吗？

（1-0-2-1）8年前足月胎吸助产一4100g男婴，产后因宫缩乏力及宫颈裂伤，产后出血约1500ml，有输血史；流过产吗？

流过2次，都是怀孕1个多月人工流产，家里都没有遗传病、糖尿病、传染病病人，好的。

我现在要给你检查一下查：

给产妇测快速血糖，监测生命体征、监测胎心情况，联系床边超声检查。

（助手：

快速血糖7.5mmol/l，血压120/70mmol/l），洗手，进行产科检查（测宫高+腹围，并作产科四步触诊）：

患者宫高38cm，腹围110cm，胎先露头，半入盆，估计胎儿体重4200g。

我现在要给你做个阴道检查，看一下宫口开大情况，请您配合。

（戴手套），（助手帮助其摆膀胱截石位），并予消毒会阴，阴道检查：

宫口开大2cm，先露头，位置-2，胎膜未破，骨盆内测量无异常。

床边超声回报：

单胎头位，足月活胎，BPD102mm，FL78mm，羊水深9cm，胎盘II+。

入院诊断：

1.孕4产1孕39周LOA临产。

2.妊娠期糖尿病

3.巨大儿

4.羊水过多

综合患者高龄经产妇，既往有巨大儿分娩时、产后出血史、宫颈裂伤史，本次妊娠并发妊娠期糖尿病，巨大儿，考虑患者分娩时风险较大，属于橙色预警，有肩难产、产后出血、软产道裂伤、羊水栓塞、新生儿窒息等可能，建议转上级医院分娩,转运途中注意观察患者宫缩及产程进展情况，备产包、新生儿窒息复苏物品、宫缩剂等。

（电话120及打通市级医院急救电话联系转至上级救治中心抢救。

并确保转诊的路途中安全，医护人员随车护送。

）

“喂，你好120，我们是浦西卫生院，我们有个经产妇马上要生了，现在需要转到市第一人民医院，请抓紧过来帮助我们转诊。

打通8598599，喂，市一院吧，我们是浦西卫生院，我们这里接诊了一个经产妇，宫口开大2cm，有妊娠期糖尿病，血糖控制欠佳，彩超提示巨大儿、羊水过多，既往有产后出血及宫颈裂伤史，我们马上把病人转到你们医院”

上级医院负责人接到电话开始分配工作：

上级医院值班医生接到电话后立即做好相关接生及并发症抢救应急预案准备。

刘医生：

好的，我们马上做好准备。

助产士，马上要从浦西卫生院转来一个经产妇：

妊娠期糖尿病、巨大儿、羊水过多，宫口已开大2cm，来到我们真就可能需要分娩，要做好接生准备，另外该患者既往有产后出血及宫颈裂伤史，本次妊娠有妊娠期糖尿病、巨大儿，可能发生肩难产、产后出血、宫颈裂伤、羊水栓塞等可能，我们要做好相关并发症的预防及抢救准备。

助产士：

好的。

准备隔离产房，房间温度25-28℃，准备心电监护及胎心监护、吸氧装置、输液架、抽血用试管、大产包、断脐包、吸引装置、会阴消毒用物品、无菌手套数双、抢救车、除颤仪、液体复温箱、输液加压带、林格氏液、缩宫素等。

王医生：

刘医生，产妇来了，她刚才宫缩较强的时候出现了胎膜自破，我看了一下羊水是清的。

刘医生：

好的，给患者连接心电监护及胎心监护。

刘医生：

李太太，你现在感觉怎么样？

都挺好的吧？

有没有胸闷、心慌？

以前有没有慢性心肺肾疾病史？

有没有青光眼？

有没有传染病？

有没有药物过敏？

孕期血压都好的吗？

好的，孕期血糖控制不是很好，我再帮你检查一下。

刘医生：

边洗手边询问，患者孕期心电图都正常吧？

刘医生：

（戴手套后）听诊心肺，检查腹部：

宝宝估计有4200g左右。

宫缩比较强，仍有节律性，宫底无压痛。

好的，帮病人消一下会阴，我来检查一下宫口。

刘医生：

给患者抽血检查患者血常规、血凝常规、肝肾功能、电解质、备血、糖化血红蛋白。

巡回助产士：

（帮忙消毒会阴。

）

刘医生：

（更换手套后检查）宫口开大8cm，胎膜已破，先露0位，胎心监护提示频发晚期减速，胎心变异良好，考虑有胎儿窘迫可能，给患者吸氧、补液，综合患者经产妇，宫口已近开全，估计短时间内能经阴道分娩，注意计时，我来联系新生儿科医生。

