医院等级评审自查标准药事部分.docx

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医院等级评审自查标准药事部分

XXXX医院

等级评审自查标准-药事部分

（2019年版）

一类指标（否决指标）

编号

评审内容

否决标准

检查方法

检查结果

是否达标

1

依法执业

（6）违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购使用假冒伪劣药品

首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料

（6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识

（6）有□无□

是□否□

二类指标（准入指标）

一、综合管理

（一）规模与资源

编号

评审内容

准入标准

检查方法

检查结果

是否达标

7

卫技人员

配备

二级医院

（1）卫生技术人员：

床位=1:

1以上

（2）在岗护士：

床位0.6:

1以上

（3）卫生技术人员数占全院总人数70%以上。

评审前季度末人事报表

实际开放与核定床位数不一致的，取高位数

是□

否□

11

主要医技科室卫技人员专业技术职务配备

二级甲等

（3）药剂科（1B）

检查结果填写方法：

主任医（护、技）师为A，

副主任医（护、技）师为B，

主治（管）医（护、技）师为C

（1）查人事科档案及资料（包括正式在编、在聘职工和延聘人员。

返聘和外聘人员不计。

民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内）

（2）允许有一项不合格

（3）药剂科（）

是□

否□

（3）能力与效率

编号

评审内容

准入标准

检查方法

检查结果

是否达标

23

辅助用药收入占比

辅助用药收入占比控制在5%以内

（1）查看医院信息系统

（2）辅助用药目录按照国家及

省标准执行

辅助用药收入占比：

%

是□

否□

34

患者满意度

患者满意度主要包括医患关系、信息提供、

服务流程、诊疗环境的方面的社会评价

（1）门诊患者总体满意度≥90%

（2）住院患者总体满意度≥90%

国家卫生健康委员会满意度调查

管理平台实时查看数据

（1）门诊患者总体

满意度%

（2）住院患者总体

满意度%

是□

否□

35

员工满意度

员工满意度主要包括医务人员对工作内容、

薪酬福利、职业发展等方面的评价

员工总体满意度≥80%

国家卫生健康委员会满意度调查

管理平台实时查看数据

员工总体满意度%

是□

否□

二、重点工作

（一）医疗卫生服务“最多跑一次”工作

略

（2）县域医共体建设牵头医院工作

1行政管理

编号

评审内容

准入标准

检查方法

检查结果

是否达标

3

资源共享

（4）实施医共体唯一采购账户，统一用药目录

药品消耗统一采购、配送和支付

查看现场及信息平台等

（4）是□否□

是□

否□

二类指标（评价指标）

一、医院功能与任务

（二）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务

1.2.3按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，优化合理使用基本药物

1.2.3按照

《国家基本药物临床应用指南》

和

《国家基本药物处方集》及

医疗机构药品使用管理有关规定，

优化合理使用基本药物

C

1.2.3.1.C.1

有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优化使用国家基本药物

的相关规定及监督体系

1.2.3.1.C.2

《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”，有相应的

采购、库存量

1.2.3.1.C.3

对享有基本医疗服务的对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省级卫生健康行政部门的规定

B

1.2.3.1.B.1

科室对医师使用国家基本药物情况有自查

