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知识
目录
一、2013年、2014年医院感染管理综合监测质量分析及持续改进措施
二、2013年、2014年耐药菌感染监测结果统计
三、2014年医院感染危险因素监测与感染病例统计
四、2014年医院感染管理目标性监测结果统计分析及持续改进措施
五、2014年消毒监测采样汇总分析
六、2014年职业暴露方式和职业暴露暴露源情况
七、2014年新开展工作
一、2013年、2014年医院感染管理综合监测质量分析及持续改进措施
（一）2013年、2014年医院感染病例汇总
（二）2013年、2014年医院感染趋势
总结分析：
2014年我院医院感染率处于平稳趋势，与2013年比较全年医院感染率下降，请各科室继续加强医院感染病例的监测，认真排查，及时准确上报医院感染病例。
（三）2013年、2014年科室医院感染率统计
1、总结分析：
2014年我院共报告医院感染病例218例，医院感染发病率为0.63%，感染率居前三位的科室分别为ICU第一、骨二科第二、骨一科居第三。
与2013年比较各科感染率都有所下降。
2014年ICU感染31例，感染率为7.79%（2013年感染率为21.8%），其中下呼吸道感染19例，败血症3例，浅表手术切口、深部手术切口、血管相关性感染各2例、腔隙感染、泌尿系感染、感染性腹泻各1例，与2013年相比，医院感染率下降，原因分析为ICU在感控科监管下加强了无菌技术操作、手卫生、呼吸机使用管理及物体表面清洁消毒工作。
骨二科感染32例，感染率为2.47%（2013年感染率为3.62%），其中皮肤软组织感染11例，下呼吸道感染5例，浅表手术切口感染5例，深部手术切口感染5例，烧伤感染4例，血管相关性感染、泌尿系感染各1例，与2013年相比，医院感染率下降。
骨一科感染25例，感染率为1.69（2013年感染率为1.91%），其中浅表手术切口感染14例，皮肤软组织感染6例，深部手术切口感染3例，下呼吸道感染、泌尿系感染各1例，与2013年相比，医院感染率稍有下降，但下降不大。
2、预防和改进措施：
建议骨二科、骨一科加强医护人员手卫生依从性监管，加强无菌技术操作，对伤口污染严重患者术前认真清创，以降低医院感染率。
骨二科认真做好烧伤患者的管理及家属健康教育。
建议ICU继续加强无菌技术操作及呼吸机使用的管理，加强科室医
护手卫生依从性监管，进一步降低感染率。
（四）2013年、2014年医院感染部位分布构成
与2013年相比，我院医院感染部位发生了改变，从呼吸道感染年居第一位变为了手术部位感染居第一位，共报告77例，较2013年上升了%；排前三位的感染部位也有了一定改变2013年是呼吸道、手术部位、泌尿系统，2014年是手术部位、下呼吸道、血液系统（分析可能原因为2014年透析病人增加，开展了透析病人目标性监测）
二、2013年、2014年耐药菌感染监测结果统计
图一：
图二：
图三：
图四：
图五：
2014年多重耐药菌共检出108例，较2013年（319例）下降。
从2013年、2014年耐药菌社区感染率、医院感染率趋势图看，2014年2、3、5、6、8、10、11月耐药菌医院感染率高于2013年，2014年6月耐药菌医院感染高于社区感染，其余各月耐药菌社区感染均高于医院感染。
从2014年耐药菌医院感染占医院感染病例的比例来看，5月、6月呈逐渐上升的趋势，其余各月明显下降。
从2014年耐药菌检出情况看，耐药菌检出居第一位的是大肠埃希菌，检出40例，居第二为的是肺炎克雷伯菌，检出39例，居第三位的是铜绿假单胞菌，检出8例。
综合上述：
2014年我院多重耐药菌检出情况处于平稳状态，多重耐药菌医院感染率呈现逐渐上升的趋势。
要求各科室加强科内多重耐药菌病人的防控措施，护士长应加强监管，医护在诊疗护理操作过程中应加强手卫生，防治交叉感染，通过多项工作的落实，降低多耐医院感染率。
三、2014年医院感染危险因素监测与感染病例统计
项目
时间
泌尿道插管
有创呼吸机
无创呼吸机
外周静脉导管
放、化疗
激素、免疫制剂
卧床30天以上
中心静脉导管留置
人数
其中感染人数
人数
其中感染人数
人数
其中感染人数
人数
其中感染人数
人数
其中感染人数
人数
其中感染人数
人数
其中感染人数
人数
其中感染人数
1月
522
1
30
2
8
0
1540
0
82
0
155
0
9
0
219
1
2月
701
1
18
2
6
0
1425
0
88
0
147
0
12
0
191
3
3月
520
1
22
1
5