喂，新生儿科吗，产房有个产妇马上要分娩了，考虑巨大儿、胎儿窘迫，请过来协助抢救新生儿。

儿科医生：

新生儿科医生到，产妇什么情况？

刘医生：

高龄经产妇，孕期有妊娠期糖尿病，未控制血糖，估计胎儿体重4200g，现宫口已近开全，监测胎心提示有频发晚期减速。

儿科医生：

好的，新生儿有窒息可能，我来准备新生儿窒息复苏用品及器械。

（准备新生儿窒息复苏的药物及器械并口述）

刘医生：

我去与患者家属交代病情。

刘医生：

李**的家人，我是今天的值班医生刘医生，患者现在宫口快要开全了，现在胎心有减速，考虑有胎儿宫内缺氧的可能，你们现不要着急，我来和你们说的目的是患者是经产妇，估计宝宝很快就能生出来了，去手术室可能没有经阴道分娩快，所以我们会尽量帮助她经阴道分娩，通过了解李**的病情，我们分析她分娩的风险比较大，她是高龄产妇，孕期有妊娠期糖尿病，血糖控制比较差，孩子出来后有可能有低血糖、呼吸窘迫综合征，另外宝宝比较大，有可能会出现头娩出后胎儿肩膀娩出困难，一般胎头娩出8分钟内就需要娩出胎肩，否则有胎儿窒息、死亡的可能，我们会用一些手法助产的方式帮助宝宝娩肩，但还有一部分孩子会出现臂丛神经损伤、锁骨骨折、窒息、死亡的可能。

患者上次分娩发生了产后出血及宫颈裂伤，本次妊娠有再次发生产后出血、宫颈裂伤，甚至羊水栓塞的可能。

请你们理解，我们现在已经把儿科医生请过来协助抢救新生儿了。

儿科医生：

新生儿窒息复苏准备完毕。

患者突然出现尖叫一声。

助产士：

刘医生，患者尖叫一声后心电监护提示患者心跳骤停。

刘医生：

考虑患者有羊水栓塞可能，立即启动羊水栓塞抢救小组。

助产士：

判断患者意识及呼吸心跳情况。

摆正患者体位，（去枕平卧、头颈、躯干呈一条直线、身体无扭曲、双手置于患者身体两侧、解开上衣、松腰带，将患者身下放硬板），后立即心脏按压。

刘医生：

撤床头，清除患者口腔及鼻腔分泌物，并摆正体位。

巡回助产士：

推抢救车、除颤仪。

将复苏气囊送给刘医生并准备电除颤。

三线护士：

电话联系：

喂医务处，产房有个产妇羊水栓塞，请立即通知产科科主任、麻醉科医生、ICU、心内科、呼吸内科、输血科、检验科、手术室等相关科室协助抢救。

三线护士：

（将患者腹部向左上方移位）

巡回助产士：

除颤仪准备好了，非同步双向波除颤仪选择能量选择200J。

所有人离开患者及病床。

放置电极（胸骨右缘第二肋间及左侧第五肋间腋中线）后放电。

刘医生：

继续5个循环胸外按压配合正压通气。

麻醉科医生来了后尽快气管插管正压通气。

刘医生：

“肾上腺素1mg，膈肌上静脉通道静脉注射，3-5分钟一次”，开放两条静脉通道。

巡回助产士：

“肾上腺素1mg静脉注射”。

开放两条静脉通道。

刘医生：

给患者抽血急查血常规、血凝常规、DIC组套、肾功能、电解质、快速血气分析、备血，并通知血库取血（红细胞6u，血浆600ml，血小板1个治疗量，冷沉淀10u），建立静脉通道2路。

巡回助产士：

急查血常规、血凝常规、DIC组套、肾功能、电解质、快速血气分析、交叉配血，通知血库取血（红细胞6u，血浆600ml，血小板1个治疗量，冷沉淀10u），建立静脉通道2路。

刘医生：

5个30:

2胸外铵压与人工呼吸后，判断复苏效果。

助产士：

复苏效果评估：

瞳孔、面色、呼吸、脉搏、循环，用时5-10S

“100110021003100410051006”

助产士：

患者仍无呼吸、心跳。

刘医生：

患者积极抢救无好转，立即行继续气管插管正压通气及心脏按压，我来检查患者宫口情况，患者宫口开全，先露+3，立即产钳助产，新生儿娩出后重度窒息，立即予新生儿窒息复苏。

上级医生与患者家属交代病情。

刘医生：

注意肾上腺素1mg，膈肌上静脉通道静脉注射，３－５分钟一次。

巡回助产士：

肾上腺素1mg静脉注射，３－５分钟一次。

助产士：

经过5个循环的CPR，再次判断，患者可触及颈动脉搏动，意识，自主呼吸恢复，瞳孔由大变小，有对光反应，面色、甲床由紫绀好转，心率110次/分，呼吸25次/分，血压60/40mmHg，SO260%。