1.2.3.1.B.2

主管部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈

A

1.2.3.1.A.1

持续改进有成效，国家基本药物在医院能够优先合理使用

（四）应急管理

1.4.1成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制

1.4.1.1

建立健全医院

应急管理组织和

应急指挥系统，

负责医院应急管理工作

C

1.4.1.1.C.5

相关人员知晓部门、本岗位的履职要求

1.4.4合理进行应急物资和设备的储备

1.4.4.1

制定应急物质和

设备储备计划，

且有严格的管理制度

及审批程序，有适量

应急物资储备，并有

应对应急物资设备

短缺的紧急供应渠道

C

1.4.4.1.C.1

有应急物资和设备的储备计划与紧急供应保障措施

1.4.4.1.C.2

有应急物资和设备的管理制度、审批程序

1.4.4.1.C.3

有必备物资储备目录，并有应急物资和设备的使用登记。

有定期维护，确保有效期，并有自查记录

B

1.4.4.1.B.1

主管部门定期对应急物资和设备储备有检查与监督

A

1.4.4.1.A.1

持续改进有成效，应急物资和设备储备管理能够满足医院应急需求

二、医院服务

（一）门诊服务管理

2.1.3.2根据门诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合

2.1.3.2

有门诊突发事件

处置预案，并有效

实施

C

2.1.3.2.C.1

有门诊突发事件应急处置预案，包括人员职责、处理程序、通信方式、保障措施等

2.1.3.2.C.2

门诊医护人员熟悉相关处理程序，并有演练

2.1.3.2.C.3

抢救设施设备、物（药）品处于备用状态

B

2.1.3.2.B.1

科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查

2.1.3.2.B.2

主管部门对门诊突发事件管理有检查与监督

A

2.1.3.2.A.1

持续改进有成效，门诊突发事件的处置能力不断提高

（五）患者的合法权益

2.5.2应向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置

2.5.2.1

应向患方说明病情、

治疗方案、

特殊治疗及处置，

并获得其同意，说明

的内容应有记录

C

2.5.2.1.C.1

对医务人员有知情同意和告知技能的培训

2.5.2.1.C.2

医务人员能根据医患沟通制度、流程，在使用贵重药品前，用通俗易懂的方式和语言与患方进行沟通，并履行书面同意手续

B

2.5.2.1.B.1

科室有自查，并对存在的问题有改进措施

2.5.2.1.B.2

主管部门对患方知情同意工作的管理情况有检查、分析反馈

A

2.1.3.2.A.1

持续改进有成效，患方知情同意权益得到维护，患方满意度逐渐提高

（六）投诉管理

2.6.1贯彻落实《医疗机构投诉管理办法》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工的投诉，

及时处理并答复投诉人

2.6.1.1

设立或指定专门

部门统一接受、

处理患者和员工的投诉，及时处理并答复投诉人

C

2.6.1.1.C.1

有投诉管理相关制度及明确的处理流程

2.6.1.1.C.2

有专门部门统一接受、处理投诉

2.6.1.1.C.3

有明确的投诉处理时限，并得到严格执行

2.6.1.1.C.4

实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，并有投诉协调处置机制

B

2.6.1.1.B.1

投诉接待室配有录音、录像设施

2.6.1.1.B.2

主管部门对患方知情同意工作的管理情况有检查、分析反馈

A

2.1.3.2.A.1

持续改进有成效，患方知情同意权益得到维护，患方满意度逐渐提高

三、患者安全

（五）加强高警示药物的管理，提高用药安全

3.5.1对高警示药物有严格的储存要求，确保药品发放和使用安全

3.5.1.1

有高警示药品、听似、

看似等易混淆药品

的储存与识别要求