0
1443
0
83
0
106
0
10
0
198
2
4月
667
2
26
1
9
0
1569
0
118
0
172
0
9
0
203
2
5月
488
0
21
2
9
0
1263
0
119
0
202
0
10
0
198
0
6月
741
0
56
2
11
0
1679
0
105
0
231
0
12
0
278
2
7月
725
1
28
2
11
0
1706
0
77
0
146
0
21
0
182
2
8月
414
1
32
0
9
0
1670
0
77
0
167
0
24
0
168
2
9月
828
0
24
1
12
2
1365
0
76
0
180
0
10
0
184
1
10月
714
1
23
3
10
1
1692
0
71
0
167
0
20
0
201
2
11月
927
2
28
1
8
0
1236
0
65
0
107
0
8
0
187
0
12月
合计
7247
10
308
17
98
3
16588
0
961
0
1780
0
145
0
2209
17
感染率%
0.14
5.52
3.06
0
0
0
0
0.77
整改措施：
2014年侵入性操作多，请各科主任、护士长督促科室医务人员认真执行医院感染管理的各项规章制度，严格遵循无菌操作原则，认真执行手卫生，掌握操作适应症，每日进行评估及时拔管，保证医疗安全。
四、2014年医院感染管理目标性监测结果分析及持续改进措施
（一）ICU目标性检测结果统计分析
分析：
2014年ICU入住患者总数464人（2013年患者总数471人），总住院日数1911天（2013年总住院日数2066天），医院感染人数25人（2013年医院感染人数35人），感染率为5.39%（2013年感染率为7.43%），患者日感染率为13.08‰（2013年日感染率为16.94‰），与2013年相比感染率、日感染率有所下降。
2014年泌尿道插管1762人，使用率98.72%，泌尿道插管相关泌尿道感染1人，感染率为0.56‰（2013年为0.98‰），与2013年比较下降。
中心静脉插管1325人，使用率69.52%，血管导管相关血流感染5人，感染率为3.77‰（2013年为2.67‰），与2013年比较稍有上升。
呼吸机使用810人，使用率42.78%，呼吸机相关性肺炎感染16人，感染率为19.75‰（2013年为33.2‰）与2013年比较下降。
改进措施：
1.督促科室加强对医院感染管理制度的学习与落实，严格执行无菌技术操作规程，加强手卫生，加强呼吸机管路、配件及环境物体表面的消毒工作。
2.加强留置尿管病人及中心静脉插管病人的监测，留置尿管病人应常规留取中段尿进行培养，中心静脉插管病人拔管时应送尖端进行常规培养，及时发现感染病例。
3.加强医院感染病例的监测，及时上报医院感染病例，有效预防和控制医院感染暴发的发生。
五、2014年消毒监测采样汇总分析
项目
采样数量
合格数
合格率（%）
消毒物品
48
48
100
灭菌物品
113
109
96.46
消毒内镜
15
13
86.67
透析用水
20
18
90
透析液入口、出口
28
28
100
A、B液
20
20
100
使用中消毒液
31
30
96.77
物体表面
90
82
91.11
各类环境空气
215
215
100
卫生手消毒后医务人员手采样
121
115
95.04
外科手消毒后医务人员手采样
37
37
100
氧气湿化水
9
9
100
合计
747
724
96.92
六、2014年职业暴露方式和职业暴露暴露源情况
2014年全院职业暴露26人次，其中针刺伤16人次、眼结膜暴露5人次、锐器伤5人次。
护士职业暴露居多，护士职业暴露多数为针刺伤（拔针后处理针头、留置静脉时、皮试时）；乙肝职业暴露12人次，HIV职业暴露6人次，丙肝、梅毒职业暴露各4人次。
希望医护人员操作时严格按照操作规程执行，以减少职业暴露的发生。
六、2014年新开展工作
（一）2014年8月-11月手术部位感染监测结果反馈
月份
手术台次
Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
感染例数
手术部位感染率%
手术甲期愈合率%
手术台次
感染例数
感染率%
甲级愈合率%
手术台次
感染例数
感染率%
甲级愈合率%
手术台次
感染例数
感染率%
甲级愈合率%
8月
1036
503
0
0
97.2
490
3
0.61
96.5
43
5
11.6
74.4
8
0.77
96
9月
678
257
2