刘医生：

停止心肺复苏，继续正压通气，目前患者心率快，血压低、低氧血症，予升压，强心、扩肺血管治疗。

因患者60kg，给予去甲肾上腺素1.8mg（0.03*体重kg）加生理盐水配至50ml，1-2ml/h静脉泵入；给予多巴酚丁胺180mg加生理盐水配至50ml，5-10ml/h静脉泵入。

巡回助产士：

去甲肾上腺素1.8mg（0.03*体重kg）加生理盐水配至50ml，1-2ml/h静脉泵入；多巴酚丁胺180mg加生理盐水配至50ml，5-10ml/h静脉泵入。

刘医生：

综合患者病史、体征及临床经过主要考虑羊水栓塞，仍不排除心脑血管意外、心衰呼衰、子痫、过敏性休克等可能，需要进一步完善心电图、心脏彩超、床边胸片等检查及相关查体以排除。

患者现呼吸25次/分，SO278%，心率110次/分，可给予扩肺动脉药物治疗，予吸入性伊洛前列素5ug吸入治疗，GS或生理盐水250ml+罂粟碱60mg静脉滴注，阿托品1mg+GS或NS10ml静推，15-30分钟一次，直至患者面色潮红。

氨茶碱250mg+5%Gs或NS20ml静推。

巡回助产士：

NS或5%GS250ml+罂粟碱60mg静脉滴注，阿托品1mg+5%GS或NS10ml静推，15-30分钟一次，直至患者面色潮红。

氨茶碱250mg+5%Gs或NS20ml静推。

刘医生：

因考虑羊水栓塞，予5%Gs50ml或NS５０ml+氢化可的松200mg快速静脉滴注，并予5%Gs或NS250ml+氢化可的松500mg静脉滴注维持。

巡回助产士：

5%Gs或NS　50ml+氢化可的松200mg快速静脉滴注，并予5%Gs或NS250ml+氢化可的松500mg静脉滴注维持。

刘医生：

请汇报患者生命体征。

助产士：

心率100次/分，呼吸22次/分，血压95/65mmHg，SO293%。

巡回助产士：

患者尿量少，小于17ml/h，颜色较深。

刘医生：

患者已进行复苏、补液等处理，现生命体征平稳，尿量减少，不排除肾功能损害可能，予呋塞米20mg，静推。

巡回助产士：

呋塞米20mg，静推。

刘医生：

助产士，注意观察患者宫缩及阴道出血情况。

助产士：

患者现阴道持续少量出血，宫缩较前乏力，已经予双手子宫按压，现估计阴道出血约８00ml，未见明显凝血块。

　　刘医生：

继续子宫按压，予欣母沛250ug，宫体注射，联系血库，要求尽快配血。

刘医生：

患者化验结果出来了没有？

三线护士：

患者血常规示Hb70g/l，PLT50*109/l，血凝常规示PT/APTT均延长3秒，纤维蛋白原1.5g/l。

电解质无明显异常。

快速血气分析PH７.２５，BE-10。

刘医生：

患者已出现DIC，尽快输血纠正凝血功能障碍，并联系手术室，请上级医师到场，必要时行剖腹探查，备子宫切除术。

巡回助产士：

刘医生，血来了。

刘医生：

立即输血治疗，注意输血速度及温度，注意患者心功能变化，防止心衰/肺水肿。

巡回助产士：

核对并输血。

刘医生：

再次复查血常规、血凝常规、DIC组套、血栓弹力图、快速血气分析、肾功能、电解质。

三线护士：

复查血常规、血凝常规、DIC组套、血栓弹力图、快速血气分析、肾功能、电解质。

刘医生：

综合患者高龄，宫颈裂伤史，在分娩过程中出现呼吸心跳骤停，低氧血症及凝血功能障碍，主要考虑羊水栓塞。

患者既往否认慢性心肺疾病史，检查全身无明显皮疹，无病理征，现急查心电图示窦性心律，初步排除心脑血管意外及原发性呼衰，过敏性休克等可能，继续治疗并观察患者病情变化，我去与患者及家属交代病情。

刘医生：

李××的家属，你好，李××在分娩的过程中突然出现了呼吸心跳骤停，我们主要考虑羊水栓塞，这个疾病是非常罕见的产科最危重的疾病，每个生孩子的人都有可能遇到，但总的发生概率只有１０万分之５左右，这个病总的抢救成功概率只有２０％，

现在经过我们有效的心肺复苏治疗后患者呼吸心跳恢复，现仍有低血压休克／低氧血症及凝血功能障碍，而且继发了宫缩乏力及产后出血，我们现在在积极抢救的基础上需要转患者去手术室行剖腹探查术，有可能需要切除子宫抢救患者生命，请您配合并在知情同意书上签字。

　　巡回助产士：

刘医生，手术室来车了。

刘医生：

患者生命体征怎么样？

巡回助产士：

心率100次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，SO285%。

刘医生：

患者生命体征较前好转，立即护送患者去手术室进一步抢救。