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1、知识目 录一、2013年、2014年医院感染管理综合监测质量分析及持续改进措施二、2013年、2014年耐药菌感染监测结果统计三、2014年医院感染危险因素监测与感染病例统计四、2014年医院感染管理目标性监测结果统计分析及持续改进措施五、2014年 消毒监测采样汇总分析六、2014年职业暴露方式和职业暴露暴露源情况七、2014年新开展工作 一、2013年、2014年医院感染管理综合监测质量分析及持续改进措施（一）2013年、 2014年医院感染病例汇总（二）2013年、2014年医院感染趋势总结分析：2014年我院医院感染率处于平稳趋势，与2013年比较全年医院感染率下降，请各科室继续加强医

2、院感染病例的监测，认真排查，及时准确上报医院感染病例。（三）2013年、 2014年科室医院感染率统计1、总结分析：2014年我院共报告医院感染病例218例，医院感染发病率为0.63%，感染率居前三位的科室分别为ICU第一、骨二科第二、骨一科居第三。与2013年比较各科感染率都有所下降。2014年ICU感染31例，感染率为7.79%（2013年感染率为21.8%），其中下呼吸道感染19例，败血症3例，浅表手术切口、深部手术切口、血管相关性感染各2例、腔隙感染、泌尿系感染、感染性腹泻各1例，与2013年相比，医院感染率下降，原因分析为ICU在感控科监管下加强了无菌技术操作、手卫生、呼吸机使用管理

3、及物体表面清洁消毒工作。骨二科感染32例，感染率为2.47%（2013年感染率为3.62%），其中皮肤软组织感染11例，下呼吸道感染5例，浅表手术切口感染5例，深部手术切口感染5例，烧伤感染4例，血管相关性感染、泌尿系感染各1例，与2013年相比，医院感染率下降。骨一科感染25例，感染率为1.69（2013年感染率为1.91%），其中浅表手术切口感染14例，皮肤软组织感染6例，深部手术切口感染3例，下呼吸道感染、泌尿系感染各1例，与 2013年相比，医院感染率稍有下降，但下降不大。2、预防和改进措施：建议骨二科、骨一科加强医护人员手卫生依从性监管，加强无菌技术操作，对伤口污染严重患者术前认真清

4、创，以降低医院感染率。骨二科认真做好烧伤患者的管理及家属健康教育。建议ICU继续加强无菌技术操作及呼吸机使用的管理，加强科室医护手卫生依从性监管，进一步降低感染率。（四）2013年、2014年医院感染部位分布构成与2013年相比，我院医院感染部位发生了改变，从呼吸道感染年居第一位变为了手术部位感染居第一位，共报告77例，较2013年上升了%；排前三位的感染部位也有了一定改变2013年是呼吸道、手术部位、泌尿系统，2014年是手术部位、下呼吸道、血液系统（分析可能原因为2014年透析病人增加，开展了透析病人目标性监测）二、2013年、2014年耐药菌感染监测结果统计图一：图二：图三：图四：图五：

5、2014年多重耐药菌共检出108例，较2013年（319例）下降。从2013年、2014年耐药菌社区感染率、医院感染率趋势图看，2014年2、3、5、6、8、10、11月耐药菌医院感染率高于2013年，2014年 6月耐药菌医院感染高于社区感染，其余各月耐药菌社区感染均高于医院感染。从2014年耐药菌医院感染占医院感染病例的比例来看，5月、6月呈逐渐上升的趋势，其余各月明显下降。从2014年耐药菌检出情况看，耐药菌检出居第一位的是大肠埃希菌，检出40例，居第二为的是肺炎克雷伯菌，检出39例，居第三位的是铜绿假单胞菌，检出8例。综合上述：2014年我院多重耐药菌检出情况处于平稳状态，多重耐药菌医

6、院感染率呈现逐渐上升的趋势。要求各科室加强科内多重耐药菌病人的防控措施，护士长应加强监管，医护在诊疗护理操作过程中应加强手卫生，防治交叉感染，通过多项工作的落实，降低多耐医院感染率。三、2014年医院感染危险因素监测与感染病例统计 项目时间泌尿道插管有创呼吸机无创呼吸机外周静脉导管放、化疗激素、免疫制剂卧床30天以上中心静脉导管留置人数其中感染人数人数其中感染人数人数其中感染人数人数其中感染人数人数其中感染人数人数其中感染人数人数其中感染人数人数其中感染人数1月5221302801540082015509021912月70111826014250880147012019133月52012215

7、014430830106010019824月66722619015690118017209020325月488021290126301190202010019806月7410562110167901050231012027827月725128211017060770146021018228月41413209016700770167024016829月8280241122136507601800100184110月7141233101169207101670200201211月92722818012360650107080187012月合计7247103081798316588096101780

8、01450220917感染率%0.145.523.0600000.77整改措施：2014年侵入性操作多，请各科主任、护士长督促科室医务人员认真执行医院感染管理的各项规章制度，严格遵循无菌操作原则，认真执行手卫生，掌握操作适应症，每日进行评估及时拔管，保证医疗安全。四、2014年医院感染管理目标性监测结果分析及持续改进措施 （一） ICU目标性检测结果统计分析分析： 2014年ICU入住患者总数464人（2013年患者总数471人），总住院日数1911天（2013年总住院日数2066天），医院感染人数25人（2013年医院感染人数35人），感染率为5.39%（2013年感染率为7.43%），患者