C

3.5.1.1.C.1

对高警示药品有管理规定，并严格执行

3.5.1.1.C.2

全院对听似、看似药品，一品多规格或多剂型药品的存放有统一的警示标识和管理规定

3.5.1.1.C.3

相关员工知晓警示标识含义和管理要求，并能够识别和使用

B

3.5.1.1.B.1

主管部门定期对高警示药品，听似、看似等易混淆药品有检查与监督

A

3.5.1.1.A.1

持续改进有成效，高警示药品及各类易混淆药品的储存管理规范

3.5.2处方或用药医嘱在转抄（录）和执行时有严格的核对程序

3.5.2.1

处方或用药医嘱在转抄（录）和执行时有严格的核对程序，并由转抄（录）和执行者签名确认

C

3.5.2.1.C.1

有用药处方或用药医嘱管理的相关制度，内容涵盖特殊情况下患者自带药品的相关规定，并严格执行

3.5.2.1.C.5

住院患者治疗确需使用自带药品的应符合医院相关规定

B

3.5.2.1.B.1

主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监管

A

3.5.2.1.A.1

持续改进有成效，处方及医嘱执行规范

（九）医院安全（不良）事件管理

3.9.1有主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制度与流程

3.9.1.1

建立健全主动报告

医院安全（不良）事件

的相关制度与工作流程，

并得到落实

C

3.9.1.1.C.1

有医院安全（不良）事件主动报告的激励机制，并实行非惩戒制度

3.9.1.1.C.2

有医院安全（不良）事件报告流程和方法的教育和培训

3.9.1.1.C.3

有便于相关人员报告医院安全（不良）事件的途径

3.9.1.1.C.4

有降低医院安全（不良）事件漏报、缓报的方法、分析和改进措施

B

3.9.1.1.B.1

有部门统一收集、核查医院安全（不良）事件，并向相关机构上报

3.9.1.1.B.2

主管部门有检查、分析、反馈

A

3.9.1.1.A.1

持续改进有成效，建立医院安全（不良）事件直报系统及数据库

3.9.2与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析

3.9.2.1

定期分析医院

安全（不良）事件信息，

利用信息资源改进医院

安全管理

C

3.9.2.1.C.1

定期分析医院安全（不良）事件信息

3.9.2.1.C.2

对重大安全（不良）事件进行根本原因分析

B

3.9.2.1.B.1

利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施

3.9.2.1.B.2

主管部门有检查、分析、反馈

A

3.9.2.1.A.1

持续改进有成效，医院管理体系、运行机制与规章制度不断完善

三、医疗质量、安全管理与持续改进

（一）医疗质量与安全管理组织

4.1.1医院有医疗质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制

4.1.1.1

医院有医疗质量与安全

管理体系，院长是医院

医疗质量与安全管理的

第一责任人

C

4.1.1.1.C.1

（医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会），科室质量与安全管理小组等。

B

4.1.1.1.B.1

各相关管理委员会定期专题研究质量与安全工作，有分析总结和改进措施，并有记录

A

4.1.1.1.A.1

持续改进有成效，医院质量与安全管理委员会能够执行三个层次的管理，职责落实到位

4.1.1.3

科室负责人是科室

医疗质量与安全管理

的第一责任人

C

4.1.1.3.C.1

科室负责人是科室医疗质量与安全管理的第一责任人，负责科室医疗质量与安全管理小组工作

4.1.1.3.C.2

制定科室质量与安全工作计划，召开管理小组会议，研究解决科室存在的医疗质量与安全管理问题，并有记录

B

4.1.1.3.B.1

管理小组定期对科室医疗质量与安全进行检查，能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析，对存在的问题有改进措施，并得到落实