0.78
96.1
397
8
2.02
96
24
5
20.8
79.2
15
2.21
95.4
10月
679
261
2
0.77
99.2
384
0
0
97.14
34
4
11.8
79.4
6
0.88
97.1
11月
710
248
1
0.40
99.6
406
5
1.23
98.77
56
3
5.36
89.29
9
1.27
98.31
12月
四季度小计
合计
注：
8月手术台次较多原因为妇产科会阴侧切术累计在内
（二）2014年8-11月无菌手术切口感染率统计
月份
无菌手术例数
切口甲级愈合
切口乙级愈合
切口丙级愈合
甲级愈合率%
感染例数
感染率%
八月
503
489
14
0
97.2
0
0
九月
257
247
8
2
96.11
2
0.78
十月
261
259
0
2
99.23
2
0.77
十一月
248
247
0
1
99.6
1
0.4
十二月
四季度小计
合计
存在问题：
2014年8月-11月无菌手术切口感染率分别为0、0.78%、0.77%、0.4%，9月、10月超出控制标准（0.5%），
原因分析：
与围手术期抗菌药物使用的适应症、临床医务人员对手术部位感染的预防与控制措施落实不到位、患者基本情况等有一定关系。
改进措施：
1.根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》掌握好围手术期患者的适应症、用药时机，合理规范使用抗生素；
2.严格执行无菌技术操作规程，加强医务人员手卫生，规范诊疗行为，有效预防与控制手术部位感染的发生。
（三）2014年9-11月目标手术相关医院感染监测汇总分析
目标手术名称
科室
手术总例数
手术感染例数
感染率%
经腹胆囊手术
普外一科
5
0
0
肝胆外科
14
2
14.29
甲状腺手术
普外一科
18
0
0
肝胆外科
0
0
0
合计
37
2
5.41
项目
科室
手术类别
麻醉方式
切口类型
备皮方式
备皮时间
围手术期抗菌药物使用情况
急诊
择期
全麻
非全麻
清洁
清洁-污染
污染
感染
刮毛
剪毛
清洁皮肤
术前即刻
术前1天
是
否
普外一科
0
23
18
5
18
5
0
0
5
0
23
0
23
0
23
肝胆外科
0
14
9
5
0
14
0
0
14
0
14
0
14
3
11
合计
0
37
27
10
18
19
0
0
19
0
37
0
37
3
34
分析：
2014年9月-11月外科手术目标监测例数37例，其中经腹胆囊手术19例，甲状腺手术18例，发生2例感染，为肺部感染1例、表浅手术切口感染1例，感染率为5.41%。
37例目标监测手术中急诊0例，择期37例，全麻27例，非全麻10例，清洁切口18例，清洁—污染切口19例，术前1天备皮37例，术前即刻备皮0例，备皮方式：
刮毛+清洁皮肤19例、清洁皮肤18例，抗菌药物使用3例，均为术后用药（≤24h）。
上述37例目标手术均采用术前1天备皮，为减少手术部位感染，建议所有手术科室如需备皮采用术前即刻。
（四）2014年8月-11月不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）
手术分级
指定风险指数手术部位感染发病人数
指定风险指数手术总人数
指定风险指数手术部位感染发病率%
NNIS-0级
12
2133
0.56
NNIS-1级
16
216
7.41
NNIS-2级
1
44
2.27
NNIS-3级
0
0
0
（五）2014年7月-11月血液透析相关感染监测汇总
透析人数
内瘘
静脉置管
累计透析时间（小时）
透析相关感染
导管相关血流感染
其他
感染率%
4419
1750
2718
18097
6
2
0.18
分析：
2014年7月-11月肾内科血液透析室共进行血液透析4419人次，其中内瘘1750人次，静脉置管2718人次，累计透析时间18097小时，发生导管相关血流感染6例，透析相关感染率为0.18%。
改进措施：
1.科主任、护士长应加强医院感染管理制度的学习与落实，不断提高医院感染管理制度的执行力；认真组织科室医务人员学习《导管相关血流感染预防与控制标准操作规程》，严格执行无菌技术操作规程，严格执行手卫生制度，做好导管相关感染的预防控制工作，防止医院感染暴发。
2.加强静脉置管病人及家属的健康教育宣教工作，使其配合医务人员做好静脉置管的护理工作。
感染管理科
2014年12月24日
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