9、日感染率为13.08（2013年日感染率为16.94），与2013年相比感染率、日感染率有所下降。 2014年泌尿道插管1762人，使用率98.72%，泌尿道插管相关泌尿道感染1人，感染率为0.56（2013年为0.98），与2013年比较下降。中心静脉插管1325人，使用率69.52%，血管导管相关血流感染5人，感染率为3.77（2013年为2.67），与2013年比较稍有上升。呼吸机使用810人，使用率42.78%，呼吸机相关性肺炎感染16人，感染率为19.75（2013年为33.2）与2013年比较下降。 改进措施：1.督促科室加强对医院感染管理制度的学习与落实，严格执行无菌技术操作规程

10、，加强手卫生，加强呼吸机管路、配件及环境物体表面的消毒工作。2.加强留置尿管病人及中心静脉插管病人的监测，留置尿管病人应常规留取中段尿进行培养，中心静脉插管病人拔管时应送尖端进行常规培养，及时发现感染病例。3.加强医院感染病例的监测，及时上报医院感染病例，有效预防和控制医院感染暴发的发生。五、2014年消毒监测采样汇总分析项 目采样数量合格数合格率（%）消毒物品4848100灭菌物品11310996.46消毒内镜151386.67透析用水201890透析液入口、出口2828100A、B液2020100使用中消毒液313096.77物体表面908291.11各类环境空气215215100卫生手消

11、毒后医务人员手采样12111595.04外科手消毒后医务人员手采样3737100氧气湿化水99100合计74772496.92 六、2014年职业暴露方式和职业暴露暴露源情况2014年全院职业暴露26人次，其中针刺伤16人次、眼结膜暴露5人次、锐器伤5人次。护士职业暴露居多，护士职业暴露多数为针刺伤（拔针后处理针头、留置静脉时、皮试时）；乙肝职业暴露12人次，HIV职业暴露6人次，丙肝、梅毒职业暴露各4人次。希望医护人员操作时严格按照操作规程执行，以减少职业暴露的发生。六、2014年新开展工作（一）2014年8月-11月手术部位感染监测结果反馈月份手术台次类切口类切口类切口感染例数手术部位感染

12、率%手术甲期愈合率%手术台次感染例数感染率%甲级愈合率%手术台次感染例数感染率%甲级愈合率%手术台次感染例数感染率%甲级愈合率%8月10365030097.249030.6196.543511.674.480.77969月67825720.7896.139782.029624520.879.2152.2195.410月67926120.7799.23840097.1434411.879.460.8897.111月71024810.4099.640651.2398.775635.3689.2991.2798.3112月四季度小计合计注：8月手术台次较多原因为妇产科会阴侧切术累计在内（二）2014

13、年8-11月无菌手术切口感染率统计 月份无菌手术例数切口甲级愈合切口乙级愈合切口丙级愈合甲级愈合率%感染例数感染率%八月50348914097.200九月2572478296.1120.78十月2612590299.2320.77十一月2482470199.610.4十二月四季度小计合计 存在问题：2014年8月-11月无菌手术切口感染率分别为0、0.78%、0.77%、0.4%，9月、10月超出控制标准（0.5%），原因分析：与围手术期抗菌药物使用的适应症、临床医务人员对手术部位感染的预防与控制措施落实不到位、患者基本情况等有一定关系。 改进措施： 1.根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则掌握

14、好围手术期患者的适应症、用药时机，合理规范使用抗生素； 2.严格执行无菌技术操作规程，加强医务人员手卫生，规范诊疗行为，有效预防与控制手术部位感染的发生。（三）2014年9-11月目标手术相关医院感染监测汇总分析目标手术名称科室手术总例数手术感染例数感染率%经腹胆囊手术普外一科500肝胆外科14214.29甲状腺手术普外一科1800肝胆外科000合计3725.41项目科室手术类别麻醉方式切口类型备皮方式备皮时间围手术期抗菌药物使用情况急诊择期全麻非全麻清洁清洁-污染污染感染刮毛剪毛清洁皮肤术前即刻术前1天是否普外一科023185185005023023023肝胆外科01495014001401

15、4014311合计037271018190019037037334分析：2014年9月-11月外科手术目标监测例数37例，其中经腹胆囊手术19例，甲状腺手术18例，发生2例感染，为肺部感染1例、表浅手术切口感染1例，感染率为5.41%。37例目标监测手术中急诊0例，择期37例，全麻27例，非全麻10例，清洁切口18例，清洁污染切口19例，术前1天备皮37例，术前即刻备皮0例，备皮方式：刮毛+清洁皮肤19例、清洁皮肤18例，抗菌药物使用3例，均为术后用药（24h）。上述37例目标手术均采用术前1天备皮，为减少手术部位感染，建议所有手术科室如需备皮采用术前即刻。 （四）2014年8月-11月不同感

16、染风险指数手术部位感染发病率（%）手术分级指定风险指数手术部位感染发病人数指定风险指数手术总人数指定风险指数手术部位感染发病率%NNIS-0级1221330.56NNIS-1级162167.41NNIS-2级1442.27NNIS-3级000（五）2014年7月-11月血液透析相关感染监测汇总透析人数内瘘静脉置管累计透析时间（小时）透析相关感染导管相关血流感染其他感染率%44191750271818097620.18分析：2014年7月-11月肾内科血液透析室共进行血液透析4419人次，其中内瘘1750人次，静脉置管2718人次，累计透析时间18097小时，发生导管相关血流感染6例，透析相关感染率为0.18%。改进措施：1.科主任、护士长应加强医院感染管理制度的学习与落实，不断提高医院感染管理制度的执行力；认真组织科室医务人员学习导管相关血流感染预防与控制标准操作规程，严格执行无菌技术操作规程，严格执行手卫生制度，做好导管相关感染的预防控制工作，防止医院感染暴发。2.加强静脉置管病人及家属的健康教育宣教工作，使其配合医务人员做好静脉置管的护理工作。 感染管理科 2014年12月24日