护理质控手册.docx

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护理质控手册

护理质控手册

泗阳县穿城医院

（2015年）

护理质量管理制度

1、有健全的护理质量管理组织体系。

对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改措施和效果评价。

护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：

（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

（3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

（4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。

（5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《江苏省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

（6）、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

（7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

（8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

6、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。

7、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

医院护理质量控制目标

一、护理

基础护理合格率≥95%

危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95%

病人对护理工作和服务态度满意度≥95%

健康教育覆盖率100%

护理文书书写合格率≥95%

一人一针一管执行率100%

医疗器械消毒灭菌合格率100%

每百张床年护理严重差错发生率≤0.5%

年压疮发生率0（难免压疮例外）

新护士上岗岗前培训率100%；在职护士继续教育覆盖率100%

护理技术操作合格率≥95%

护理人员三基考核合格率≥95%

急救物品完好率100%

注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率100%

年护理工作计划达标率≥95%

二、医院感染

医院感染率≤5%

医院感染现患率≤8%

医院感染现患调查实查率≥96%

医院感染漏报率≤10%

医疗器械消毒灭菌合格率100%

治疗性抗菌素使用的标本送检率大于30%

医疗废物处置率100%

医院感染散发病例报告时间≤24h

科室质控人员基本信息及分工

姓名

岗位层级

学历

技术职称

质控分工

备注

2015年护理质控工作计划

【可粘贴】

01月护理质控工作重点及周安排

月工作重点

质控周安排

责任人

完成

基本完成

未完成

第一周

第二周

第三周

第四周

月质控小结

01月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期

01月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期

01月护理质控会议记录

时间：

20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：

内容：

记录人：

（注：

质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）

02月护理质控工作重点及周安排

月工作重点

质控周安排

责任人

完成

基本完成

未完成

第一周

第二周

第三周

第四周

月质控小结

02月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期

02月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期

02月护理质控会议记录

时间：

20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：

内容：

记录人：

（注：

质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）

03月护理质控工作重点及周安排

月工作重点

质控周安排

责任人

完成

基本完成

未完成

第一周

第二周

第三周

第四周

月质控小结

03月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期

03月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期

03月护理质控会议记录

时间：

20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：

内容：

记录人：

（注：

质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）

04月护理质控工作重点及周安排

月工作重点

质控周安排

责任人

完成

基本完成

未完成

第一周

第二周

第三周

第四周

月质控小结

04月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期

04月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期

04月护理质控会议记录

时间：

20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：

内容：

记录人：

（注：

质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）

05月护理质控工作重点及周安排

月工作重点

质控周安排

责任人

完成

基本完成

未完成

第一周

第二周

第三周

第四周

月质控小结

05月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期

05月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期

05月护理质控会议记录

时间：

20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：

内容：

记录人：

（注：

质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）

06月护理质控工作重点及周安排

月工作重点

质控周安排

责任人

完成

基本完成

未完成

第一周

第二周

第三周

第四周

月质控小结

06月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期

06月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期

06月护理质控会议记录

时间：

20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：

内容：

记录人：

（注：

质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。

）

07月护理质控工作重点及周安排

月工作重点

质控周安排

责任人

完成

基本完成

未完成

第一周

第二周

第三周

第四周

月质控小结

07月护理质控检查及质量分析

日期

检查者

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

评价日期