A

4.1.1.3.A.1

持续改进有成效，科室对医院质量与安全工作计划、问题改进落实到位

（二）医疗质量管理与持续改进

4.2.1医院有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施

4.2.1.2

医院有医疗质量关键环节、重点部门管理制度与措施

C

4.2.1.2.C.1

有医疗质量关键环节（药物管理）的管理制度与措施

4.2.1.2.C.3

相关人员知晓本岗位相关质量管理制度及措施，并得到落实

B

4.2.1.2.B.1

科室有自查，对存在的问题有分析和改进措施，并有记录

4.2.1.2.B.2

主管部门定期对各项管理制度与措施的落实情况有检查、分析、反馈

A

4.2.1.2.A.1

持续改进有成效，重点部门、关键环节的医疗质量不断提高

4.2.5定期进行全员医疗质量和安全教育

4.2.5.1

定期进行全员医疗质量

和安全教育，强化医院

质量和安全意识，提高

全员医疗质量管理与改进

的参与能力

C

4.2.5.1.C.1

根据年度医疗质量与安全管理目标，制定教育培训计划

4.2.5.1.C.2

定期开展形式多样的院、科两级医疗质量与安全教育和培训，并有记录

B

4.2.5.1.B.1

主管部门对教育和培训效果有检查与监督

A

4.2.5.1.A.1

持续改进有成效，员工能够主动参与医疗质量与安全管理

（八）急诊管理与持续改进

4.8.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求

4.8.1.3

仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理的基本标准。

急救设备处于应急备用状态，有应急调配机制

C

4.8.1.3.C.1

仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理的基本标准

4.8.1.3.C.2

保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要

4.8.1.3.C.4

急救设备有专人保养维护，急救药品有专人管理，有应急调配制度

B

4.8.1.3.B.2

科室对急救设备、药品配置和维护情况有检查与监督

A

4.8.1.3.A.1

持续改进有成效

（十五）药事和药物使用管理与持续改进

4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织

4.15.1.1

医院设立药事管理与药物

治疗学组织，健全药事管理体系

C

4.15.1.1.C.1

设立药事管理与药物治疗学相关组织、职责明确，有相应的工作制度。

医院负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗委员会（组）副主任委员

4.15.1.1.C.2

药学部门负责药学专业技术服务与药事管理工作

4.15.1.1.C.3

药事管理工作有年度计划和总结

4.15.1.1.C.4

医务部门指定专人负责药物治疗相关的管理工作，医务部门与药学部门有协调机制

B

4.15.1.1.B.1

科室对药事管理工作制度、年度计划有自查，对存在的问题有分析和整改措施，并得到落实

A

4.15.1.1.A.1

持续改进有成效，医院药事管理有数据及结果分析，整改建议得到有效落实

4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织

4.15.1.2

有药事管理工作制度

C

4.15.1.2.C.1

有药事管理工作制度、操作规程，并组织实施

4.15.1.2.C.2

有药品遴选制度和程序，动态管理医院“基本用药供应目录”

4.15.1.2.C.3

开展药事管理法律、法规及相关制度的宣传、教育、培训工作

4.15.1.2.C.4

医务人员熟悉药事管理法律、法规及相关制度

4.15.1.2.C.5

每季度评估用药金额排序前十位的药品，并对变化有分析、评价与说明

B

4.15.1.2.B.1

主管部门对药事管理工作制度的执行情况有检查与监督

A

4.15.1.2.A.1

持续改进有成效，药事管理工作规范，药品使用与医院功能、任务相符合

4.15.1.3

根据医院功能、任务及规模配备药学专业技术人员，岗位职责明确

C

4.15.1.3.C.1

各级药学专业技术人员岗位职责明确

4.15.1.3.C.2

各级药学人员熟悉并履行本岗位职责

4.15.1.3.C.3

有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定，并有效执行

4.15.1.3.C.4

药学部门负责人应具有药学专业本科及以上学历、药学专业高级技术职务任职资格

B

4.15.1.3.B.1

药学专业技术人员人数不少于医院卫生专业技术人员人数的8%。

药学部门副高及以上药学专业技术职务任职资格人员人数应当不低于药学专业技术人员人数的13%

4.15.1.3.B.2

主管部门对药学专业技术人员配备和任职情况有检查与监督

A

4.15.1.3.A.1

持续改进有成效，药学人员配备、培养、考核和管理符合规范

4.15.2加强药品管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应

4.15.2.1

有药品采购供应

管理制度与流程，

有适宜的药品储备

C

4.15.2.1.C.1

有药品采购供应管理制度与流程，供应渠道合法；医院药品采购部门统一负责药品采购供应，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品；药品采购规范，储备量与医院功能、任务和服务量相适应

4.15.2.1.C.2

抗菌药物采购目录向卫生健康行政部门备案，有临床采购《基本用药供应目录》外药物的制度和程序，并落实到位

4.15.2.1.C.3

根据药品用量金额评估药品储备情况，库存药品金额月周转1次以上

B

4.15.2.1.B.1

主管部门对药品采购供应及药品储备有检查与监督

A

4.15.2.1.A.1

持持续改进有成效，药品采购供应及药品储备管理规范。

4.15.2.2

有药品储存制度，

储存药品场所、设施与

设备符合有关规定

C

4.15.2.2.C.1

有药品储存管理制度，定期对库存药品进行盘点、养护和质量检查，做到账物相符

4.15.2.2.C.2

药品储存设施与设备满足药品质量要求

4.15.2.2.C.3

设置冷藏库、阴凉库、常温库，化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分类定位存放；按规定设置验收、退药、发药等功能区域

