用人单位职业健康监护管理档案样板.docx
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用人单位职业健康监护管理档案样板
附件5 档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目 录
一、职业健康检查机构资质证书
二、职业健康检查结果汇总表（表5-1）
三、上岗前职业健康检查结果一览表（表5-2）
四、在岗期间职业健康检查结果一览表（表5-3）
五、离岗时职业健康检查结果一览表（表5-4）
六、职业健康检查异常结果及处理情况登记表（表5-5）
（附：
职业健康监护结果评价报告）
七、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-6、表5-7）
（附：
职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
八、职业病和疑似职业病人的报告
（注：
在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
九、职业病危害事故报告和处理记录（表5-8）
十、职业健康监护档案汇总表（表5-9）
附：
这个档案是企业汇总信息档案，体检结果出来后按实际填写
表5-1 职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果（人数）
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患
2016年9月1日
**医院
噪声
5
4
4
0
0
0
0
表5-22016年度接触有毒有害作业工人上岗前健康检查结果一览表
姓名
性别
年龄
车间
体检时间
体检结论
处理意见
落实情况
职业健康监护个人档案编号
张**
男
30
电镀
2016年9月1日
未见疑似职业病
负责人（签名）：
日期：
年月日
表5-3 年度接触有毒有害作业工人岗中健康检查结果一览表
体检单位：
姓名
性别
年龄
车间
体检时间
体检结论
处理意见
落实情况
职业健康监护个人档案编号
负责人（签名）：
日期：
年月日
表5-4年度接触有毒有害作业工人离岗时健康检查结果一览表
姓名
性别
年龄
车间
体检时间
体检结论
处理意见
落实情况
职业健康监护个人档案编号
负责人（签名）：
日期：
年月日
表5-5 职业健康检查异常结果及处理情况登记表
车间：
体检类别：
体检日期：
年 月 日- 年 月 日
序号
姓名
性别
年龄
岗位
接触职业病危害因素
可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年 月 日
表5-6 职业病患者一览表
序号
姓名
性
别
出生日期
（年月日）
接害
工龄
车间、岗位
职业病名
诊断机构
诊断日期
（年月日）
处理情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年 月 日
表5-7 疑似职业病患者一览表
姓名
性别
年龄
车间、岗位
接害
工龄
疑似职业病名
体检机构
体检日期
处理情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年 月 日
职业病和疑似职业病人报告
阳江市江城区市场安全监管局：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：
疑似职业病人___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：
1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章：
年 月 日
表5-8 职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
基本情况:
1．发生时间：
年 月 日 时;
2．发生场所（车间名称）：
岗位及工作内容 ;
3．发病情况：
接触人数 发病人数 ;
送医院治疗人数 死亡人数 ;
4．可能产生职业病的有害因素名称：
。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：
事件报告
情况
1．报告时间 年 月 日 时
2．报告单位：
负责人（签名）：
日期：
年 月 日
5-9职业健康监护档案汇总表
部门/
车间
档案编号
姓名
性别
建档时间
人员调离情况
备注
调离时间
是否提供档案复印件
劳动者
签字
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