4.15.2.2.C.4

药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品指定专人管理；执行药品有效期管理相关制度与处理流程，并有控制措施和记录

B

4.15.2.2.B.1

主管部门对药品储存管理有检查与监管

A

4.15.2.2.A.1

持续改进有成效，药品供应、药品质量和数量管理制度落实到位

4.15.2加强药品管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应

4.15.2.3

依据法律、法规，

建立和完善麻醉药品、

精神药品、放射性药品、

医疗用毒性药品等特殊

管理药品及药品类易制毒

化学品的使用与管理规章制度

C

4.15.2.3.C.1

依法建立麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品类易制毒化学品的使用管理制度

4.15.2.3.C.2

执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品及药品类易制毒化学品的存放区域、标识合存储方法的相关规定

4.15.2.3.C.3

对相关人员进行规范培训，并遵循管理要求

B

4.15.2.3.B.1

主管部门定期对特殊管理药品的使用与管理有检查与监督

A

4.15.2.3.A.1

持续改进有成效，特殊管理药品的管理与使用规范

4.15.2.4

对麻醉药品、第一类精神

药品等特殊管理药品实施

全程管理

C

4.15.2.4.C.1

药库设置麻醉药品、第一类精神药品专用库（柜），并配有安全监控及自动报警设施；放射性药品按有关规定执行

4.15.2.4.C.2

在门诊、急诊、住院等药房设备麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定数量，周转库（柜）应当每天结算

4.15.2.4.C.3

对麻醉药品、第一类精神药品实行批号管理；开具的药品可溯源到患者

4.15.2.4.C.4

有特殊管理药品的应急预案

B

4.15.2.4.B.1

药学部门定期对特殊管理药品进行检查，至少每月一次

4.15.2.4.B.2

主管部门对各相关科室特殊管理药品的制度执行情况有检查与监督

A

4.15.2.4.A.1

持续改进有成效，特殊管理药品的管理规范、措施落实到位，原始记录完整

4.15.2加强药品管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应

4.15.2.5

对全院的急救等备用药品

进行有效管理，确保质量与安全

C

4.15.2.5.C.1

存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品有管理和使用制度

4.15.2.5.C.2

各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，实行基数管理，专人负责。

备用药品使用后应及时补充，发现近效期药品应及时更换

4.15.2.5.C.3

各科室急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理，统一清单格式，保障抢救时能及时获取

4.15.2.5.C.4

药学部门每月对科室急救等备用药品的管理与使用情况进行检查

B

4.15.2.5.B.1

主管部门对急救等备用药品管理情况有检查与监督

A

4.15.2.5.A.1

持续改进有成效，医院急救等备用药品管理规范

4.15.2.6

落实药品调剂制度，

遵守药品调剂操作规范，

保障药品调剂的准确性

C

4.15.2.6.C.1

制定药品调剂制度和操作规范，药品调剂必须设置处方、医嘱审核环节，有发药差错报告制度和差错分析登记

4.15.2.6.C.2

发出的药品标示有用法、用量和特殊注意事项；发药时对患者进行用药交代和用药指导，必要时为患者提供书面用药指导资料。

人工调剂过程有第二人核对，使用智能化全自动设备发药应有一人核对。

独立值班时双签字核对

4.15.2.6.C.3

对因病情变化、医嘱调整而产生的病房（区）退药进行有效管理

4.15.2.6.C.4

药品如需分装调剂，应有操作规程和记录。

分包装上有药品名称、规格、剂量、批号、有效期、分装日期等信息。

对病房（区）口服药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药

B

4.15.2.6.B.1

主管部门对药品调剂质量管理有检查与监督

A

4.15.2.6.A.1

持续改进有成效，药品调剂管理规范，制度得到落实，药品调剂质量得到保障

4.15.2加强药品管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应

4.15.2.7

制剂的配制已使用

符合有关规定

C

4.15.2.7.C.1

医院配制制剂应持有医院制剂许可证，并取得制剂批准